实验六职业病危害事故案例分析-华北煤炭医学院.docx

华北煤炭医学院
教 案

教学部门
：
预防医学系
教研室
：
劳动卫生与环境卫生学
任课教师姓名
：
范雪云 姚三巧
沈福海 金玉兰 刘和亮
任课教师职称
：
讲师
课程名称
：
职业卫生与职业医学实验
授课时间
：
2007-2008学年第一学期

授课章节
实验六 职业病危害事故案例分析
授课对象
预防本科
授课时数
4学时
授课时间
第五学年上学期
授课地点
预防系4层实验室
教学
目的
与
要求
1 了解尿中δ-ALA测定的临床意义。
2 掌握乙酸乙酯萃取----对二甲氨基苯甲醛比色法测定δ-ALA的原理和方法。
教学
重点
与
难点
1铅中毒后，尿中δ-ALA升高的机制。
2酚红人工色列替代ALA纯品色列。
3注意该方法的线性范围和检出下限。
教学
方法
1结合实物讲解重点、难点。
2 采用提问、启发互动式教学。
教具
1黑板板书。
2主要参考书、实物。
教学
内容
与
时间
分配
1实验目的 2 min
2临床意义 5 min
3实验原理 5 min
4实验步骤 15 min
5注意事项 5 min
6 学生实验 128 min
思考题或作业
实验报告
教学
参考
资料
1中华职业医学 何凤生主编 人民卫生出版社 1999年8月
2现代劳动卫生学 王移兰主编 人民卫生出版社 1999年8月
3中华劳动卫生与职业病杂志
4职业卫生与职业病杂志
5中国职业医学杂志
6中华预防医学杂志
Key words
δ-ALA, urine, lead, phenol red, spectrometer
实验六 职业病危害事故案例分析
——某鞋业有限公司正己烷中毒事故

