产科操作技术规范.doc

目 录
1、高危妊娠的筛查与管理…………………………………………1
2、接生………………………………………………………………5
3、四步触诊…………………………………………………………7
4、骨盆测量…………………………………………………………8
5、人工破膜术………………………………………………………10
6、会阴切开缝合术…………………………………………………12
7、臀位助产术………………………………………………………15
8、臀位牵引术………………………………………………………17
9、产钳术……………………………………………………………18
10、剖宫产术………………………………………………………22
11、腹膜外剖宫产…………………………………………………26
12、会阴、阴道裂伤修补术………………………………………28
13、宫颈裂伤缝合术………………………………………………30
14、子宫腔纱布条填塞术…………………………………………31
15、经剖宫产切口填塞纱布………………………………………33
16、催产素催产常规………………………………………………35
17、催产素引产常规………………………………………………37
18、人工剥离胎盘术………………………………………………40
19、胎吸术…………………………………………………………41
20、羊膜腔穿刺术…………………………………………………45
21、穿颅术…………………………………………………………47
22、妊娠图…………………………………………………………54
23、胎盘残留刮宫术………………………………………………56
24、产科出血处理…………………………………………………57
25、病理性黄疸的防治……………………………………………58
26、无菌操作技术…………………………………………………62
27、早产及低出生体重儿的处理…………………………………65
28、头位难产的处理………………………………………………67
29、孕产妇联系卡登记制度………………………………………72
30、妊娠期高血压疾病常见处理方式……………………………73
31、寒冷损伤防治及复温技术……………………………………76
32、新生儿肺炎处理常规…………………………………………79
33、横位内倒转术…………………………………………………80
34、静脉切开术……………………………………………………83
35、局麻术、腰麻术、静脉复合麻醉术…………………………85

一、高危妊娠的筛查与管理
对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致胎儿死亡、胎儿宫内生长迟缓、先天畸形、早产、新生儿疾病等，构成较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。
高危妊娠的情况很多，主要有以下几种：
1、孕妇年龄小于16岁或大于35岁；
2、过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史；
3、孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育异常、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等异常情况；
4、孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症；
5、孕期曾服用对胎儿有影响的药物，接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利因素。
高危妊娠筛查
1、在确诊怀孕12周内到医院进行高危妊娠筛查，同时建立《孕妇保健手册》，接受健康教育，定时检查，了解胎儿胎盘发育情况。
2、询问既往生育史，家族史，排除异常生育史。
3、全身检查，包括血压、呼吸、心律等全身健康问题筛查。
4、妇科查子宫位置、大小，确定与孕周是否相当。
化验及其它功能检查。
（1）胎儿B超：排除多胎妊娠，胎位异常，前置胎盘，胎盘早剥，羊水多少等 高危妊娠。了解胎儿发育、胎盘功能，关爱宝宝健康发育。
（2）血细胞分析 ：排除妊娠贫血、血小板减少、炎症等高危因素。
（3）尿液检查：排除孕期肾炎、尿路感染、妊高症肾功能状况。
（4）血型检查：了解孕妇血型以备急诊治疗。
（5）心电图：排除妊娠合并心脏病。
（6）血糖测定：排除妊娠合并糖尿病。
（7）微量元素：了解孕妇钙、铁、锌、镁等微量元素，指导孕妇合理饮食。
高危妊娠评分标准
于高危妊娠有一套系统的评分标准，孕妈可以凭这套评分标准，自己确定是否属于高温妊娠范围。
在评分表中，分为基本情况”、异常产史”、严重内科合并症”等部分构成。其中5分属于高危情况。
其中：体重<40公斤或>80公常产史、自然流产≥2次斤、人工流产≥2次内科合并症、贫血(血红蛋白<100g／L)等情况都属于5分。
哪些情况属于高危妊娠?
1、年龄：小于18岁、大于35岁的第一产产妇(初产妇)，40岁以上的经产妇(已经分娩过一个孩子)。或身材过矮(身高在1.4米以下)，体重过轻(小于45公斤)或过重(大于85公斤)的孕妇。
2、怀孕期间异常。像母子血型不合。胎儿发育不良、过期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盘位置不对、羊水太多或太少等异常情况。
3、妊娠合并内科疾病。在怀孕期间同时有高血压、心脏病、肾炎、肝炎、肺结核、糖尿病、血液病、严重贫血、哮喘、甲状腺功能亢进、子宫良性肿瘤等内科病。
高危妊娠管理制度
1、高危孕妇筛查制度
(1)所有孕妇应在辖区卫生所或乡级以上医疗保健机构建册(卡)，首次建册(卡)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇产科病史。医疗机构产前检查时必须做心、肝、肾、血液等病史的采集和检查，按规范认真预约产前检查，并将检查结果记录在《围产期保健手册》相应之处，做到早点发现妊娠并发症和合并症。
(2)产检检查要按照《高危孕产妇评分标准》进行高危因素筛查。
评分在10~30分以上的孕妇应到县级以上医疗保健机构诊治或分娩，并在《围产期保健手册》左上角作特殊标记(△或▲)
2、高危产妇首诊负责制度
产科门诊医生对高危产妇要实行首诊负责制，发现高危孕妇要建档管理(专案管理)，专人负责，做到早期干预，及时转诊，避免诊治延误。
3、高危孕妇逐级报告制度
村级(街道)发现高危孕妇及时报告辖区医院妇保医生，妇保医生负责全乡(镇)街高危孕妇动态管理，并将高危孕妇每月10日前报告市级保健院保科进行动态管理，实行零报告制度。
4、高危孕产妇追踪随访制度
县级妇幼保健机构负责将收到的高危孕产妇信息卡及时反馈到孕产妇所在地医院防保科，妇保医生定期下村(委)跟踪随访高危孕产妇，并做好追踪笔录。
5、高危孕产妇护送转诊制度
负责转送的医护人员应该在转送途中有初步急救能力，转出单位要使用《高危孕产妇转诊及反馈通知单》。乡镇卫生院一旦识别出高危孕产妇后应立即与上级产科急救中心联系，及时转诊。上级产科急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。

