过敏性皮肤病的诊断和治疗.pdf

过敏性皮肤病的诊断和治疗北京大学第三医院 皮肤科北京大学第三医院 皮肤科副主任医师马川副主任医师马川临床常见过敏性皮肤病?荨麻疹?接触性皮炎?湿疹?药疹?特应性皮炎荨麻 疹荨麻 疹 Urticaria?常见病因?食物，药物，感染，物理因素，动植物，精神，全身性疾病?临床分型?急性、慢性（病程6周)?特殊类型?人工荨麻疹?寒冷性荨麻疹?胆碱能性荨麻疹?压迫性荨麻疹?蛋白胨性荨麻疹荨麻 疹荨麻 疹 Urticaria?临床表现?皮疹：?风团：速起速消24Hr，此起彼伏，大小不一?瘙痒?全身：?头晕，胸闷；恶心，呕吐；腹痛，腹泻；?严重-呼吸困难，晕厥，意识丧失，大小便失禁，休克荨麻疹-风团人工荨麻疹-皮肤划痕征接触性皮炎 Contact Dermatitis?定义：接触性皮炎指皮肤接触某些外界物质引起的炎症反应。?分类：?变应性接触性皮炎?刺激性接触性皮炎?速发型接触性皮炎?光毒性与光变态反应?非湿疹样接触性反应?系统性接触性皮炎变应性接触性皮炎?病因：常见接触性过敏原?动物性：毒液、毒毛?植物性：漆树、荨麻?化学性：金属（镍、铬），洗涤剂，化妆品（香料、染料），杀虫剂，工业原料（沥青、汽油、油漆），外用药?迟发型变态反应?临床表现?明确接触史，接触后1-2天发病，急性起病。?皮疹：境界清楚的红斑、丘疹、丘疱疹，严重时红肿、水疱、大疱、糜烂渗出，甚至坏死。基本与接触部位一致，但不限于接触部位。?瘙痒或灼痛。?全身：多无症状，严重-发热、头痛、恶心、全身不适。?检查：斑贴实验变应性接触性皮炎变应性接触性皮炎-染发剂（对苯二胺）变应性接触性皮炎-手表（镍）湿疹 Eczema?定义：由多种内部或外部因素引起的皮肤炎症性疾患的总称。临床上表现为红斑、丘疹、水疱、渗液、肥厚、脱屑等多形性皮疹，有渗出及融合倾向，反复发作。?分期：急性期，亚急性期，慢性期?分类：脂溢性皮炎、乏脂性湿疹、钱币状湿疹、手部湿疹、淤滞性皮炎、感染性皮炎、癣菌疹、白色糠疹、湿疹型药疹、代谢性湿疹、口周湿疹病因?内因?感染?内分泌、代谢改变?神经、精神因素?血循环障碍?外因?食入物：鱼虾?吸入物：花粉、尘螨?接触物：化妆品、染料、肥皂、化纤?物理因素：日光、炎热、干燥急性湿疹?红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，明显渗液亚急性湿疹?急性期缓解，红肿、渗出减轻，丘疹和少量丘疱疹为主，可有鳞屑及轻度浸润。慢性湿疹?肥厚性红斑、丘疹，苔藓样变、抓痕、鳞屑、色素沉着。特殊类型湿疹1.钱币状湿疹圆形钱币状斑片，可有丘疹或丘疱疹2.乏脂性湿疹红斑、鳞屑，表面细小裂纹，呈碎瓷样。好发于下肢胫前，老年人冬季多发。3.淤滞性皮炎小腿暗红斑，伴明显色素沉着，易破溃。常合并下肢静脉曲张或静脉高压。4.汗疱疹对称性手足小水疱，脱屑。伴多汗。春秋反复发作。5.手部湿疹（主妇皮炎）：（1）.皮肤刺激（2）.变应性接触性皮炎（3）.角化肥厚性湿疹药疹 Drug Eruption?定义：药物通过内服、注射、使用栓剂、吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应；严重者尚可累及机体的其他系统。药疹的特点药疹特点?只发生于少数过敏体质者?药疹的发生与药理作用无关、与服药量无关。?有一定的潜伏期，初次用药需4-20天，再次用药，即刻至24小时发作。?皮疹形态各异。?药疹的交叉过敏和多价过敏。?药疹对抗过敏治疗有效。常见致敏药物?抗生素类：青霉素类、头孢类?