器质性疾病与抑郁课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/27,#,2024/11/20 周三,1,躯体疾病与抑郁,开封市第五人民医院,张凤华,2024/11/20 周三,2,一、器质性精神障碍内容,具有明确的生物学因素发病与某种生物学因素有关的精神异常,第一类：,脑变性病、炎症、肿瘤、血管病、脑外伤精神障碍,一般有脑部肯定的病理变化与精神障碍因果关系比较明确；,2024/11/20 周三,3,一、器质性精神障碍内容,第二类：,心、肝、肺、肾、内分泌、代谢疾病、颅外感染性疾病过程中伴发的精神障碍，脑部只有较轻的变化；,第三类：,外源性物质过量中毒、精神活性物质所致精神障碍。,2024/11/20 周三,4,二、抑郁症的脑神经解剖基础（,1,）,额叶：,结构改变，老年抑郁额叶体积减少，额叶代谢梯度改变；左额叶的血流量不足，右侧额叶下方血流量较高；额叶背外侧和背内侧血流量及代谢较低。,2024/11/20 周三,5,二、抑郁症的脑神经解剖基础（,1,）,颞叶：,老年抑郁左侧大脑外侧裂显著扩大（达,125%,），右侧轻微扩大；颞叶皮质脑代谢降低。,2024/11/20 周三,6,二、抑郁症的脑神经解剖基础（,2,）,杏仁核：,左侧杏仁核代谢活动增加与抑郁程度有关，杏仁核代谢高者易于复发。,扣带回：抑郁病人两侧扣带回前部代谢率减低，但也有相反的结果，可能抑郁的悲痛期代谢率增加，抑郁期减低。,海马：,此区在抑郁的悲痛期血流灌流量增加。,2024/11/20 周三,7,二、抑郁症的脑神经解剖基础（,2,）,基底节：体积上看，尾状核、壳核比对照组小，代谢上看，尾状核代谢率比正常低。,脑干：,脑干萎缩，背部缝际核群受损。,下丘脑、中间丘脑,脑血流及代谢异常增多，小脑蚓部萎缩率较高。,2024/11/20 周三,8,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢降低（图像,1,）,-,额上回,2024/11/20 周三,9,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢降低（图像,2,）,-,脑岛,2024/11/20 周三,10,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像,3,）,-,扣带回,2024/11/20 周三,11,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像,4,）,-,丘脑,2024/11/20 周三,12,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像,5,）,-,小脑,2024/11/20 周三,13,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像,6,）,-,颞叶,2024/11/20 周三,14,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像,7,）,-,枕叶,2024/11/20 周三,15,首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢变化（立体图像）,葡萄糖代谢降低,葡萄糖代谢增加,2024/11/20 