诺西那生钠治疗儿童脊髓性肌萎缩症的临床实践.pdf

目的探讨诺西那生钠鞘内注射治疗儿童脊髓性肌萎缩症(S MA)的安全性、可行性和疗效.方法前瞻性收集 年月 年 月收治的 例S MA患儿(型例,型 例,型例)的临床资料,患儿年龄个月 岁,均进行诺西那生钠鞘内注射治疗,治疗前后比较采用配对样本W i l c o x o n符号秩检验.结果随访 个月,总计完成 次诺西那生钠鞘内注射治疗.局麻下完成操作 例,镇静或静脉麻醉下完成操作 例;操作部位选择L/或L/,平均穿刺()次;例需床旁超声定位或C T引导下定位以确定位置;例术后出现腰背痛,例出现头痛等并发症.运动量表评估显示,汉默史密斯功能性运动量表 扩展 版评 分 (,)v s (,)及上肢模块修订版量表分数 (,)v s (,)均较基线明显升高(Z 、;P 、),用力肺活量等指标改善 (,)(Z ,P ).结论在合理有效的多学科团队管理下,诺西那生钠鞘内注射治疗可改善S MA儿童的运动功能,安全性、耐受性良好.关键词:诺西那生钠;鞘内注射;儿童;脊髓性肌萎缩症文献标志码:A文章编号:()收稿日期:作者单位:福建医科大学 附属第一医院,福州 儿科;麻醉科;神经内科作者简介:邵巧燕,女,主治医师,医学硕士通信作者:施晓容 E m a i l:s h i x i a o r o n g c o m脊 髓 性 肌 萎 缩 症(s p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y,S MA)是一种由于脊髓前角及延髓运动神经元变性所导致的近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩的神经变性疾病.虽然S MA可由多种基因突变引起,但主要指位于号染色体长臂 区域 的 运 动 神 经 元 存 活 基 因(s u r v i v a lm o t o rn e u r o n,SMN)突变引起的常染色体隐性遗传病,又称为 q S MA.随着病情的发展,渐进性的肌无力可能导致骨骼系统、呼吸系统、消化系统等系统出现异常,呼吸衰竭是患儿最常见的死亡原因.在药物修饰治疗之前,S MA的治疗主要是基于呼吸支持、营养支持和骨骼矫形等多学科管理及对症治疗.近年来,基于S MA病因治疗的相关研究取得重大进展,包括反义寡核苷酸(诺西那生钠)、小分子化合物和基因增补等 .诺西那生钠是我国批准的第一个用于治疗S MA的药物.国外临床研究认为,在规范有效的多学科合作下,诺西那生钠鞘内注射治疗S MA相对安全和有效 .现就本中心诺西那生钠鞘内注射治疗的临床实践进行分析,报道如下.对象与方法 对象前瞻性 收 集 年月 年 月收 治 的S MA患 儿 例,男 童 例,女 童 例,发病年龄()岁(个月岁);型例,型 例,型例;开始接受诺西那生钠治疗的年龄为()岁(个月 岁).例()来 自 福 建 省 各 个 地 级 市,例()来自其他省份;本院确诊 例(),外院确诊后转入本院治疗例().纳入标准:()基因诊断确诊SMN纯合缺失或复合杂合突变;()临床诊断为型、型和型的S MA患儿,基因检测为SMN外显子纯合缺失或SMN复合杂合突变;()符合诺西那生钠治疗适应证;()患儿或其法定监护人签署知情同意书;()能理解研究方案并配合随访.排除标准:()具有腰椎穿刺(腰穿)的禁忌证;()对诺西那生钠或辅料过敏;()不能完成随访计划.本研究经笔者医院医学伦理委员会批准().方法 建立多学科管理团队依据 脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识 的指导,组建多学科管理团队(m u l t i d i s c i p l i n a r yt e a m,MD T),由儿童和成人神经内科、儿童呼吸科、麻醉科、康复科、影像科、超声科、骨科、营养科和心理科等组成,旨在精准诊断、有效治疗、合理照护和长期康复.评估与治疗方案患儿均行基因检测核实为 q S MA,家属签署药物治疗及鞘内注射的知情同意书.操作前天入院并完成给药前评估,包括实验室检查(肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规等)、运动功能、呼吸功能、营养状态等方面的检查,以及是否存在胸廓变形、脊柱侧弯和髋关节脱位等骨骼第期邵巧燕,等:诺西那生钠治疗儿童脊髓性肌萎缩症的临床实践改变的评估.针对不同年龄和临床类型的患儿,采取不同的运动功能评估方法.型患儿年龄小、功能较差,选择费城儿童医院神经肌肉疾病评估量表、汉默史密斯婴儿神经系统检查 ;型和型患儿相对运动功能较好,使用汉默史密斯功能运动量表(扩展版),并使用修订上肢模块测试评估上肢功能的变化.m i n步行试验是通过测量每分钟步行的距离和完成 m线路的时间,对步行患者的功能锻炼能力进行客观、标准化评估.根据药物说明书,推荐诺西那生钠治疗剂量为每次 m g(m L).患儿在个月内(负荷阶段)接受次注射(分别于第、天进行),以后(维持阶段)间隔个月接受次注射.治疗第、天,对所有儿童进行运动功能评估.