磺胺药?解热镇痛药：阿司匹林、扑热息痛等。?催眠药、镇静药、抗癫痫药：鲁米那、眠尔通、苯妥英钠等。?异种血清制剂、疫苗:破伤风抗毒素、狂犬病疫苗。易引起血清病样反应?中药固定型药疹?致敏药：磺胺药、解热镇痛药、巴比妥类药?皮疹表现为圆形或椭圆型的水肿性紫红斑，境界清楚，重者其上有水疱或大疱，一个或多发。?好发部位：口唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界部位。?重复用药发生于同一部位；范围增大，症状重。荨麻疹型药疹?致敏药：青霉素、血清制品、痢特灵、水杨酸类?皮疹表现：风团（不易消退）?血清病样症状：发热、关节痛、淋巴结肿大发疹型药疹?致敏药：解热阵痛类、巴比妥、青霉素、链霉素、氨苄青霉素?临床表现：麻疹样和猩红热样药疹，可伴发热等全身症状多形红斑型药疹?普通：靶形损害?重症：伴显著口鼻、眼、外阴粘膜糜烂；皮肤水疱、血疱、大疱，表皮剥脱，尼氏征阳性；全身症状，伴肝肾功受损。大疱性表皮松解症型药疹（TEN）?致敏药：磺胺药、解热镇痛药、抗生素、巴比妥?弥漫性紫红色暗红色斑，其上有松弛水疱，破后形成糜烂面，尼氏征阳性，粘膜糜烂?可继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等全身症状，重者死亡。剥脱性皮炎型药疹（红皮症型）?致敏药:巴比妥,磺胺药,苯妥英钠等,多为长期用药所致?早期麻疹或猩红热样皮疹，后期融合，全身弥漫潮红肿胀，大量脱屑，甲发脱落。?可伴浅表淋巴结肿大，支气管肺炎，中毒性肝炎，重者全身衰竭死亡。过敏性皮肤病治疗?去除可疑致敏物或停用可疑致敏药物?外用药物治疗?系统药物治疗?预防再发外用药物剂型?粉剂：干燥吸湿，减少摩擦抗真菌-足粉-水杨酸2.0，硼酸粉10.0，滑石粉（硅酸镁）78.0，氧化锌粉10.0?软膏：易于涂展的半固体剂型，具保护、水合和润滑作用?烃类基质（润肤剂）：凡士林、羊毛脂、硅油-鞣酸软膏?可吸收基质（水溶性药物）：无水羊毛脂、胆固醇、多元醇-蒽林软膏?油包水基质（乳剂）：添加乳化剂十二烷基硫酸钠（SDS）、季铵盐化合物、司盘（山梨坦酯）、吐温（聚山梨酯）和防腐剂?水包油基质（霜剂）：添加保湿剂（甘油、丙二醇、聚乙二醇）和防腐剂（对羟基苯甲酸烷基酯），油相-十六醇或硬脂醇（石蜡）?水溶性基质（凝胶剂）：聚乙二醇、丙二醇、水、卡波姆?糊剂：高浓度（30-50%）的粉剂加入烃类基质或油包水乳剂基质氧化锌糊外用药制剂剂型?溶液剂?水性溶液：0.9%生理盐水，高锰酸钾溶液（1：5000-10000），3%硼酸溶液，0.1%依沙丫啶，0.02%呋喃西林溶液?醇水性溶液：醇含量30%?非水性溶液：火棉胶-火棉，乙醚、酒精/蓖麻油、松香?油剂和酊剂?油剂：药物溶解在植物油中丁香罗勒油?酊/醑剂：药物溶解在乙醇中复方水杨酸醑?洗剂（振荡剂）?混悬型洗剂：粉末加入溶液中炉甘石洗剂（炉甘石15.0，氧化锌5.0，甘油5.0，氢氧化钙溶液加至100.0?硬膏?溶解皮脂，软化角质肤疾宁（曲安奈得/新霉素）硬膏?其他：气雾剂，气雾泡沫剂，栓剂皮肤外用药物新载体?脂质体（Liposome,脂小球）?类生物膜结构?增强药物穿透性、靶向性、稳定性，降低毒性?传递体（柔性纳米脂质体）?胶体溶液外观?可穿透直径0.4nm皮肤角质层通道?微乳（Microemulsion,ME）?10-100nm的乳滴分散在另一液体中，由油相、水相、乳化剂和助乳化剂4部分组成。分为水包油、油包水和双连续型。?促进药物经皮吸收外用药物治疗原则?