二、接生
【操作方法及程序】
1、术前宣教 向产妇解释操作目的，取得合作。
2、指导产妇正确用腹压
（1）指导产妇在宫缩时屏气，用腹压做向下用力的动作，以推动胎儿下降，加速产程进展。
（2）产妇用力时可取舒适的体位。
（3）医务人员应及时给予产妇鼓励以增强信心。
3、接生准备
（1）当初产妇宫口开全、经产妇宫口开大3-4cm时，应做好接生准备工作，如调整产床角度、冲洗消毒外阴。
（2）接生者按无菌操作常规刷手消毒，助手协助打开产包，接生者铺产台准备接生。
4、接生
（1）协助胎头俯屈，胎头拨露接近着冠时，右手持一接生巾内垫纱布保护会阴，左手在宫缩时帮助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，避免会阴严重裂伤。
（2）胎头娩出后，右手仍保护会阴，先用左手自胎儿鼻根部向下挤压，挤出口鼻内黏液和羊水后协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致，左手将胎儿颈部向下压使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎儿颈部向上使后肩从会阴体前缘缓慢娩出。
（3）双肩娩出后，保护会阴的右手方可松开，将接生巾压向产妇臀部下，防止接生巾污染其它用物，最后双手协助胎体及下肢以侧位娩出。
（4）将新生儿轻柔放在产台上，在距脐带根部15-20cm处，用两把止血钳夹住脐带，在两钳之间剪断脐带。
（5）将计血器垫于产妇臀下计量出血量。
【注意事项】
1、胎头俯屈时用力要适度。
2、胎头娩出后右手仍应保护会阴，不要急于娩出胎肩。
3、挤压口鼻黏液和羊水时，挤压要适度。
4、双肩娩出后接生保护巾压向产妇臀下，防止污染其他用物。
5、胎儿娩出后注意保暖。
6、有副胎盘、胎盘、胎膜残留时立即报告医生酌情处理。

三、四步触诊
【操作方法及程序】
1、孕妇排尿后仰卧于检查台上,暴露出腹部,双腿略屈曲分开以使腹肌放松。
2、检查者站于孕妇右侧,进行前3步手法时,检查者面向孕妇,做第4步时,检查者面向孕妇足端。
3、触诊方法
第1步手法：检查者两手置于子宫底部,了解子宫外形、宫底高度(与剑突距离),然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的胎儿部分,是胎头(圆而硬,有浮球感)抑或是胎臀(宽且软,形状不规则),若子宫较宽,宫底未触及大的部分,应注意是否为横产式。
第2步手法:检查者将左右手分别置于腹部两侧,以一手固定另一手轻轻按压,两手交替,分辨胎背及胎儿肢体的位置。胎背平坦且宽,而肢体侧则高低不平且可活动或变形。　　　
第3步手法：检查者将右手拇指与其余4指分开,于耻骨联合上方握住胎先露部,左右推动,进一步检查是头还是臀,确定是否衔接。若先露部浮动表示尚未入盆,若已衔接,则先露部较为固定。
第4步手法:检查者面向孕妇足端,左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向深入下按,再次确定胎先露部。