一、企业职业卫生基本情况
某公司位于我国南方某市XX镇的工业区，成立于1992年11月20日，为独资经营企业，主要生产运动鞋、雪鞋、鞋底、皮鞋、凉鞋、便鞋。全厂占地面积4.5万平方米，厂房建筑面积4万平方米。原有车间3个，1998年扩建车间2个(裁断2车间和针车2车间)，现有生产车间5个，员工2107人，其中男工282人，女工1825人，生产工人约占全部员工的90%,该厂创建以来生产基本正常，年产各类鞋400～500万双。
生产流程为:备料+裁断+针车+成型+包装。主要生产原料有:皮革、塑料、橡胶、油墨、粘合剂(生胶、PU胶、药水胶、氯丁胶、白乳胶)、鞋材处理剂(TPR处理剂、橡胶处理剂、EVA处理剂、PU与PVC处理剂、照射处理剂)、硬化剂、甲苯、去渍油、快干水等。每年使用粘合剂约10000公斤。所使用的粘合剂、硬化剂、去渍油、快干水等均未标明主要有毒物质成份。该企业所在地的省职业卫生检测中心于2002年7月1日对该厂使用最多的AD103生胶和AD82胶水采样检测显示，其挥发气体中主要含有甲苯、丁酮、甲基戊烷、正基环戊烷、甲基已烷、甲基丁烷、正戊烷、二甲基丁烷、二甲基戊烷、二氯甲烷、甲基丙烯酸甲酯。生产工人接触的职业病危害因素还有高温、噪声等。
该公司建厂时没有执行建设项目"三同时"的规定，有毒有害车间与其他作业点没分开，车间内通风设备安装不合理，影响排毒效果。接触噪声的工人配备有耳塞。接触有机溶剂的工人配有裹有活性炭的薄棉纱口罩和涂胶棉纱手套。
该厂没有设立医务室，没有建立职业卫生管理制度和工人健康档案，没有对接触职业病危害的作业工人进行职业卫生知识培训，没有进行工人的进厂前、离岗时和每年定期的职业性健康体检。所在地的市级卫生防疫站对该厂车间空气中苯、甲苯、三氯乙烯和正己烷的检测结果显示:2000年6个采样点中有2个采样点的甲苯不符合国家卫生标准；2001年6个采样点全部符合国家卫生标准，但针车2车间泡绵(刷胶)组未设置检测点。
二、职业病危害事故过程及处理
据公司负责人介绍，自投产以来，每年新招和离厂的工人均有1200多人，离厂工人中有一部分是因病辞工，疾病多为“中暑”、“感冒”、“关节炎”、“风湿病”等。本次调查发现的3名可疑正己烷中毒者，在当地医院均被诊断为“风湿病”。
2002年5月10日，该厂针车2车间泡绵 (刷胶)组刷胶女工王XX的丈夫致信该厂负人，称其妻2002年1月进厂工作，接触毒物。从2002年1月开始，自觉手指麻木，双腿乏力，怀疑中毒，要求公司赔偿医疗、生活费2万元。公司安排时间让王XX自行前往当地医院就诊，被诊断为“风湿病”。公司认为 “风湿病”与职业无关，故拒绝了王XX的要求。2002年6月13日，王XX的丈夫向省妇联致信求助，省妇联即向省职业病防治院作通报。
2002年6月26日，市卫生监督所接到省职业病防治院关于该事件的通报后，对该厂进职业卫生监督检查。根据该厂有毒作业的职业病防护措施及个人职业卫生防护设施不足的违规行为，向该厂发出责令改正通知书，令该厂必须设置有效的职业病防护设施，确保其处于正状态，并为劳动者提供个人防护用品。
2002年6月27日，省卫生监督所派员随省卫生厅、省妇联、省劳动厅、省总工会和省职业病防治院，会同市卫生监督所，在镇人民政府、镇医院等的陪同下，对该公司进行职业病危害情况调查。
调查发现，王XX所在的工作车间职业病危害隐患严重。该车间面积约50平方米，高5米。大量使用胶粘剂，胶粘剂容器敞开，车间通风排毒设备安装不合理。在该车间工作的8名工人中，有6名不戴口罩和手套。其他车间使用胶粘剂的工人也缺乏足够的通风排毒设备和个人防护用品。卫生防疫站27日对该厂进行车间空气检测，发现王XX所在工段的2个检测点正己烷浓度严重超标。省职业病防治院现场随机抽取9名工人进行体检，该工段的2名工人肌力减低，其他工段的7名工人未发现异常。
2002年6月8日，该公司将8名可疑正己烷中毒工人送省职业病防治院检查，并通过函、报纸及与有关地方政府、妇联联系等方式，通知近10年来因病辞工的工人(共40名)回我省接受医学检查，最后确诊8例正己烷中毒。
现已查明，该公司没有建立职业卫生管理制度。车间通风排毒设施不符合要求，车间空中正己烷浓度超标。工人对胶粘剂的毒性不了解，缺乏防护知识，缺乏个人防护措施。工人生产过程中长期吸入车间空气中过高浓度的正己烷以及皮肤直接接触含有正己烷的胶粘剂，是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。
三、处罚
根据现场调查情况，参加调查的有关部门对该公司违反职业病防治法律、法规的行为进行了严肃的批评，责令该厂认真落实卫生行政部门的整改意见，迅速将可疑正己烷中毒的工人医疗机构进行医学观察和职业病诊断，并通知已离厂的可疑正己烷中毒工人迅速返回接受医观察和职业病诊断。
根据整个事故的调查情况，按照《职业病防治法》的第二十、六十五条及职业病危害事故调查处理办法》第二十条，市卫生执法行政部门对此次职业病危害事故作出如下处理:①对该公司罚款15万元；②责令继续将可疑正己烷中毒工人招回省职业病防治院进行医学检查；③2天内对所有接触有毒物质的工人进行职业性健康体检；④加快职业卫生防护设施的整改，建立完善的职业卫生管理制度。同时要求市卫生监督所对该公司整改情况跟踪监督。

职业中毒案例1
上海市某县一个皮鞋广女工俞某，女，21岁，因月经过多，于2005年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。5月8日因大出血死亡。
5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病(以后也均诊断为再生障碍性贫血)。但未考虑职业危害因素。
上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。乡卫生院即向县卫生防疫站报告。
县卫生防疫站又向上海市卫生防疫站报告。由市卫生防疫站组织有关人员开展调查。结果发现:
该厂制帮车间生产过程为:鞋帮坯料 用胶水粘合 缝制 成鞋帮。
制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。制帮用红胶含纯苯91.22%，每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准的36倍。而苯比甲苯更易挥发，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。
该厂共有职工74人，其中男工37人，女工37人，制帮车间21人，配底及其他部门54人。体检发现，确诊为苯中毒者共18例，（包括生前未诊断苯中毒的死亡者一例），其中重度慢性苯中毒7例，均为制帮车间工人。18例苯中毒中制帮车间占14例。
该厂于2002年4月投产。投产前未向卫生防疫站申报，所以末获必要的卫生监督。接触苯作业工人均末获就业前体格检查。
对该厂无职业卫生宣传教育。全厂干部和工人几乎都不知道粘合用的胶水有毒。全部中毒者均有苯中毒的神经系统或血液系统症状，但仅7人在中毒死亡事故发生之前就诊，其余11人直至事故发生后由该厂组织体检时才就医，致使发生症状至就诊的间隔时间平均长达半年左右。
对该厂接触苯作业工人无定期体检制度。上述7名在事故发生前即因苯中毒症状就诊者，平均就诊2.14(士0.69)次。分别被诊断为贫血、再生障碍性贫血、白血病，或无诊断而只给对症处理药物。
事故发生后由职业病防治机构对全厂职工普遍进行体格检查，治疗中毒患者，并进行随访。
四、问题
1.如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？ 理由是什么？
2. 如何证实你的想法?
3.试述目前对苯毒作用机制的认识。
4.指出造成此重大事故的主要原因。
5.慢性苯中毒的临床表现
6.如何避免此严重事件再次发生？

