QSY06522-2016-炼油化工建设工程监理规范表格.docx

附录A
（规范性附录）
监理单位用表
监理单位用表为A类表，由工程监理单位或项目监理机构签发，共包括10份表格，具体内容如下：
a） 总监理工程师任命书（见表A.1）
b） 工程开工令（见表A.2）
c） 监理通知单（见表A.3）
d） 监理报告（见表A.4）
e） 工程暂停令（见表A.5）
f） 旁站记录（见表A.6）
g） 工程复工令（见表A.7）
h） 工程款支付证书（见表A.8）
i） 平行检验记录 （见表A.9）
j） 监理文件资料移交申请表（见表A.10）

表A.1
总监理工程师任命书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）

兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.2
工程开工令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：
. 年 月 日。

附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3
监理通知单

工程名称： 编号：
致： （承包单位项目经理部）

事由：

内容：

项目监理机构（盖章）：
总/专业监理工程师（签字）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4
监理报告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）

由 （承包单位）施工的 （工程部位）存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 《监理通知单》 /《工程暂停令》，但承包单位未整改 /停工。
特此报告。

附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日

注：本表主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.5
工程暂停令
工程名称： 编号：

致： （承包单位项目经理部）
由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工序）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.6
旁站记录

工程名称： 编号：
旁站的关键部位、关键工序

施工单位

旁站开始
时间
年 月 日 时 分
旁站结束
时间
年 月 日 时 分
天气情况

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）：
年 月 日

注：本表项目监理机构留存。

表A.7
工程复工令
工程名称： 编号：
致： （承包单位项目经理部）

我方发出的编号为 《工程暂停令》， 要求暂停 部位 （工序 ）施工 ，经查已具备复工条件 ，经建设单位同意 ，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据承包合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除相关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写） 。

其中：
1. 承包单位申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：

附件：
工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日

注：本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.9
平行检验记录
工程名称： 编号：
分部工程名称

分项工程名称

检验/使用部位

施工单位

材料规格、型号及批次号

检验依据

检验方法

检验工具

检查项目
设计要求及规范规定
检查结果
1

2

3

检查项目
允许偏差（mm）
检查记录
检查结果
1

2

3

问题及处理情况：

检验结论：

相关监理文件索引：
□检测报告 □检评记录 □监理工程师通知 □工程暂停令 □其它

平行检验人员（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构留存。表A.10
监理文件资料移交申请表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）

我方按合同和档案要求完成了 工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：监理文件资料目录

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
建设单位（工程）验收意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
建设单位（档案）验收意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
附录B
（规范性附录）
承包单位用表
承包单位用表为B类表，由承包单位填写后报送项目监理机构，共包括21份表格，具体内容如下：
a） 施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案报审表（见表B.1）
b） 工程开工报审表（见表B.2）
c） 工程复工报审表（见表B.3）
d） 分包单位资格报审表（见表B.4）
e） 施工控制测量成果报验表（见表B.5）
f） 工程材料、构配件、设备报审表（见表B.6）
g） 报审、报验表（见表B.7）
h） 分部工程报验表（见表B.8）
i） 单位工程、单项工程报审表（见表B.9）
j） 工程中间交接报审表（见表B.10）
k） 工程交接报审表（见表B.11）
l） 监理通知回复单（见表B.12）
m） 工程款支付报审表（见表B.13）
n） 施工进度计划报审表（见表B.14）
o） 费用索赔报审表（见表B.15）
p） 工程临时/最终延期报审表（见表B.16）
q） 工程质量事故处理方案报审表（见表B.17）
r） 主要施工设备进场报审表（见表B.18）
s） 设备/管道系统试压报审表（见表B.19）
t） 单机试车报审表（见表B.20）
u） 交工技术文件移交申请表（见表B.21）

表B.1
施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案报审表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、质量计划、（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.1
施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案报审表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.1
施工作业风险评价报告书报审表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 施工作业风险评价报告书的编制和审批，请予以审查。
附件：
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：
年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。表B.2
工程开工报审表
工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 中国石油天然气股份有限公司辽河石化分公司
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我单位承担的 储罐01地基处理 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，申请于 年 07 月 25 日开工，请核查并签发开工指令。请予以审批。

附件：证明文件资料

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.3
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

编号为 （工程暂停令）所停工的 部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以批准。

附件：证明文件资料。

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表B.4
分包单位资格报审表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：

致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

经考察，我方认为拟选择的 江苏中阳建设集团有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 / 条款的约定进行施工或安装。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额
40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程4#~6#储罐桩基
597根CFG桩
83万元
合 计

附件：
1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4. 总承包单位对分包单位的管理制度
施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.5
施工控制测量成果报验表
工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：

致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我单位已完成 储罐01地基处理工程 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：
1. 工程测量控制点交桩记录表 1份
2. 工程定位测量（复测）记录 1份。

施工单位项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.6
工程材料、构配件、设备报审表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我单位于 2018 年 06 月 19 日进场的用于工程 桩基础 部位的 砂、石、水泥 （工程材料、构配件、设备），已完成自检，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。

附件：
1. 工程材料、构配件、设备清单 1份
2. 质量证明文件 1份
3. 自检结果 1份

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

报审、报验表

工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方已完成了 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

企业资质 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程企业资质整理 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

混凝土配合比设计报告 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程混凝土配合比设计报告整理 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

工程测量控制点交桩记录 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程工程测量控制点交桩记录整理 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

特种作业人员 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程特种作业人员资质整理 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

项目管理人员资质 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程项目管理人员资质整理 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7

安全交底 报审、报验表

工程名称：辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号：
致： 吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程安全交底 工作，经自检合格，请予以审查或验收。

附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目经理或技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.8

分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我单位已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。

附件：分部工程质量资料

施工单位项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位项目经理部（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.9
单位工程、单项工程报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将相关资料报上，请予以验收。
附件：
□单位工程质量验收表
□单项工程质量验收表

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位（盖章）：
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位各一份。
表B.10
工程中间交接报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我单位承担的 工程，已完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件，请预以检查和验收。

附件：中间交接证书

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
接收意见：

建设单位（盖章）：
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.11

工程交接报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）

我方按合同要求完成了 工程，经自检合格，请预以检查和验收。

附件：工程交接证书

施工单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

总承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
年 月