周三,16,讨论（,5,）：首发抑郁症,PET,的特点（,SPM),双侧额上回、右侧额中回、右侧额叶内侧，右侧脑岛葡萄糖代谢显著低于对照组,左侧丘脑、左侧前扣带回、双侧小脑前叶山顶、右侧小脑后叶山坡、左侧枕中回、左侧颞中及下回葡萄糖代谢显著高于对照组,提示首发抑郁症患者存在皮质,-,丘脑,-,边缘回路代谢异常，从神经影像学角度为抑郁症早期诊断提供依据,前额叶皮质功能与抽象概念转移、方案制定、计划调节、言语及行为控制有关；此部位代谢降低反映了抑郁症患者情绪低落、思维阻滞、注意力不集中等临床病理现象,小脑代谢异常是值得关注的,2024/11/20 周三,17,讨论（,6,）：首发抑郁症,PET,的特点（,ROI,）,右侧额上回、右侧扣带回葡萄糖代谢显著低于对照组,额上回、岛叶、壳核、丘脑葡萄糖代谢左右不对称,双侧颞叶葡萄糖代谢率与,MADS,评分呈负相关,双侧额上回、双侧额中回、双侧颞叶、双侧枕叶葡萄糖代谢率与,SI,（,CGI,）呈负相关,左侧额下回葡萄糖代谢率与,WMS,呈正相关,右侧额中回葡萄糖代谢率与,WMS,中的图片回忆呈负相关；右侧岛叶与再认呈正相关；左侧枕、颞叶与理解记忆呈正相关；左侧颞叶、右侧枕叶与背书呈正相关,2024/11/20 周三,18,小结,：,首发抑郁症存在皮质,-,丘脑,-,边缘回路代谢异常，从神经影像学角度为抑郁症的早期诊断提供依据,首发抑郁症的双侧额叶、颞叶、枕叶葡萄糖代谢率与抑郁的严重程度呈正相关，局部脑葡萄糖代谢率与神经心理有相关性,首发抑郁症患者经盐酸氟西汀治疗后额叶及扣带回葡萄糖代谢可改变,SPM,比,ROI,更客观,2024/11/20 周三,19,三、抑郁症神经病理基础的复杂性,抑郁症脑区病理改变有的可逆，有的不可逆。抑郁涉及的区域包括两个通路：边缘,丘脑,皮质结构，边缘,纹状体,皮层,丘脑结构，显示解部病理基础的复杂性。,2024/11/20 周三,20,三、抑郁症神经病理基础的复杂性,每个通路在不同抑郁亚型中被累及的递质传递过程可能不同。如前额叶损伤和基底节受损都可引起抑郁，但两者部位不同受损，影响递质传递方式不同。原发与继发抑郁可能累及同样的结构，但有报告这些结构功能异常方向相反。,2024/11/20 周三,21,四、内科疾病与抑郁的关系,躯体疾病掩盖了抑郁症状；,抑郁症状是躯体疾病的反应；,抑郁对躯体疾病的影响；,抑郁在内科中常被疏忽。,2024/11/20 周三,22,五、与抑郁有关的内科疾病（,1,）,心血管,充血性心力衰竭,心肌梗死,心律失常,高脂血症,中枢神经系统,颞叶动脉炎,大脑缺氧,脑血管意外,脑,(,脊,),膜瘤,多发性硬化,亨延顿氏病,帕金森氏病,阿尔采木病,(AD),癫痫,颈动脉狭窄,脑外伤,2024/11/20 周三,23,五、与抑郁有关的内科疾病（,2,）,自动免疫,风湿性关节炎,多关节结节病,抗心肌磷脂抗体病,系统性红斑狼疮,内分泌疾病,淡漠型甲亢,/,甲低,甲旁亢,甲状旁腺功能低下,糖尿病,柯兴氏病,阿狄森氏病,高催乳素综合征,感染性疾病,HIV/AIDS,肝炎,单核细胞增多症,2024/11/20 周三,24,五、与抑郁有关的内科疾病（,3,）,肿瘤,胰腺癌,口咽癌,乳癌,其它,营养不良,代谢异常,Vit B12,缺乏,尿毒症,馈乏状态,贫血,恶病质,肺栓塞,肺功能不全,胰腺疾病,慢性疼痛综合征,2024/11/20 周三,25,某些躯体疾病的抑郁发生率,物质滥用,25%,功能衰竭,5%-22%,帕金森氏病,33%,阿尔采木氏病,30%-35%,脑中风,20%-50%,类风湿关节炎,12%-30%,甲状腺功能减退,12%-45%,库欣氏综合征,19%-36%,慢性躯体疾病,15%,糖尿病,20%,心肌梗塞,20%,冠心病,20%060%,肺气肿,20%-40%,肠易激综合症,12%-33%,癌症,5%-50%,爱滋病,20%-35%,2024/11/20 