职业中毒案例 2

案例于××, 男,23 岁,蚌埠某化工厂工人。于 1980 年 2 月 18 日中午感头晕、头胀、乏力、上腹部肌肉跳动。至厂医务室就诊, 扎针 2 次 ,未见好转。继而出现食欲减退、恶心、嗜睡、全身无力、两手发抖、拿物不稳, 遂送蚌埠医学院附属医院门诊就诊。诊断为精神分裂症。建议该病员转精神病院治疗。患者未去, 而症状逐渐加重,两眼视物模糊,并有复视现象,语言不清,走路不稳,跌倒数次,大小便失禁。至 2 月26日前后同工段另 12 名操作工人因陆续出现类似症状不能上班，分别到各市级医院就诊,诊断各异:“精神分裂症”、“胃炎”、“神经衰弱”、“美尼尔征” 等。而工厂医师则怀疑这13 名病员的疾病系与车间毒物有关。
〔问题〕
1. 工厂 医师为什么怀疑这些病人与车间毒物有关 ?
2. 各医院为什么有这样千差万别的诊断 ?
3. 应如何进一步证实 ?
工厂医师向有关部门报告, 并-起去该厂调查。该化工厂系用氯甲院生产硅油,合成工段操作室面积 l2m2 。内装有 6 个管道。经检查发现有 2 个阀门开关松开。当时正值严冬季节, 室内门窗紧闭。随即测定室内空气中氯甲院浓度为 300Omums( 当时我国尚未公布氯甲皖的最高容许浓度规定4Omums) 。该工段共有操作工13名,三班轮转,其中4名夜班操作工发病较重, 均收住院。其中 2 人在班上昏倒,大小便失禁。另2人严重头昏、不断出现恶心、呕吐。其余 9 各日班工人症状较轻。13 名操作工中男性8 例,女性5 例, 年龄在 19～38 岁之间。
〔问题〕
4.为什么管道阀门松开而未发现 ? 从对该厂的调查中发现什么问题 ? 说明什么?
5. 为什么夜班工人病情较重而日班工人较轻? 患者主诉吸入氯甲皖、后略有头晕、头胀、乏力 ,l～2 天后症状加重。同时出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐、胸闷、气短、心悸、视力模糊、复视、神志恍惚、肢体麻木、乃至大小便失禁等。
体征: 轻度中毒者无。较重4例住院后有低热( 体温在 37.4～38℃之间 ),脉速(最快为134 次/min ),咽充血,肌肉跳动,两手震颤,书写困难,步态蹒跚, 急转弯易跌倒等。龙伯试验、指指和指鼻等试验均为阳性。
临床化验及其他检查:4 例住院病人周围血象均在正常范围内, 白细胞总数为 4950～9570, 红细胞为 340 万～413 万, 血小板为 13.7 万～18.9 万。肝功能检查均属正常。 13 例尿常规检查,3 例镜检除有少量组白细胞外余均正常, 心电图检查除 6 例有窦性心动过速外,无其他特殊发现。
〔间题〕
6. 根据上述症状和体征, 你认为可能是什么病 ? 复习氯甲烷中毒特征, 如何排除其他疾患 ?
上述 13 名病员被确诊为急性氯甲院中毒, 并与职业有关, 至此全厂工人惶惶不安, 引起市化工公司及工厂领导重视, 组织全厂工人去职业病防治所进行体格检查, 并组织人员进行全厂调查, 结果如下:
(1) 该厂于 1964 年建立时未向劳动局及卫生局申报,劳动保护设备未按照国家规定设置, 尤其是以后又在管道阀门开关操作处盖起操作室,无任何通风设备, 操作工均未接受就业前体检。
(2) 全厂干部和工人几乎都不知道氯甲院有毒。全部操作工经常因为神经系统及消化系统症状到医务室就医,对症治疗或病休, 直至该工段无人上班时才引起领导重视，组织体检、就医, 致使病情延续半月有余。
(3) 管道阀门无人检查维修。
〔问题〕
7. 为防止再发生类似事故，工厂领导、医生和工人都应从中吸取哪些教训 ?