岁且体质 量 k g的 患 儿 选 用 直 径 为 mm(号)、岁或体质量 k g选用直径为 mm(号)的穿刺针进行鞘内注射给药.腰穿和鞘内注射给药由位操作经验a的医师进行.操作流程 术前准备首次治疗均开展MD T会议,讨论制定个体化管理方案和风险防范措施.对于存在呼吸功能障碍且需要呼吸支持的患儿,提前制订呼吸管理方案,术中专人协助安放体位、保持气道通畅、监测呼吸等呼吸道管理.对于脊柱侧弯严重的患儿,行全脊柱X射线、腰椎磁共振、腰椎C T三维重建等全面检查,评估可能的穿刺入径.对于不能配合操作的患儿,根据具体情况制定局麻或镇静方案.操作组成员在术前天协商药物签收和配送流程,并在儿童模型上进行腰穿、脑脊液留取、药品复温、抽取、递送和鞘内注射等模拟训练.对于脊柱畸形严重的患儿,术前的超声定位非常重要,如术中仍出现穿刺困难,可在B超实时引导下进行穿刺(图).S MA:脊髓性肌萎缩症.图S MA患儿诺西那生钠鞘内注射治疗流程F i g T r e a t m e n tp r o c e s so f i n t r a t h e c a l i n j e c t i o no fN o s e n a z o n es o d i u mi nS MAp a t i e n t s 术中操作首次操作在重症监护室或手术室里进行,小儿神经科和麻醉科医师均在场,以防需要镇静、穿刺失败或操作过程中发生呼吸系统等并发症.操作过程中,配合较好的患儿,提前使用利多卡因胶浆局部涂抹穿刺点,或术中利多卡因注射液(m g/k g,不超过 m g)局部麻醉;配合欠佳的患儿,可提前 h使用 水合氯醛(m g/k g)和等量生理盐水对半稀释后保福建医科大学学报 年留灌肠,或 地 西 泮 静 脉 注 射(m g/k g,m g/m i n,不超过 m g),或咪达唑仑注射液肌内注射(m g/k g,不超过 m g);配合较差的患儿,术前予丙泊酚诱导麻醉(g/k g静脉推注),术中丙泊酚维持 g/(k gm i n).操作过程需严密监测生命征,注意心率、呼吸频率、血压、末梢血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等的变化.全麻患儿,摆体位或穿刺时若出现体动可追加丙泊酚,确保患儿无体动且呼吸抑制轻微,停药后苏醒迅速.待穿刺成功见脑脊液顺利流出后,助手将药品在 室温复温约m i n后抽取并转递给主操作者.确认针尖在蛛网膜下腔后进行药物缓慢推注,术后压迫穿刺部位至少m i n,敷料加压覆盖,改去枕平卧位.术后观察及指导术后患儿转病房观察,平卧h,全麻患儿需行心电监护.注意观察有无并发症,如头痛、呕吐、背痛、发热等不适,并及时处理.至少观察h后出院,根据患儿的临床类型及病情的严重程度,对患儿家长开展家庭观察及照护培训,并拟定后续治疗的安排计划.出院后定期电话随访.统计学处理采用S P S S 软件对数据进行统计分析.计数资料以n描述,计量资料非正态分布采用M(P,P)表示;治疗前后采用配对样本W i l c o x o n符号秩检验.P (双侧检验)为差别有统计学意义.结果 一般资料与治疗情况 例S MA患儿的一般资料见表.基因检测结果:例患儿SMN基因、号外显子复合杂合变异,例患儿SMN基因、号外显子纯合缺失变异.例患儿因新型冠状病毒疫情的影响退出本中心治疗,转诊当地的S MA诊疗中心治疗.表S MA患儿的临床资料T a b C l i n i c a l d a t ao f c h i l d r e nw i t hS MA项目型型型n总n总()()()()n男 n女 年龄/岁发病 (,)(,)(,)(,)治疗 (,)(,)(,)(,)n使用呼吸机n胃造瘘n脊柱侧弯S MA:脊髓性肌萎缩症.截至 年 月,例患儿共接受诺西那生钠治疗 次.需镇静的 例患儿年龄岁 个月岁,平均年龄()岁,由于操作时间较长,例(岁)首次治疗需镇静,后期维持治疗中改 局 部 麻 醉 并 予 观 看 视 频 可 顺 利 完 成 操 作.例患儿于局部麻醉后完成操作,年龄个月 岁,平均年龄()岁,其中 例患儿配合度不满意,给予观看视频后顺利完成操作.例患儿脊柱畸形较为严重(图),需要超声或C T定位,均为S MA型,经术前超声定位或腰椎C T引导定位后均穿刺成功(图).腰穿鞘内注射治疗相关的细节见表.不良反应监测与干预首次腰穿后,B超引导下穿刺的患儿组在血性脑脊液、头痛头晕及腰背痛等不良反应中表现较为明显,与直接操作组比较,头痛发生率较高()(,P ),腰背痛发生率也较高()(,P ,表).例(岁个月 岁)出现头痛、恶心和呕吐,症状约持续 h,静脉补液后头痛缓解;例(岁 个月 岁)出现腰背痛,持续d,口服布洛芬或自行缓解.维持剂量给药时,例头痛的患儿给予术后静脉补液d后,头痛仍有发生,但症状可缓解;例腰痛患儿改用号腰穿针穿刺后,例未发生腰背痛,例腰痛发生频率、疼痛程度和持续时间均好转.所有患儿的血常规、肝肾功能、凝血功能、脑脊液细胞学、生化及尿常规检查均未见异常.疗效与随访 例患儿接受诺西那生钠注射的治疗时长为 (,)个月,其中例已完成 个月随访.运动功能量表评估结果见表,第期邵巧燕,等:诺西那生钠治疗儿童脊髓性肌萎缩症的临床实践 例患儿获得临床意义的运动功能改善.