四、骨盆测量
【操作方法及程序】
1、骨盆内测量：测量时孕妇取膀胱截石位。
（1）骶耻内径(对角径) 为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5--13cm（>11.5cm〉。检查者将一手的示、中指伸入阴道,用中指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,用另手示指正确标记此接触点,中指尖至此点的距离即为对角径。若测量时阴道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值>12.5cm。
（2）坐骨棘间径(中骨盆平面横径) 测量两侧坐骨棘间径的距离,正常值为IOcm(6横指)。方法是以一手的示、中指放入阴道内,分别触及两侧坐骨棘,估计其间距离。
（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后矢状径,其宽度是坐骨棘与傲骨下部间的距离,即骶岬韧带的宽度,如能容纳3横指为正常。否则属中骨盆狭窄。
2、骨盆外测量：可对骨盆大小、形态做间接判断。
（1）髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23—26cm。
（2）髂棘间径 孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25--28cm。
以上两径线可间接推测骨盆入口横径长度。
（3）骶耻外径 孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18--20cm。此径线间接推测骨盆人口前后径的长度。
（4）坐骨结节间径(出口横径) 孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝,测量两侧坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8cm,此乃直接测出骨盆出口横径的长度。若此径≤7cm,应测量出口后矢状径。
（5）出口后矢状径 检查者将戴有指套的右手示指伸入孕妇肛门后向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶尾尖端,将尺放于坐骨结节径线上,用汤姆斯出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点,另一端放于骶骨尖端处,测量器刻度标出的数字即为出口后矢状径长度,正常值为8--9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径的和>15cm时,表明骨盆出口无明显狭窄。
（6）耻骨弓角度 将双手的拇指指尖斜着对拢,置于趾骨联合下缘,左右拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间的角度即为耻骨弓角度。正常值为90°, <80°为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。

