1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章消化系统疾病病人的护理,1,第九节肝性脑病病人的护理,概念:,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,2,目的要求,掌握肝性脑病的概念;,了解肝性脑病的病因与发病机制;,熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点;,学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关护理措施和健康指导。,3,(一)病因及诱因:,1.,各型肝硬化,尤其是肝炎后肝硬化最常见。,2.,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。,诱因:,上消化道出血、高
2、蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,病因及发病机制,4,(二)发病机制:,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门,-,腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑屏障,引起脑功能紊乱。,病因及发病机制,5,1.,氨中毒学说:,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。,2.,假神经递质,3.-,氨基丁酸苯二氮卓复合体学说,4.,色氨酸,5.,锰的毒性,病因及发病机制,6,氨中毒学说主要论点:,血氨,进入脑组织,引起脑的代谢和功能
3、障碍,氨对脑的毒性作用,(1),干扰脑细胞能量代谢,(2),使脑内神经递质发生改变,(3),抑制神经细胞膜,肝病时血氨升高的原因:,氨的生成过多,和,代谢清除减少,。,病因及发病机制,7,正常血氨的来源和清除,鸟氨酸,循环,尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,来源:,(,1,)肠道产,NH3,(,2,)肾脏产,NH3,(,3,)肌肉产,NH3,血,NH,3,腺苷酸,25%,肾小管,上皮细胞,75%,尿素,8,1.,血氨增高的原因:,NH,3,的产生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,(,1,)鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,肝功能,肝内底物不足,A
4、TP,鸟氨酸循环,9,1.,血氨增高的原因:,NH,3,的清除,(,2,)门体侧支循环形成,(,1,)鸟氨酸循环障碍,蛋白质,NH,3,NH,3,尿素,脑,正常人,氨的清除,门,-,体分流,蛋白质,NH,3,脑,NH,3,尿素,血氨,NH,3,10,1.,血氨增高的原因:,NH,3,的产生,(,1,)肠道产,NH,3,肝硬化,门静脉回流受阻,肠粘膜淤血、水肿,蛋白质潴留,肠道细菌繁殖,产,NH,3,血液蛋白被肠道细菌分解,肝硬化晚期,合并肾功能障碍,氮质血症,尿素弥散入肠腔,上消化道出血,11,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,肾小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,质子
5、泵,NH,4,+,CA,远端小管上皮细胞,NH,3,NH,3,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因:,(,2,)肾脏产,NH,3,(,1,)肠道产,NH,3,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排,K,+,类利尿剂,NH,3,12,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因:,(,1,)肠道产,NH,3,(,3,)肌肉产,NH,3,(,2,)肾脏产,NH,3,肌肉震颤、抽搐,腺苷酸分解,产,NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,(,4,)肠道,pH,的影响,(易吸收),(不吸收),13,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,肾,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸
6、循环,14,继发性的脑水肿。,病 理,15,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,分四期:,一期(前驱期):,轻度性格改变和行为异常,应答尚准确,但吐词不清楚且较缓慢。可有,扑翼样震颤,脑电图多数正常,。历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。,临床表现,16,二期(昏迷前期):,以,意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现,。病人有明显神经系统阳性体征,如腱反射亢进、肌张力增高等。此期,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常,。病人可出现不随意运动及运动失调。,临床表现,17,三期(昏睡期):,以,昏睡,和,精神错乱,为主,病人大部分时间呈昏睡状态,可以唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和
7、幻觉。各种神经体征持续或加重。,扑翼样震颤仍可引出,脑电图有异常波形,。,临床表现,18,临床表现,四期(昏迷期):神志完全丧失,不能唤醒,。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进,,扑翼样震颤无法引出,;深昏迷时,各种腱反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。,脑电图明显异常,。,19,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟,能感到病人抖动,20,1.,血氨:慢性多有血氨增高;急性肝衰竭多正常。,2.,脑电图检查,3.,心
