太极拳对脑卒中姿势控制障碍影响的研究进展_金晓璇.pdf

姿势控制障碍是脑卒中后常见问题，严重影响患者日常生活并增加跌倒风险。本文总结归纳国内外相关研究，从改善肌力、步行、平衡以及感觉功能和认知功能这几个方面探讨太极拳对脑卒中后姿势控制障碍的影响，旨在进一步明确太极拳的治疗效果，为传统功法干预脑卒中后姿势控制研究提供参考。关键词关键词 太极拳；脑卒中；姿势控制；综述 中图分类号中图分类号 R R743743.3 3 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0808-00620062-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0808.018018Research progress on the influence of Tai Chi Chuan on postural control disorder after strokeResearch progress on the influence of Tai Chi Chuan on postural control disorder after strokeJIN Xiao-xuan1,2，ZHU Ying-hui1，XIE Ning-zi3，ZHENG Jie-jiao1,2（1.Rehabilitation Medical College of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203；2.Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040；3.Shanghai Normal University TIANHUA College，Shanghai 201815）AbstractAbstractPostural control disorder is a common problem after stroke,which seriously affects the daily life of patients and increases the risk of falls.This paper summarizes domestic and foreign related studies,and discusses the influence of Tai Chi Chuan on postural control disorders of strokefrom the aspects of improving muscle strength,walking,balance function,sensory function and cognitive function,aims to further clarify the therapeutic effect of Tai Chi Chuan,and provide a reference for the research of traditional exercises in the intervention of postural control after stroke.KeywordsKeywordsTai Chi Chuan；Stroke；Postural control；Review脑卒中是因脑部血管突然破裂或阻塞引起脑组织损伤的急性脑血管疾病1。据报道，我国每年脑卒中新发病例高达240万2，已成为成人致死、致残的首要原因3。姿势控制（postural control）是指控制身体在空间的位置以达到稳定性和方向性目的4，是身体运动、感觉、认知功能系统相互作用的表现。脑卒中后，由于中枢神经系统损伤和继发性因素影响，易引发肌肉骨骼系统损害（如肌力下降、关节活动度受限、异常的肌张力）、神经-肌肉协调运动功能障碍、感觉器官成分损害和认知功能减退5等问题，导致姿势控制障碍，增加跌倒风险，影响患者日常生活活动能力和生活质量。鉴于脑卒中姿势控制障碍发病机制复杂，临床尚未建立标准治疗方法，多采用综合措施。常用方法包括神经肌肉促通技术（如 Bobath 技术、PNF技术、Brunnstrom技术）、核心稳定训练6,7、双重任务训练8,9、任务导向训练10、虚拟现实技术11、传统康复疗法（如太极拳、八段锦、针灸）等。太极拳是中国传统功法，以阴阳理论、经络学说为基础，将拳术、导引术和吐纳术结合，动作圆活、稳定、缓慢、连贯，具有舒展大方、动作和顺、轻松自然、刚柔相济等特点12，可达到多重治疗目的。近年来，太极拳在脑卒中、帕金森病13、慢性阻塞性肺疾病14等临床常见疾病康复中得到广泛应用。本文将从改善肌力、步行、感觉、认知以及平衡功能这几个方面阐述太极拳在脑卒中姿势控制障碍的应用，以期为姿势控制障碍的治疗和研究提供参考。1 1对肌力的影响对肌力的影响肌肉力量是维持人体稳定的基础。肌无力是脑卒中后常见损害，也是影响患者运动功能恢复的主要因素之一。太极拳以双足支撑、屈膝半蹲的闭链运动为主，对下肢肌群作用尤为显著15。