周三,26,六、,能引起抑郁的药物,（,1,）,心血管药物和抗高血压药,阿托品,洋地黄,普鲁卡因胺,奎纳定,利血平,-,甲基多巴,胍乙啶,可宁定,心得安,吲达帕胺（利尿剂）,哌唑嗪,普伐他汀,斯伐他汀,止痛剂,可待因,消炎痛,氧可酮,非那西汀,2024/11/20 周三,27,六、,能引起抑郁的药物,（,2,）,保泰松,鸦片剂,中枢神经系统,左旋多巴,卡比多巴,金刚烷胺,安定,(,和其它苯二氮卓类药物,),巴比妥盐,水合氯醛,酒精,吩噻嗪,氟哌啶醇,卡马西平,丙戌酸,苯妥英,磺胺类药物,可卡因,安非它敏,碳酸锂,2024/11/20 周三,28,六、,能引起抑郁的药物,（,3,）,抗菌素,磺胺类药物,乙胺丁醇,氨基糖甙,喹诺酮,环丙沙星,亚胺培南,-,西司他丁,两性霉素,B,激素,皮质类固醇,雌激素,孕酮,抗肿瘤药物,环丝氨酸,糖皮质激素,干扰素,左旋天门冬氨酸,亮丙瑞林,丙卡巴肼,2024/11/20 周三,29,六、,能引起抑郁的药物,（,4,）,三苯氧胺,长春碱,长春新碱,胃肠药物,西米替丁,其它,戒酒硫,毒扁豆碱,环孢霉素,（硝基）咪唑硫嘌呤,重金属,一氧化碳,甲氰咪胍,溴化物,2024/11/20 周三,30,常见疾病伴发抑郁障碍,巴金森氏病伴发抑郁,脑卒中后抑郁,糖尿病与抑郁,心血管疾病与抑郁,癌症与抑郁,2024/11/20 周三,31,1,、巴金森氏病伴发抑郁（,1,）,发生率：,26,个研究报告平均发生率,40%,（,4%-70%,），,9,项研究发病率,25%-70%,。,年龄：平均,55,岁；,性别：女性多于男性。,抑郁病史与家族史为一个危险因素。,2024/11/20 周三,32,1,、巴金森氏病伴发抑郁（,2,）,临床特征：苦闷、对前途悲观、易激惹、悲伤及自杀意念评分较高（,BDI,），很少内疚、自责、失败感；,54%,符合重性抑郁标准，,45%,有心境恶劣和轻度抑郁。,30%,伴有严重智能损害；有明显的运动迟缓和较重的肌强直；伴有较多的内科疾患。,2024/11/20 周三,33,1,、巴金森氏病伴发抑郁（,3,）,生物学特征：,DST,抑制试验常为异常；,TRH,抑制试验、,L-,多巴兴奋试验无异常；,CSF,中,5-HIAA,降低；尾状核及额叶眶面皮质的代谢较低；,REM,平均潜伏期较短；蓝斑的顶端和尾端有广泛的细胞脱失。,2024/11/20 周三,34,1,、巴金森氏病伴发抑郁（,4,）,机理：,神经病理学的改变，累及许多皮质下核；,神经递质的改变：,DA,、,NE,、,5-HT,不同程度的耗竭；,受累部位不同,耗竭的递质不同组合,递质耗竭程度不同,2024/11/20 周三,35,2,、脑卒中后抑郁（,1,）,发生率：,Robinson,等,30%,门诊患者有抑郁症状；,Eastwood,等,14%,重度抑郁，,40%,为轻抑郁；,Monica,随访,3,月、,1,年、,2,年、,3,年发生抑郁分别为,31%,、,16%,、,19%,、,29%,；,徐华民调查：,30%,住院患者发生抑郁,60%,，门诊,30%,2024/11/20 周三,36,2,、脑卒中后抑郁（,2,）,临床特征：,轻度抑郁：悲伤、乏力、睡眠障碍、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、易激惹等；,重度抑郁与内源性抑郁相似；,需鉴别者：失语、假性痴呆,2024/11/20 周三,37,2,、脑卒中后抑郁（,3,）,抑郁的发生与病变关系,左侧病变发生率高；,左半球前部发生率更高；,左侧基底节，主要是尾状核头部损害发生率高；,左额叶皮质背面和右基底节损害,重度抑郁；,原皮质下萎缩者损害左额叶皮质,焦虑性抑郁；,左基底节损害,迟钝性抑郁。