8、理智能测验:用于诊断轻微肝性脑病。,辅助检查,21,(一)消除病因,避免诱发和加重肝性脑病。,(二)减少肠内毒物的生成和吸收:,1.,饮食:减少或暂时停止蛋白质饮食。,2.,灌肠或导泻:清除肠内积食、,积血或其他含氮物。,3.,抑制肠道细菌生长:口服,新霉素或甲硝唑。,处理要点,禁用肥皂水,灌肠,22,(三)促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱:,1.,降氨药物,2.,纠正氨基酸代谢紊乱药物,3.GABA,BZ,复合体拮抗药,4.,减少门体分流,5.,人工肝,处理要点,23,(四)对症治疗:,1.,纠正水、电解质和酸碱失衡:入液总量不超过,2500ml,d,为宜,肝硬化腹水以尿量加,10
9、00ml,为标准控制入液量。,2.,保护脑细胞功能:可用冰帽降低颅内温度。,3.,保持呼吸道通畅:深昏迷者,应做气管切开排痰给氧。,4.,防治脑水肿:静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,处理要点,24,常见护理诊断及医护合作性问题,25,常见护理诊断及医护合作性问题,感知改变,与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,照顾者角色困难,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,缺乏预防肝性脑病的有关知识,知识缺乏,营养失调:低于机体需要量,与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关,26,护 理 措 施,27,护理措施,(一)一般护理:,1.,减少饮食中蛋白质的供给
10、量,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入,待病人神志清醒后,逐步增加蛋白质饮食,每天,20g,,然后每,3,5,天增加,10g,,逐渐增加至每天,40,60g,,以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,,主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注,25%,葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素,多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,28,护理措施,2.,加强临床护理,提供情感支持:,绝对卧床休息,专人护理,训练,病人的定向力,利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激;,对烦躁病人要加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤;,安慰病人,尊
11、重病人的人格,切忌嘲笑病人的异常行为。,29,护理措施,(二)病情观察:,肝性脑病的早期征象;,观察病人思维及认知的改变;,生命体征及瞳孔变化;,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖;,原发肝病的症状、体征。,30,护理措施,(三)去除和避免诱发因素:,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等;,避免快速利尿和大量放腹水,及时处理严重的呕吐和腹泻;,防治感染;,防止大量输液;,保持大便通畅,防止便秘,可采用,灌肠、导泻,减少毒物的吸收;,积极预防和控制上消化道出血;,禁食或限食者,避免发生低血糖。,禁用碱性溶液灌肠,31,护理措施,(四)昏迷病人的护理:,病人取仰卧位,头偏向一侧;,保持呼吸道通畅,
12、保证氧气的供给;,做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部;,保持床单位干燥、平整,定时协助病人翻身,按摩受压部位,防止褥疮;,留置导尿管;,给病人做肢体的被动运动,防止血栓和肌肉萎缩。,32,护理措施,(五)用药护理:,L-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸:,检查肾功能,静脉注射时控制速度。,谷氨酸钾或谷氨酸钠:,血,pH,值偏高者不宜使用。,应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,精氨酸:,不宜和碱性药物配伍;静脉输液速度不宜过快。,33,护理措施,新霉素:,长期服用可出现听力或肾功能损害。,乳果糖:,服用时从小剂量开始,保持每日排便,2,3,次,粪便,pH,值,5,6,为宜。,葡萄糖:,警惕低
13、钾血症、心力衰竭和脑水肿。,34,护理措施,(六)心理护理:,家庭成员负担重;,照顾角色紧张;,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难;,与照顾者共同制定照顾计划;,对清醒的病人提供情感支持。,35,护理措施,(七)健康指导:,1.,疾病预防知识的指导:介绍疾病有关知识,避免肝性脑病的诱发因素。,2.,用药指导:指导病人按医嘱服药,了解药物的主要副作用,定期随访。,3.,家庭指导:教会家属识别肝性脑病的先兆症状,及早发现,及时治疗;家属要给予病人精神支撑和生活照顾;协助病人提高自我保健,帮助病人树立战胜疾病的信心。,36,课堂小结,1.,肝性脑病,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神
14、经系统功能失调的综合征。,2.,其主要临床表现是,意识障碍、行为失常和昏迷。,3.,肝硬化,是引起肝性脑病最常见的病因,特别是各型肝炎后肝硬化。,4.,肝性脑病常见诱因:,上消化道出血、高蛋白饮食,、,大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、,便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,5.,氨代谢紊乱引起,氨中毒,是肝性脑病的重要发病机制;,37,课堂小结,6.,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,分四期:,期(前驱期),轻度性格改变和行为异常;,期(昏迷前期),意识错乱、睡眠障碍、行为异常;,期(昏睡期),昏睡和精神错乱;,(昏迷期),神志完全丧失,不能唤醒。,7.,护理的重点是去除和避免诱发因素。,38,谢谢!,再见!,39,