苏中军等16Meta分析显示，太极拳在改善膝关节 180/s时伸肌耐力、女性膝关节60/s伸肌最大肌力、膝关节屈肌1RM、伸肌1RM及握力方面有显著优势，认为太极拳训练可显著改善膝关节肌力。杨慧馨等17将105 例脑卒中患者随机分为太极组、气功组和对照组，每组35例。三组均给予常规康复训练，每次30分钟，每天1次，每周5次；太极组和气功组分别给予*基金项目基金项目：国家重点研发计划（2020YFC2008700）；上海康复医学临床医学研究中心（21MC1930200）；上海市科委2022年度“科技创新行动计划”医学创新研究专项（22Y31900200）作者简介作者简介：金晓璇（1993-），女，主管治疗师，在职硕士研究生；研究方向：神经康复，中西医结合康复。通讯作者通讯作者：郑洁皎（1953-），女，主任医师，硕士生导师，研究方向：老年康复，中西医结合康复。62第8期金晓璇 等太极拳对脑卒中姿势控制障碍影响的研究进展改良24式太极拳、八段锦训练，每次40分钟，每周3次。评估指标为胫骨前肌和腓肠肌积分肌电（integrate EMG,IEMG），踝跖屈、背屈协同收缩率（co-contraction ratio,CR）和下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment,FMA）。8 周训练后，太极组下肢FMA评分高于对照组；踝背屈时，气功组、太极组胫骨前肌IEMG均升高且优于对照组，太极组胫骨前肌CR低于对照组、气功组。提示太极拳和气功均可增强偏瘫下肢主动肌肌力，太极拳对主动肌与拮抗肌的协同有积极促进作用。此外，有部分学者对太极拳中单个动作训练进行研究。毛敏等18将太极“搂膝拗步”动作与正常行走动作的动态稳度、运动学和肌电学指标进行观察比较，发现“搂膝拗步”动作的动态稳度在前后方向、左右方向上显著较大；髋关节屈伸、膝关节屈伸和踝关节内外翻运动幅度显著较大；股直肌与胫骨前肌的IEMG均高于正常行走动作，提示“搂膝拗步”动作可改善股直肌与胫骨前肌为主的下肢肌群力量。王心缘19研究发现，观察组脑卒中患者经40天常规康复训练和上肢太极“云手”训练，其徒手肌力评定、WOLF上肢运动功能评定评分、Brunnstrom分期和改良Barthel指数评分均高于仅接受常规康复训练组，表明“云手”动作可有效提高上肢肌力，促进分离运动，改善功能障碍。2 2对步行能力的影响对步行能力的影响脑卒中偏瘫患者因患侧下肢抗重力肌肌力弱、伸肌肌张力增高、患侧伸髋、屈膝、踝背伸受到限制、骨盆控制能力下降以及健侧过度代偿等因素，表现为非对称性划圈异常步态。其步态时空参数改变包括步长缩短，步频、步速降低，步宽加大，患侧支撑相延长、摆动相缩短20等特点。研究表明21-23，太极拳训练对增加步态稳定性、改善步行能力作用显著。唐强等24将68例脑卒中恢复期患者随机分为观察组和对照组，各34例。在常规治疗基础上，对照组行运动再学习训练，观察组行改良太极功法训练，每天1次，每次30分钟，每周5次，共治疗8周。评估指标为下肢 FMA 量表、Berg 量表（Berg Balance Scale,BBS）、六分钟步行、改良Barthel指数量表、跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES）和步长、步频及步速。结果显示，治疗后观察组FMA、BBS、MBI、MFES评分及步频、步速均高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，提示改良太极功法有效改善恢复期偏瘫患者的步态、平衡功能以及预防跌倒。王芗斌等25将30例脑卒中患者随机分为试验组（14例）和对照组（16例），分别进行太极云手和常规平衡康复训练，观察指标为BBS评分和步态分析参数。12周治疗后，两组BBS评分较治疗前均显著增加；试验组患侧和健侧总支撑相均缩短、摆动相均显著增加、单足支撑相显著增加；健侧的双足支撑期显著缩短，即太极云手训练可改善脑卒中患者步态周期，提高步行质量。3 3对感觉功能的影响对感觉功能的影响在重力和环境影响下，人体依靠正常的感觉信息输入来检测身体在空间的位置和运动。据报道26，脑卒中后感觉障碍的发生率高达 65%，视觉、前庭觉及本体觉较正常人均有不同程度的降低。临床治疗多以增加感觉输入27，提高受损神经结构的兴奋性或促进新通路形成为主。视觉提供头部相对于周围物体位置和运动的信息。约30%的脑卒中患者会出现视力障碍28，因视觉输入受限导致静态姿势控制能力下降。太极拳要求“眼随手动，手眼相随”，头部与躯干旋转协调一致，有助于增加视觉输入。王会会等29研究显示，16周太极拳训练可提高视觉对平衡的控制能力,长期太极拳干预有显著视觉促进效果。Kwok等30研究证明，太极拳显著提高视觉指向的上肢控制能力以及手眼协调能力。前庭觉用于感知身体加速度和旋转角速度，在静态和动态姿势控制中均发挥重要作用。太极拳站桩、金鸡独立、云手以及转头动作均可加强前庭刺激，锻炼前庭眼反射功能31。Tsang等32研究显示，太极拳练习者的平衡控制在视觉和前庭觉比例上显著优于非太极拳练习者。Huang等33系统回顾发现太极拳可有效改善前庭功能，对太极拳练习者的动态姿势稳定有积极影响。本体觉提供以支撑面为参考的身体位置和运动的信息。