例型患儿随访 个月,费城儿童医院神经肌肉疾病评估量表评估分别较基线提升、分,均获得临床意义的运动功能改善.S MA:脊髓性肌萎缩症.A:脊柱正侧位片;B、C:腰椎C T三维重建图,显示腰椎脊柱旋转侧弯畸形,骨盆变形;D:脊柱严重畸形需右侧卧位.图S MA患儿存在严重脊柱畸形F i g S MAc h i l d r e nw i t hs e v e r es p i n a l d e f o r m i t i e sA:腰椎C T三维重建图,显示腰椎侧弯畸形,向右凸向左侧弯,部分椎管狭窄;B、C:腰穿针穿过皮肤、皮下组织、腰背部深筋膜、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带进入椎管的路径.图严重脊柱侧弯患儿在C T引导下行鞘内注射给药F i g I n t r a t h e c a l i n j e c t i o na d m i n i s t r a t i o nu n d e rC Tg u i d a n c e i nc h i l d r e nw i t hs e v e r es c o l i o s i s表不同临床类型S MA患儿腰穿鞘内注射治疗情况T a b L u m b a rp u n c t u r e i n t r a t h e c a l i n j e c t i o nt r e a t m e n ti nc h i l d r e nw i t hd i f f e r e n t c l i n i c a l t y p e so fS MA项目型型型n总腰穿针号 号 穿刺次数/次 腰穿部位L/L/镇静 观看视频 超声定位C T定位表中数据为n.S MA:脊髓性肌萎缩症.表不同注射方式患儿并发症发生情况T a b I n c i d e n c eo f c o m p l i c a t i o n s i nc h i l d r e nw i t hS MAw i t hd i f f e r e n t i n j e c t i o nm e t h o d s并发症丙泊酚镇静直接注射B超引导C T引导穿刺损伤(/)腰背痛(/)(/)头痛、头晕(/)(/)指标异常表中数据为n.S MA:脊髓性肌萎缩症.:指出现血性脑脊液;:指血常规、生化、凝血功能及尿常规.表型和型S MA患儿基线情况与末次随访情况T a b C o m p a r i s o nb e t w e e nb a s e l i n ea n df i n a lf o l l o w u p i nc h i l d r e nw i t ht y p ea n dt y p eS MA随访HM S MERU LMF V C P r e d首次 (,)(,)(,)末次 (,)(,)(,)Z P n.S MA:脊髓性肌萎缩症.H FM S E:汉默史密斯功能性运动量表扩展版;RU LM:上肢模块修订版;F V C P r e d:用力呼气肺活量占预计值百分比.福建医科大学学报 年讨论S MA是一种罕见的神经变性疾病.近年来,S MA的综合管理和药物治疗均取得进展.年我国正式批准诺西那生钠用于治疗S MA,是国内首个用于治疗S MA的药物.诺西那生钠是一种反义寡核苷酸,动物模型的体外分析和试验显示,本药可增加SMNmR NA转录体所含的外显子并产生完整的SMN.因诺西那生钠不能通过血脑屏障,需终身定期鞘内注射给药,因鞘内注射有一定难度,目前国内临床使用经验比较有限.随着疾病的进展,S MA会累及多系统损害,对于该疾病的管理需要多学科协作综合评估和管理.自 年 月起,本中心成立院内S MA多学科管理团队并制定诺西那生钠鞘内注射治疗的规范化流程.首次鞘内治疗前进行MD T讨论,全面细致评估患儿疾病的严重程度,制订个体化镇静方案、操作流程及各种可能发生风险的预案.对于存在严重基础疾病的患儿,如营养不良、吞咽和呼吸困难患儿,团队能有效加强营养,并做好呼吸道的临床管理,调整饮食方案,指导呼吸支持策略,改善患儿的营养及呼吸状态 .操作过程中配备专业护师监测呼吸功能,进行床旁分泌物吸引,严格进行呼吸道管理,避免呛咳窒息,有效保证操作顺利进行.至今,本中心总计收治 例S MA患儿,顺利完成 次鞘内注射,取得良好疗效和较高满意度.个体化病情评估,保证医患充分沟通.诺西那生钠临床治疗尚无长期疗效的数据,它的疗效、安全性和副作用均存在不确定性,不同类型或病程的患者临床反应可能不一致.一项随机、双盲、假对照、期临床试验研究认为,对于婴儿型(I型)S MA患者,患病时间 周的患者治疗获益不如早期接受治疗者.本组病例中例S MA型的患儿,SMN拷贝数,病程 个月,多次罹患肺部感染,且使用胃造瘘长期管饲与持续无创呼吸支持,操作风险大.团队术前多次与家属沟通,明确告知该患儿使用诺西那生钠治疗可能获益不大,可能无法达到预期值,但家属仍表达强烈治疗意愿.结合患儿无临床不稳定情况,团队决定为其进行诺西那生钠治疗.治疗过程顺利,虽短期内疗效尚未达到家属的预期愿望,但家属仍希望坚持治疗.充分的医患沟通使医患双方互相理解与信任,从而保证治疗的有序进行.