皮损类型、部位和病期：?急性期/进行期禁用刺激性药物，慎用油膏类制剂?头皮、腋下和全身大面积不宜使用高浓度刺激性制剂和激素类外用药，毛发部位不宜用糊剂?个体年龄、性别和反应：?婴幼儿宜用温和、低副作用制剂?妊娠妇女注意外用药对胎儿的影响?药物配方和剂型的选择?水疱，无糜烂洗剂、粉剂?水疱，有糜烂溶液湿敷，油剂，糊剂?红斑、丘疹、斑块，无渗出软膏，硬膏过敏性皮肤病常用外用药?急性有渗出?溶液湿敷：3%硼酸溶液，0.1%依沙丫啶，0.02%呋喃西林溶液?油剂外用：25%氧化锌油，紫草油?糊剂外用：复方氧化锌糊?急性无渗出?洗剂外用：炉甘石洗剂（白色洗剂）?慢性肥厚?软膏?外用糖激素类软膏：见附表?外用免疫抑制剂类软膏：0.1%和0.03%他克莫司软膏，0.1%吡美莫司软膏?外用角质剥脱剂：10%水杨酸软膏，黑豆馏油软膏，0.1%维甲酸软膏?外用保湿剂：硅霜，维E霜?硬膏?曲安奈得/新霉毒硬膏糖皮质激素药理作用?抗炎作用?免疫抑制作用：巨噬细胞、淋巴细胞干扰体液免疫?抗增殖作用：成纤维细胞抑制胶原合成?血管收缩作用糖皮质激素临床应用?外用/封包：无渗出，亚急性和慢性湿疹?局部注射封闭：慢性肥厚性湿疹?系统用药（口服/静脉输液）：重症药疹，过敏性休克，血清病常见外用糖皮质激素类药物级别药名浓度级别药名浓度丙酸卤倍他索0.05卤米松0.05丙酸氯倍他索0.05倍他米松二丙酸酯0.05丙酸氟替卡松0.05醋酸氟轻松0.05氯氟舒松0.1糠酸莫米松0.1中曲安奈得0.1醋酸地塞米松0.04氢化可的松丁酯0.1弱醋酸氢化可的松1强最强超强美国外用糖皮质激素分级举例说明-糠酸莫米松软膏COC17位糠酸酯C17位糠酸酯增加亲脂性，增加亲脂性，强化局部疗效强化局部疗效减少系统吸收,减少系统吸收,降低不良反应的风险降低不良反应的风险“不含氟不含氟”OOCH3CH2ClC=OCH3HOClOC9,21位氯取代氟，C9,21位氯取代氟，增强抗炎活性增强抗炎活性C16位甲基C16位甲基降低盐代谢降低盐代谢CH3O糠酸莫米松结构糠酸莫米松结构糠酸莫米松软膏-软性激素?较强的受体亲和力?促进血管收缩活性?有效抑制细胞因子?有效抑制炎症介质?帮助恢复皮肤屏障功能糠酸莫米松-“软性”激素糠酸莫米松-“软性”激素临床疗效强效糖皮质激素临床疗效强效糖皮质激素不良反应弱效糖质质激素不良反应弱效糖质质激素临床应用临床应用亚急性,慢性湿疹非渗出性接触性皮炎荨麻疹非渗出性药疹作用机制作用机制美国美国FDA唯一批准用于儿童的中强效外用糖皮质激素唯一批准用于儿童的中强效外用糖皮质激素局部不良反应?表皮真皮萎缩变薄?皮肤干燥?毛细血管扩张、潮红、紫癜?痤疮、毛囊炎和其他细菌真菌感染?粟丘疹和胶样粟丘疹?激素依赖性皮炎、酒渣样皮炎、口周皮炎?变应性接触性皮炎系统药物治疗?非特异性抗过敏治疗：静脉点滴（维生素C+10%葡萄糖酸钙）?抗组胺类药物：详见下页?糖皮质激素类药物?其他?苦参片/苦参素注射液?甘草酸苷类药物?免疫球蛋白（丙种球蛋白）?血浆置换抗组胺类药物?H1受体拮抗剂?第一代：能透过血脑屏障，明显中枢镇静作用，嗜睡副作用显著?苯海拉明?氯苯那敏：扑尔敏?羟嗪：兼具抗焦虑，抗胆碱-安泰乐（安他乐）?去氯羟嗪：兼具抗胆碱，抗白三烯，抗5-羟色胺?赛庚啶：兼具抗胆碱，抗5-羟色胺作用?异丙嗪?第二代：第一代H1受体拮抗剂的衍生物，低或无中枢镇静作用?哌嗪类：西替利嗪，左旋西替利嗪?羟胺类：阿伐斯丁?哌啶类：氯雷他定，地氯雷他定，特非那定，咪唑斯汀，依巴斯汀，奥洛他定?其他作用于H1 受体的药物：常兼具稳定肥大细胞膜和其他作用?