,2024/11/20 周三,38,2,、脑卒中后抑郁（,4,）,机理：,解释尚未一致；,心理社会因素；,生物学因素，影响损害区域的,NE,和,5-HT,通路，脑卒中有,5-HT,受体不能上调。,2024/11/20 周三,39,3,糖尿病与抑郁（,1,）,发生率：时点患病率,8.5%-27.5%,（平均,14.0%,）,15%-20%,的糖尿病患者有重度抑郁。,发生的危险因素,性别：女性时点患病率高于男性；,肥胖,并发症,吸烟,血糖控制不良、并发大小血管病变,心理社会支持、经济状况差,2024/11/20 周三,40,3,糖尿病与抑郁（,2,）,机理,两者影响相同脑区,电生理，两者,P300,潜伏期延长,内分泌：皮质醇及,HPA,轴,皮质醇浓度升高,下丘脑,垂体,肾上腺轴活性调节障碍,甲状腺及,HPI,轴,两者均可有甲状腺功能低下,2024/11/20 周三,41,3,糖尿病与抑郁（,3,）,机理,生长素（,GH,）,两者均有过度分泌现象；,雌激素,绝经期后女性雌激素减低是糖尿病的危险因素；停经后抑郁症妇女孕中和血浆中雌激素水平下降；,2024/11/20 周三,42,3,糖尿病与抑郁（,4,）,机理,神经生化,5-HT,：抑郁症者低下；糖尿病者,5-HT,亦出现异常改变,NE,：抑郁症中枢,NE,下降，外周,NE,脱抑制性增加，,I,型糖尿病患者血浆,NE,浓度升高。,2024/11/20 周三,43,4,心血管疾病与抑郁（,1,）,发生率：,65.88,的心肌缺血和心肌梗死住院病人有焦虑和抑郁，这种抑郁一般还不到综合征水平。,心肌梗死后,15-19%,患抑郁症，,18-27,患心境恶劣。,2024/11/20 周三,44,4,心血管疾病与抑郁（,2,）,发生率：,一项研究发现，,100,例男性心肌梗死病人中有近,1,3,在发病后产生短暂的抑郁反应。,1,年后随访，定式精神检查发现这,100,人中有,19,名患重症抑郁。,2024/11/20 周三,45,4,心血管疾病与抑郁（,3,）,发生率：,Schleifer,等报道,283,例心肌梗死病人有,45,符合轻度或重症抑郁的标准，,18,可确诊为重症抑郁性障碍。,3,4,月后，仍有,33,的病人符合轻度或重症抑郁的标准，,15,可确诊为重症抑郁。,多数首诊为重症抑郁的病人,3,月时仍处于抑郁状态。,2024/11/20 周三,46,4,心血管疾病与抑郁（,4,）,抑郁症对心脏病预后的影响,使心肌梗塞恢复困难或延迟；,心脏手术前抑郁，则增加术中术后死亡率，再入院者增加；,心律失常者，抑郁与死亡率明显相关；,室颤：抑郁造成室颤的基础,2024/11/20 周三,47,4,心血管疾病与抑郁（,5,）,预期后不良的因素：,对治疗依从性差；,交感神经能力增加；,副交感神经能力降低。,2024/11/20 周三,48,5,癌症与抑郁,发生率：差异较大，多数认为,70%-86%,，自杀率高。,癌与抑郁相互影响,长期抑郁是致癌的主要因素；,抑郁情绪增加癌症的发展速度；,心理、躯体因素影响癌性抑郁的发生。,2024/11/20 周三,49,治疗,积极治疗基础疾病,重视抗抑郁药、抗焦虑药的应用，以抗抑郁药为主，同时应用抗焦虑药,新型抗抑郁药：,-,抗抑郁剂的起效更迅速,-,药物相互作用少,-,对迟滞性抑郁有益,-,对难治性抑郁有益,-,对住院抑郁患者有益,