镇静方式的正确选择利于鞘内注射操作的有效进行.研究认为,常规全身麻醉或镇静可减少儿童与手术相关的焦虑和痛苦,提高腰穿术的总成功率.一项诺西那生钠临床试验研究发现,例患儿使用全身麻醉或镇静提高了操作成功率,且未发现静脉麻醉或吸入麻醉镇静等对发育中儿童神经系统的影响.对于可能因焦虑、害怕以至于不配合操作的患儿,通过观看视频、采用水合氯醛、咪达唑仑镇静或静脉麻醉(丙泊酚),均可顺利完成诺西那生钠鞘内注射治疗.研究表明,超声定位引导下穿刺可减少儿童腰穿的失败次数,提高脊柱畸形穿刺成功率 .国内报道了引导下治疗例严重胸腰椎畸形的临床经验,术前采用超声扫查三步法定位穿刺间隙,根据“双轨征”高回声信号,定位穿刺间隙,严格消毒后实时定位超声显影针,当针尖抵达蛛网膜下腔时,拔出针芯,即可见脑脊液,穿刺成功率为 ,证实超声技术指导鞘内注射的良好效果.国外报道实时超声引导技术进行S MA患者的诺西那生钠鞘内注射成功率达 .对于存在严重脊柱畸形的患儿,预先在体表上对可摸出的间隙做好显影标记,绘制棘突连线,操作前再以床旁超声确定穿刺点并测量深度和角度,必要时超声实时引导穿刺以确保操作安全有效进行.本中心例患儿已在超声引导定位下顺利完成给药,完成鞘内注射次数 次,平均穿刺()次,成功率为 .但超声引导也有局限性,对于严重脊柱畸形的患儿,超声较难探清椎管内相关结构,很难做到实时超声引导,可能需长时程多频次穿刺方能成功.本研究例患儿历经次超声引导穿刺,难以耐受多次穿刺的不适,故转为C T引导下穿刺,均次就成功,成功率 ,每次注射使用辐射剂量长度单位值为()mG yc m.既往报道也证实了C T引 导 的 鞘 内 注 射 成 功 率 较 高()、辐射剂量较低.此外,该操作未发生腰穿相关的不良事件,进一步支持了C T引导方法的安全性.因此,对于存在严重脊柱畸形的患儿,可考虑C T引导下穿刺.头痛、腰背痛是腰穿后较为常见的并发症,儿童的发生率为,与年龄、性别、进针方式、操作方式、穿刺针的型号以及体质量指数等有关 .在成人神经内科,采用较细的针或无创针、使针的斜面平行于脊柱长轴等方法进行穿刺可预防或减轻腰背痛.本研究 例()患儿采用号腰穿针,例()使用号腰穿针,无创伤性腰穿发生,例出现腰痛等腰穿相关不良事件.出现腰背痛的患儿在后续的治疗中,将号腰穿针更换为号后,腰背痛的程度和发生率均下降,但因目前治疗次数较少,有待今后进一步总结相关经验.本第期邵巧燕,等:诺西那生钠治疗儿童脊髓性肌萎缩症的临床实践研究发现,部分存在严重脊柱畸形的患儿在B超引导下穿刺的头痛和腰背痛发生率高于C T引导下穿刺,考虑与超声引导下穿刺频次多、操作时间长有关,但因治疗例数较少,腰穿相关并发症的发生率不能作为选择操作方式的依据.多 项 国 外 临 床 试 验 及 真 实 世 界 研 究 显 示,型S MA患儿在接受诺西那生钠治疗a或更长时间后,其运动功能及肺功能可得到改善.本研究发现,经诺西那生钠治疗后,患儿运动能力可见不同程度改善,运动能力和呼吸功能评估报告进一步补充证实了所实现的运动功能和呼吸功能的提升,与文献报道一致.本研究的局限性在于研究时间短,单中心研究样本量小,对于药物安全性及疗效有待进一步增加样本量和延长随访周期以提供更为可靠的研究数据.综上所述,诺西那生钠鞘内注射治疗S MA前应完善个体化病情评估,与家属充分沟通,并进行有效的术前MD T诊疗协作.操作中合理选择腰穿镇静方式、腰穿针型号,术前超声定位或C T引导可提高治疗成功率和患儿耐受性.临床实践证实了诺西那生钠鞘内注射给药的安全性和耐受性,有待更多的临床研究为规范治疗提供依据.参考文献:S HE N GYZ,X I ONGF,C HE N YJ,e ta l M o l e c u l a rc h a r a c t e r i z a t i o no fS MNc o p yn u m b e rd e r i v e df r o mc a r r i e rs c r e e n i n ga n df r o mc o r e f a m i l i e sw i t hS MAi naC h i n e s ep o p u l a t i o nJE u r JH u mG e n e t,():F I NK E LRS,CH I R I B O GACA,VA J S A RJ,e t a l T r e a t m e n to f i n f a n t i l eo n s e ts p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yw i t hn u s i n e r s e n:Ap h a s e,o p e nl a b e l,d o s ee s c a l a t i o ns t u d yJL a n c e t,():ME N D E L LJR,A L Z A I D YS,S HE L LR,e ta l S i n g l ed o s eg e n er e p l a c e m e n tt h e r a p yf o