色甘酸钠 20-40mg tid?酮替芬 1mg bid?曲尼司特 0.1 tid?多虑平：强H1，H2拮抗剂 25mg tid?桂利嗪（脑益嗪）：抗组胺，抗5-羟色胺，钙拮抗剂 25mg tid抗组胺类药物抗组胺类药物?H2受体拮抗剂：作用于皮肤，血管和消化道H2受体，常配合H1受体拮抗剂协同治疗过敏性皮肤病?西咪替丁?雷尼替丁?法莫替丁阿洛刻特徴氯雷他定氯雷他定 HCl西替利嗪西替利嗪盐酸奥洛他定抗组胺药物作用位点药物药品名药品名荨麻疹荨麻疹湿疹皮炎湿疹皮炎皮肤瘙痒症皮肤瘙痒症痒疹痒疹奥洛他定奥洛他定依匹斯汀依匹斯汀依巴斯汀依巴斯汀西替利嗪西替利嗪贝他斯汀贝他斯汀氯雷他定氯雷他定非索非那定非索非那定咪唑斯汀咪唑斯汀地氯雷他定地氯雷他定左西替利嗪左西替利嗪临床常用抗组胺药物临床常用抗组胺药物2009 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹诊疗指南1抗组胺药物不良反应?中枢镇静：第一代H1受体拮抗剂?中枢兴奋：H2受体拮抗剂?抗胆碱：口干，心悸，视力模糊，排尿困难-异丙嗪，赛庚啶，苯海拉明-青光眼，前列腺肥大者禁用?增进食欲，体重增加：赛庚啶，酮替芬?血液系统损害：粒细胞，血小板减少-西咪替丁?致敏作用?肝损害：轻微?心脏毒性：尖端扭转型室性心动过速伴QT间期延长-特非那定，阿斯咪唑抗组胺药物使用注意?H1和H2受体拮抗剂联合应用：治疗慢性荨麻疹?禁用于昏睡状态和已服用大量中枢镇定剂患者?禁/慎用于肝肾功能不全、癫痫，高空作业、驾驶员等注意力高度集中者禁用一代H1受体拮抗剂?妊娠妇女限制使用H1受体拮抗剂?老人/儿童适量用药?长期用药可交替使用或多种合用?异丙嗪、赛庚啶、苯海拉明抗胆碱作用强，不能与多塞平等三环类抗抑郁药合用，禁/慎用于青光眼和前列腺肥大者糖皮质激素类药物种类生物半衰期（HR）血浆半衰期（MIN）糖皮质激素作用盐皮质激素作用剂量换算（mg）可的松8-1230-900.80.825氢化可的松8-1260-1201220泼尼松24-3660415泼尼松龙24-36115-212415甲泼尼龙24-36180504地塞米松36-54100-30020-3000.75系统性应用糖皮质激素的原则?基本原则：权衡利弊用药，注意原发病，合并症，药物不良反应?足量开始，逐渐减量，最小维持量原则?足量：轻症：泼尼松20-30mg/d；中度：40-60mg/d；重度：60-80mg/d?渐减：用药超过1周者，急症短期3日减药1次；慢症长期1-2周减药1次；减药量不宜超过基量的1/4-1/6?适应症用药：氢化可的松300-500mg/d 或甲强龙100-200mg/d或地塞米松10-15mg/d，一般症状控制后3-5天减量?急性过敏性休克，急性荨麻诊伴喉头水肿?重症药疹（重症多形红斑，中毒性表皮坏死松解症型药疹），接触性皮炎伴自家敏感性皮炎?湿疹，即使泛发全身，也要慎用系统激素治疗，易出现病情反跳湿疹，即使泛发全身，也要慎用系统激素治疗，易出现病情反跳系统不良反应?医源性肾上腺皮质功能不全?长期大剂量使用?反馈性抑制HPA轴?反跳现象?减量/停药中病情突然加重?逐渐撤减方法缓解?激素撤退综合症?撤减太快致情绪消沉、发热、恶心、呕吐、乏力、肌肉酸痛?加重高血压、充血性心衰?诱发加重糖尿病?类库欣综合症：满月脸、向心性肥胖、多毛、痤疮?低钙血症、骨质疏松、骨坏死?消化性溃疡、穿孔?肌病、肌萎缩?白内障、青光眼、屈光改变?精神病、癫痫?水钠潴留、低血钾?继发感染?食欲体重增加谢谢!