医疗核心制度总结 .docx

医疗核心制度总结 医疗核心制度 一、三级医生查房制度 1科主任、主任医师查房制度 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊。 抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平。 利用典型病例进行教学查房，提高教学水平 听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的办法和建议。 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。 2主治医师查房制度 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。疑难危重及特殊病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提高下级医师的业务水平 检查病历各项医疗记录，检查医嘱情况及治疗效果 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方、病历首页并签字 决定患者出院、专科及转院 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的意见 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长做好病房管理 3住院医师查房制度 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理 对危重、疑难的新入院患者及特殊病例应及时向上级医师汇报 及时修改进修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义 检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的意见 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作，不得单独处理患者和值班，违反规定产生的后果由上级带教医师负全部责任 三级医师查房均需经管医师认真记录，切实反映三级医师查房活动内容，记录中须写各级医师专业技术职务、姓名全称等。 二、会诊制度 （一）平会诊在24小时内完成，急会诊5分钟内到达 （二）院内会诊 1、疑难、危重、急诊患者需多学科联合会诊的，由该病区科主任提出申请 2、申请会诊科室需填写疑难、危重病例讨论申请登记表，科主任签字，由医务部组织会诊。院内会诊应提前24小时报医务部。院内急会诊随时安排。 3、院内会诊须由副主任医师及以上人员担任。科主任应认真安排，及时到达会诊科室，医务部备案。 4、院内会诊由科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务部负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录。 （三）术中会诊 1、在术中发现疑难或需要其他专科医师协助诊治或抢救时，将所邀请的医师及目的由巡回护士电话通知相应科室的办公护士或行政总值班，办公护士或行政总值班通知医师后及时将通知情况回复给手术室巡回护士。必要时依次向医务部、主管院长汇报 2、被邀请者接到电话后必须在5分钟内到手术室参加会诊或抢救。 （四）请院外专家会诊 1、各科室在诊疗工作中遇到复杂疑难问题，经三级检诊、院内会诊仍不能解决的，由患者所在科室主任向医务部提出邀请外院专家会诊意向，经同意后，科室填写院外专家会诊邀请函，写明拟邀请会诊的医院、电话、专家、时间、目的及病情摘要，由医务部负责联系办理。 2、邀请院外专家前来会诊或手术，需要电视、报纸、院内宣传的，由邀请科室将宣传内容交医务部审核，党务宣传科负责宣传事宜。 （五）外出会诊 1、医师外出会诊是指医师经所在医院批准，为其他医院特定的患者开展执业范围的诊疗活动。 2、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。 3、外院邀请我院医师外出会诊，应有书面会诊邀请函，用电话或电子邮件邀请会诊的，事后应及时补办书面手续。 4、邀请医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院，不得支付给会诊医师本人。 5、会诊费用。患者要求会诊的由患者承担，按照我省省级医院服务价格手册的规定会诊费为人民币100元，差旅费另计。医院科室根据诊疗需要邀请的差旅费由医院承担，属患者主动要求邀请的差旅费由患者承担。 6、医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医院应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准 7、医师私自外出会诊者如有违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条相关规定处理 三、转诊制度 1、住院病人所患疾病，涉及其他专业科室范围，由主管医师提出，主治医师，经被邀请科室前来会诊同意转科后，主管医师应向主治医师汇报，当获得主治医师同意后，即可办理转科手续 2、主管医师应向转入科室联系床位及确定转去时间 3、主管医师要仔细检查病人在本科室住院期间的所有诊疗工作，存在问题或有不完善的地方，适当加以处理，必要时还需请教主治医师指示 4、主管医师在专科前要写出转科记录，经会诊医师在会诊单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位（急诊抢救除外）方能转科 5、开出转科医嘱，整理病人所有的医嘱，清除不必要的医嘱，尽量简化，便于转入科室掌握 6、仔细整理住院病历，审视有无尚存在欠完整之处，在转出前要及时补充，转入科室参考 7、通知家属来院，将转科情况告知家属 8、主管医师应向病人交代病情，将本科的诊断及诊疗情况，概要地说明，并着重说明专科的原委、目的和必要。解除病人顾虑，能使病人安心地转入新的科室接受治疗 9、通知住院处，病人转入某科某病房 10、病人转出时，病人的主管医师需陪送到转入科病房，并向值班医师交代有关情况后离开病房 11、如专科过程中病情有变时，待病情稳定后，再转科 12、若病情需要两科共管者，应以转入科为主，协商处理，转出科室定期按时查房 四、病历书写制度 （一）基本要求： 1、病例一律用蓝黑墨水笔书写，力求客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚、整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、涂等 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写 3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医院合法执业医务人员审阅、修改并签名。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 6、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或被授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书 （二）住院病历的书写要求 1、对新入院患者必须书写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚姻、工作单位或住所、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、生育史、体格检查、化验检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写并签字。 2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、住院医师、进修医师书写住院记录（入院志），病历其他部分如无特殊规定可由实习医师负责填写，经本院有执业医师资格的医师审查签字，并做必要的补充修改； 4、因同一疾病再次或多次入院者应写再次入院病历，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 5、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内 6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。凡施行特殊处理时要记明实施方法和时间。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查、修改并签字 7、科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字 8、手术患者的术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录内并另附手术记录单 9、凡移交患者均需由交班医师在病程记录内写交班小结，接班医师写接班小结。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。 10、凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字 11、各种检查回报单应按顺序黏贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历后； 12、出院小结和死亡记录应在24小时完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转归及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项、出院带药（特殊药品须写明剂量、用法和使用天数）和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡后做病理解剖的应有详细的病理解剖的记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 五、危重病人抢救流程 抢救工作应由副主任医师以上人员统一指挥。在上级医师未到之前值班医师或在场医护人员按复苏抢救基本原则果断进行处理，具体流程如下 1、建立静脉通道，留取血标本用于各项化验检查 2、吸氧、吸痰、留置导尿等，测生命体征 3、专人做好抢救过程记录，记录要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时 间，当班护士必须签名 4、记录内容包括：病人到达（或发病）时间、抢救开始时间、抢救人员到场时间，所采用 的各种处置（如使用的药品，液体、化验及电除颤、气管插管等处理措施），患者的生命体征情况（如血压、脉搏、呼吸、尿量、瞳孔变化等），要求具体到分钟。 5、各种药品的安掊、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留6小时，以便统计和查对，避 免医疗差错。 6、经治医师或值班医师须在抢救结束后6小时内完成抢救记录，抢救主持者必须检查抢救 记录是否做到准确、清楚和完整并签字 7、重大抢救结束后，科主任应及时进行抢救总结，由参与抢救工作人员参加，总结内容包 括： 、患者的抢救处理是否及时、正确 、组织工作是否得力，医护配合如何 、抢救中有和经验教训 六、病例讨论制度第11页 共11页