rs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yJNE n g l JM e d,():D A R R A SBT,MA S S O N R,MA Z U R K I EW I C Z B E D Z INS K AM,e t a l R i s d i p l a m t r e a t e d i n f a n t sw i t h t y p e s p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yv e r s u sh i s t o r i c a lc o n t r o l sJN E J M,():K I M A R,L E EJ M,M I N YS,e ta l C l i n i c a le x p e r i e n c eo fn u s i n e r s e n i nab r o a ds p e c t r u mo f s p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y:Ar e t r o s p e c t i v e s t u d yJ A n n I n d i a nA c a dN e u r o l,():Z T EM I ZC,KA R A C HUN S K IP,NA S C E N E D R,e ta l N u s i n e r s e n i n j e c t i o n s i na d u l t s a n dc h i l d r e nw i t hs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y:As i n g l e c e n t e re x p e r i e n c eJD i a g nI n t e r vR a d i o l,():宋昉,黄尚志,瞿宇晋,等脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识J中华医学杂志,():北京医学会罕见病分会,北京医学会医学遗传学分会,北京医学会神经病学分会神经肌肉病学组,等脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识J中华医学杂志,():GLAN ZMAN A M,MA Z Z ONEE,MA I N M,e ta l T h ec h i l d r e n sh o s p i t a lo fP h i l a d e l p h i ai n f a n tt e s to fn e u r o m u s c u l a rd i s o r d e r s(C H O P I N T E N D):T e s td e v e l o p m e n t a n d r e l i a b i l i t yJN e u r o m u s c u lD i s o r d,():MA I N M,KA I R ON H,ME R C UR IE,e ta l T h eH a mm e r s m i t hF u n c t i o n a lM o t o rS c a l e f o r c h i l d r e nw i t hs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y:As c a l et ot e s ta b i l i t ya n dm o n i t o rp r o g r e s si nc h i l d r e nw i t h l i m i t e da m b u l a t i o nJ E u rJP a e d i a t rN e u r o l,():O HA G E NJM,G L AN ZMAN A M,MC D E RMO T T M P,e t a l A ne x p a n d e dv e r s i o no ft h eH a mm e r s m i t hF u n c t i o n a lM o t o rS c a l ef o rS MAI Ia n dI I Ip a t i e n t sJN e u r o m u s c u lD i s o r d,(/):MA Z Z ON EES,MAYHEW A,MON T E SJ,e ta l R e v i s e du p p e r l i m bm o d u l e f o r s p i n a lm u s c u l a r a t r o p h y:D e v e l o p m e n to f an e w m o d u l e:RU LMi nS MAJM u s c l e&N e r v e,():MON T E SJ,MC D E RMO T T M P,MA R T E N S W B,e ta l S i x m i n u t ew a l kt e s td