（资料来源: 蚌埠职业病防治所郭振勋提供）

职业中毒案例 3

某公社天平厂女保管员 刘××于 1982 年 4 月 16 日上午 8：30进入地下仓库取物,1 0 多分钟后有人发现她昏倒在地,不省人事。被救出仓库后,立即送医院抢救。入院时为 9 时半左右, 病人当时呼吸浅表、频数, 脉微弱, 口唇鲜红。随从人员介绍库内存有机油、煤油、稀料和氢氧化钠等。医院按急性苯中毒抢救,见效不大,l 小时后医院打电话报告所在区卫生防疫站劳动卫生科。
〔问题〕
1.根据病人入院时的临床表现及工厂所介绍的生产环境你的印象是什么 ?
2.仓库内储存物品的种类很多,现场环境不了解,不能肯定为哪种病时, 应采取什么措施 ?
3.如是急性职业中毒,报告的要求是什么? 不重视职业中毒报告的后果如何 ? 区卫生防疫站劳动卫生科接到电话报告后立即有两位大夫带着测苯的快速检气管去该厂进行调查。该地下仓库在一间办公室下面,室内地板有一个盖有木板的 l.5m2 左右的入口,直立一木梯供人上下之用、地下库的面积约为 8m2 、高 2m, 地面为泥土地,比较潮温, 无任何通风措施。地下库内除有煤油、稀料味外,有明显苦杏仁味。库内有成桶的机油、煤油和稀料及两箱白色结晶物, 木箱未加盖, 箱内结晶物已潮解。经测定苯浓度仅为痕迹量。因库内苦杏仁味重,考虑该白色结晶物是氧化物,经与工厂管生产的人员核对,证实该白色结晶物是热处理用的氰化物；而不是氢氧化钠。根据调查结果,基本肯定该病人为氰化物中毒。通知工厂封锁现场, 该办公室不能进入,防止继续发生中毒。进入地下库背出病人的两位同志虽然当时尚无明显症状,但也进行医学观察。防疫站医师立即通知医院按氰化物中毒抢救,并同时电话报告市卫生防疫站、市、区劳动局。
〔问题〕
4.为什么必须进行中毒现场调查 ? 工厂反映的情况为什么必须经过核实 ?
5.现场调查后判断为氰化物中毒, 根据是否充分 ? 应怎样办 ?
6.根据现场调查结果, 你认为该厂在此次事故中存在哪些问题 ? 应建立哪些制度 ? 医院得知是氰化物中毒后,因无解毒药品,速派人去有职业病科的医院要求支援解毒药。中午 12 时,才开始用解毒药。下午 1 时许患者出现强直性痉挛,每 3～5 分钟 l 次,肺部有少数湿罗音 12 时半血压、呼吸较平稳,4 时输血 40Oml,晚10﹕30肺水肿明显,经各种抢救措施无效,于 4 月 17 日清晨 5 时死亡。
〔问题〕
7. 请查阅有关氰化物中毒的机制,急性重症氰化物中毒临床表现及抢救工作的关键 ?
发生事故当天下午卫生防疫站医师佩戴防毒口罩进入地下库采集空气，用氰化物检气管进行鉴定。确定库内空气中氧吧物浓度已超过 l00mg( 检气管最高刻度为l00mg/m3 , 超过国家标准(0.3mg/m3)330倍以上。发生事故前地下库不常有人入库工作。此次事故后关闭五天,市劳动局请矿山救护队同志来协助现场测定和处理。救护队同志面戴氧气呼吸器进入地下库协助安放采样吸收管和小白鼠,小白鼠入库后立即死亡,地下库空气内氰化物浓度为6577mg/m3, 超过国家标准 19930倍。采样后将木箱内的氰化纳和氰化钾分别装入磨口大玻璃瓶内,在库内喷洒了漂白粉和过锰酸钾进行处理。由于仓库无法通风,进入仓库又不便,不能保证工作人员的安全,因此要求工厂停用该仓库。此后召开了全区工厂医务室和安技干部会,宣传了预防氰化物中毒的知识,并提出了仓库安全要求。
〔问题〕
8. 指出造成此次中毒死亡事故的主要原因及经验教训。
9. 随着工业的发展, 目前我国是否已杜绝了这类事故 ?

（资料来源: 北京宣武区卫生防疫站陈敏娴供稿）

实习课教案（范例）