脑卒中发生后约有47.7%的患者出现本体感觉障碍34。太极拳包含关节的负重压缩及牵引、肢体位置的保持及定位、肌肉的牵张等多种本体觉训练技术,可有效刺激本体感觉感受器。Zhang等35研究表明，太极拳能够显著改善踝关节跖屈、背伸的本体感觉。闫永兰36发现16周的太极拳训相较于健步走，对提高老年人站立姿势稳定性、改善膝关节本体感觉效果更为显著。4 4对认知功能的影响对认知功能的影响脑卒中后认知障碍主要表现为视空间功能及执行功能、结构、记忆力、定向力、注意力障碍37等。太极拳强调“用意不用力”，要求训练者注意力高度集中于招式变化，保证动作与顺序正确同时维持身体平衡，长期干预可有效改善注意力控制，被认为与调节大脑皮层 波的节律和活动有关38。研究显示39,40，太极拳对促进大脑结构性和功能性重塑有积极作用。Tsang等41研究采用近红外光学成像技术，发现太极拳训练可增加前额叶氧合血红蛋白和总血 63按摩与康复医学2023年第14卷红蛋白水平，被认为是改善认知功能的有效潜在机制。Xue等42利用磁共振成像、脑电图和功能性近红外光谱观察太极拳对大脑认知功能相关脑区变化影响的研究进行分析梳理，发现太极拳可通过重塑与视空间处理能力、任务转换能力、情景记忆以及注意力分配等认知相关脑区结构和功能来改善认知。杨利杰等43将63名脑梗死患者随机分为太极拳组（31例）和对照组（32例），太极拳组进行每周2次的24式太极拳训练，对照组行常规康复治疗，治疗时长1个月，采用事件相关电位P300作为认知障碍评价指标。结果显示两组P300均呈潜伏期缩短、波幅增加，且太极拳组显著优于对照组，即太极拳对脑梗死患者的认知有积极促进作用。5 5对平衡功能的影响对平衡功能的影响大量研究证实44-47，太极拳对脑卒中患者平衡功能和预防跌倒干预具有积极作用。李淑珍12等Meta分析显示，太极拳改善脑卒中患者平衡功能效果明显优于常规康复训练。付常喜等48将60例脑卒中患者随机分为对照组和观察组，各30例。观察组采用40分钟常规康复训练，观察组在25分钟常规训练后进行15分钟简化24式太极拳训练。两组均每周治疗5次，共治疗8周。评估指标为BBS量表、躯干功能量表、功能性步行量表（Functional ambulation category scale，FAC）。治疗后两组各指标均高于治疗前，且实验组显著高于对照组，表明太极拳能有效改善偏瘫患者躯干控制能力、平衡功能及步行能力。何静等49将62例脑卒中患者随机分为试验组和对照组，各31例。对照组行综合康复训练，每次训练30分钟，每周6次，共训练4周；试验组在对照组基础上行六式太极拳“起式、野马分鬃、倒卷肱、云手、海底针、如封似闭”动作训练，每次训练40分钟，每周4次，共训练 4周。通过 BBS量表、下肢 FMA量表和FAC量表以及Balance Manager平衡训练测试系统进行稳定极限和坐-站测试。两组患者向后和患侧的方向控制前后差值、坐-站测试的重心转移时间、重量对称前后差值的组间差异有显著性意义；BBS、FMA和FAC评分前后差值的组间差异无显著性意义，提示太极拳联合常规康复可显著提高脑卒中患者部分姿势平衡能力。6 6小结小结脑卒中后，受运动性传导通路异常、预期性姿势调节和补偿性姿势调节机制受损以及本体感觉功能减弱等因素影响，患者难以维持身体方向性和稳定性，出现姿势控制障碍。太极拳作为脑卒中康复的辅助疗法，具有不受场地和器材限制、运动强度适中、主观参与度高、无明显不良反应等优势，适合脑卒中恢复期患者练习。太极拳通过躯干和骨盆旋转运动，增加躯干稳定性和活动范围；控制重心和支撑面的不断变化，增加下肢肌肉力量，提升膝关节和踝关节的本体感觉，提高平衡和步行能力；头部旋转和手眼协调，加强视觉和前庭刺激；促进记忆、注意、执行力等认知相关脑区的结构和功能重塑，激活桥网状脊髓束和皮质脊髓束，建立正确的运动传导通路，从而改善脑卒中姿势控制障碍。现阶段，太极拳应用于脑卒中姿势控制障碍研究仍存在诸多不足：（1）太极拳流派众多，包括陈式、杨式、孙式、武式、吴式等。既往研究应用太极拳套路各异，缺乏统一技术规范，不仅影响研究结果的可重复性，也不利于临床推广应用。（2）太极拳部分招式（如金鸡独立、倒卷肱等）难度过大，对偏瘫患者下肢肌力有较高要求且存在跌倒风险。需对太极拳干预内容进行针对性、精简化处理，制定基于脑卒中运动功能障碍特点的改良太极拳运动处方。（3）客观性评估指标不足。目前姿势控制能力仍以量表评估最为常用，如脑卒中患者姿势控制量表、BBS 量表、FMA量表等，虽然快速简便，但存在受评估者主观影响、对轻度障碍不敏感等缺点。姿势控制的仪器评估成本较高，操作相对复杂，临床尚未普及。多用于测量压力中心（center of pressure，COP）等参数，且压力传感器精度有待进一步提高。（4）多数研究干预时间较短且未进行随访，未评估太极拳的长期影响。未来需要大样本、多中心、高质量的研究来验证太极拳对姿势控制障碍的疗效，为太极拳在脑卒中康复的推广应用提供科学理论依据。参考文献参考文献1林志诚,薛偕华,江一静,等.中医康复临床实践指南 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