e m o n s t r a t e s m o t o rf a t i g u ei ns p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yJN e u r o l o g y,():A P I L I O GU L L A R IS,D UMANA,G O KF,e ta l S p i n a ln e e d l ed e s i g na n ds i z ea f f e c t t h e i n c i d e n c eo fp o s t d u r a lp u n c t u r eh e a d a c h ei nc h i l d r e nJP a e d i a t rA n a e s t h,():C O R A T T IG,C UT R ONAC,P E R A M C,e ta l M o t o r f u n c t i o n i nt y p ea n dS MAp a t i e n t st r e a t e dw i t hN u s i n e r s e n:Ac r i t i c a l r e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sJ O r p h a n e t JR a r eD i s,():中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识(版)J中华儿科杂志,():黄庆,郑碧琼,林兰英鞘内注射诺西那生钠治疗型脊髓性肌萎缩症患儿的麻醉管理J福建医科大学学报,():D EV I V ODC,B E R T I N IE,S WO B O D A KJ,e ta l N u s i n e m e n i n i t i a t e di ni n f a n t sd u r i n gt h ep r e s y m p t o m a t i cs t a g eo fs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y:I n t e r i me f f i c a c ya n ds a f e t yr e s u l t sf r o mt h ep h a s eNUR TUR Es t u d yJN e u r o m u s e u lD i s o r d,():A S L E S H T,MA RUYAMAR,Y O K O T A T,e ta l S y s t e m i ca n dI C Vi n j e c t i o n so fa n t i s e n s eo l i g o si n t oS MA m i c ea n de v a l u a t i o nJM e t h o d sM o lB i o l,:R YAN M M T h eu s eo f i n v a s i v ev e n t i l a t i o n i s a p p r o p r i a t e i nc h i l d r e nw i t hg e n e t i c a l l yp r o v e ns p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yt y p e:T h em o t i o na g a i n s tJP a e d i a t rR e s p i rR e v,():T A S S I EB,I S AA C SD,K I L HAM H,e ta l M a n a g e m e n to fc h i l d r e nw i t hs p i n a lm u s c u l a r a t r o p h y t y p e i nA u s t r a l i aJJP a e d i a t rC h i l dH e a l t h,():章毅,陈朔晖,罗飞翔,等脊髓性肌萎缩症患儿鞘内注射诺西那生钠注射液的护理J中华护理杂志,():福建医科大学学报 年 C H I R B O GACA,S WO B O D A KJ,D A R A SBT,e ta l R e s u l t sf r o m ai np h a s e s t u d yo fn u s i n e r s e n(I S I S S MN(R x)i nc h i l d r e nw i t hs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yJN e u r o l o g y,():F I NK E LRS,ME R C UR IE,D A R R A SBT,e t a l N u s i n e r s e nv e r s u ss h a mc o n t r o l i ni n f a n t i l e o n s e ts p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yJNE n g l JM e d,():AN GHE L E S C UDL,B UR G O YN ELL,F AUGHNANLG,e ta l P r o s p e c t i v er a n d o m i z e dc r o s s o v e re v a l u a t i o no ft h r e ea n e s t h e t i cr e g i m e n sf o rp a i n f u lp r o c e d u r e si nc h i l d r e n w i t hc a n c e rJ JP e d i a t r,:HA C H M,S WO B O D AKJ,S E THNA N,e ta l I n t r a t h e c a li n j e c t i o n si nc h i l d r e nw i t hs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h y:N u s i n e r s e nc l i n i c a lt r i a le x p e r i e n c eJJ C h i l d N e u r o l,():WAN GPI,WANGAC,NA I D UJO,e ta l S o n o g r a p h i c a l l yg u i d e dl u m b a rp u n c t u r ei np e d i a t r i cp a t i e n t sJJ U l t r a s o u n dM e d,:Z HAN GJ,C U IX,C HE NS,e ta l U l t r a s o u n d g u i d e dn u s i n e r s e na d m i n i s t r a t i o nf o rs p i n a l m u s c u l a ra t r o p h y p a t i e n t sw i t hs e v e r e s c o l i o s i s:A no b s e r v a t i o n a l s t u d yJ O r p h a n e t JR a r eD i s,():C ANUT OVD,P E R E ZCM,C A S T E L L ANOPI,e ta l U l t r a s o u n d g u i d e dl u m b a rp u n c t u r ef o rn u s i n e r s e na d m i n i s t r a t i o n i ns p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yp a t i e n t sJE u rJN e u r o l,():S P I L I O P OU L O SS,R E P P A SL,Z OMP O L AC,e t a l C o m p u t e d t o m o g r a p h y g u i d e dt r a n s f o r a m i n a l i n t r a t h e c a ln u s i n e r s e ni n j e c t i o n i na d u l t sw i t hs p i n a lm u s c u l a ra t r o p h yt y p ea n ds e v e r es p i n a l d e f o r m i t y F e a s i b i l i t y,s a f e t ya n dr a d i a t i o ne x p o s u r ec o n s i d e r a t i o n sJE u rJo fN e u r o l,():刘钢,刘冰儿童诊断性腰椎穿刺术后管理循证实践指南解读J中国循证儿科杂志,():AMO R I MJA,G OME SDBM,VA L E N C AM M P o s t d u r a l(p o s t l u m b a r)p u n c t u r eh e a d a c h e:R i s kf a c t o r sa n dc l i n i c a lf e a t u r e sJ C e p h a l a l g i a,():WUR S TE R CD,WI NTE R B,WOL L I N S KY K,e ta l I n t r a t h e c a l a d m i n i s t r a t i o no fn u s i n e r s e ni na d o l e s c e n ta n da d u l tS MAt y p ea n dp a t i e n t sJ JN e u r o l,():C HA B 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