五、人工破膜术
【适应证】
1、急性羊水过多，有严重压迫症状者。
2、低位胎盘、部分性前置胎盘反复阴道出血及胎盘早期剥离，一般情况良好。
3、过期妊娠宫颈已成熟，胎头已入盆。
4、头位分娩，宫口开4～5cm，宫缩乏力，产程停滞，但无明显头盆不称。
5、确诊胎死宫内或胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等。
【禁忌证】
1、有明显头盆不称，产道阻塞者。
2、胎位异常如横位、臀位。
3、胎盘功能严重减退者。
【术前准备】
与人工剥膜术同。
【手术步骤】
1、阴道检查了解宫口情况，有无脐带前置、先露部位高低等。
2、先用手指扩张宫颈管、剥离胎膜，然后以右手持常有齿钳，钳端在左手指、中指护盖下，送入阴道，置于羊膜囊表面，再子宫不收缩时钳破或戳破胎膜，以免宫缩时宫腔压力过大羊水流出过速。
3、如羊水流出不多，可用手指扩大破口或将先露部位稍向上推，使羊水流出。
4、羊水过多者，应以羊膜穿刺针或者针头深入宫颈内刺破胎膜，穿刺点应略高于子宫口水平，使羊水沿针头流出。羊水大量涌出时，应将手堵住宫口，使羊水缓慢流出，防止急骤流出而引起腹压骤降性休克、胎盘早期剥离、脐带脱垂或胎儿小部分娩出。
【术中注意要点】
1、破膜前后应听取胎心音，测血压。
2、破膜前应检查有无脐带前置。破膜后羊水未流出前，手不要从阴道取出，一边阻止羊水流出过速及了解有无脐带脱垂或胎儿小部分脱出。
3、急性羊水过多者，羊水应缓慢流出。
4、部分前置胎盘破膜时，应触及有囊样感部分，证实为胎膜再行破膜，避免伤及胎盘而引起出血。
【术后处理】
1、保持外阴清洁。
2、严密观察产妇的一般情况、宫缩及胎心音等，先露未完全入盆者，禁止下地活动。
3、羊水过多行人工破膜者，应收留流出的羊水，测量羊水量及观察羊水颜色，如有血性羊水检查有无胎盘早期剥离征象。
4、一般破膜后1～2h内即可有宫缩，如6h尚无宫缩，应加用催产素静脉滴注。
5、破膜后12h尚未结束分娩者，必须用抗生素预防感染。
【主要并发症】
1、脐带脱垂或胎儿小部分脱出
2、腹压骤降性休克、胎盘早期剥离。
3、破膜12h以上易发生感染。`
六、会阴切开缝合术
【分类】
1、侧斜切开 由阴道口后联合中点开始向左侧斜30°--45°做会阴切开。
2、正中切开 在会阴后联合向下做会阴切开。
【适应证】
1、初产妇阴道助产手术的前驱措施,如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。
2、初产臀位分娩术。
3、因产妇或胎儿需要缩短第2产程,如并发胎儿窘迫等。
4、阴道口相对过小,胎头未娩出,会阴已出现裂伤,为避免复杂会阴、阴道裂伤
【操作方法及程序】
1、麻醉 一般采用0.5%--1%利多卡因3Oml左右做阴道神经阻断,部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出,所以改用lOml麻醉药注射在坐骨棘部,生殖道感觉神经来自阴部神经。
2、术式
（1）侧斜切开:最常用的一种术式,由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约45°,沿另一手中、示指撑起的阴道壁,切开阴道粘膜、粘膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多,且为供血较丰富区域,所以出血较多,相对而言,开放空间较小,切开长度一般为4cm左右。切开时间在胎头拨露3--4cm时为好,在宫缩时切开。如为实行助产手术,则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口,一方面迅速查清胎位,放置产钳,可以稍减少出血。胎盘娩出后仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始,一般用“0”号或“1”号铬制肠线或华力康“00”吸收线将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度,由最内、最深处开始,缝针要适当深,过深穿透肠粘膜形成瘘,则危害很大。此外,切缘下部组织稍向下垂,缝合时下缘入针较上缘稍低些,更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。用1号丝线间断缝合脂肪层。以4号丝线间断缝合皮层。结不可打得过紧,因为手术伤口会略肿胀。清点纱布,并做肛诊,检查有无缝线穿透直肠粘膜。
（2）正中切开：实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对小、放大阴道口相对大的切口。组织愈合好,术后伤口疼痛小,水肿最小。最大的缺点是损伤肛门括约肌和肠管的机会较多。
局麻后,在会阴后联合中部向下剪开,所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜.会合之处,系为筋膜组织,切口累及不到肌束,所切组织较侧斜切者薄,且无丰富血管,所以出血少。缝合部位浅,解剖能对合满意,术后疼痛也小。
在分娩后,用"0"或"1"号肠线间断缝合阴道粘膜。同样肠线间断缝合筋膜层。“1”号丝线间断缝合脂肪层。最后,4号丝线间断缝合会阴皮肤。一旦正中会阴切口延长,形成会阴三度裂伤,分娩后应立即缝合。首先用"0"号肠线间断缝合直肠黏膜下层,第2层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以"0"号肠线缝合肛门括约肌的断端,一般2针即可恢复括约肌的完整。阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补,术后可进无渣流质2d继以半流质3d。术后5d开始服缓泻剂1次,使自行排便,便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴。
实行正中切开者必须有丰富的助产经验,具有优良的助产技术,还应对胎儿大小做充分的估计,估计在350Og以上者不做。手术助产者也不宜实行。

七、臀位助产术
【适应证】
1、死胎或估计胎儿于出生后，难于存活者。
2、具备下列条件者:孕龄大于或等于34周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2000--350Og(尤适合于经产妇)、胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常、无其他剖宫产指征。
3、无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。
【禁忌证】
1、骨盆狭窄或软产道异常。
2、足先露。
3、估计胎儿体重>400Og
4、B超见胎头仰伸呈所谓"望星式"者。
5、B超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。
6、妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。
【注意事项】
1、胎儿大小估计迄今尚无可靠方法,即使按B超测量值推算仍有士15%误差率,故估计的胎儿体重仅供参考。
2、产程中应尽量保持胎膜完整,除非在胎儿即将娩出时,一般不做人工破膜。出现胎膜破裂时应及时昕胎心并做阴道检查,了解有无脐带脱垂。
3、临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧,因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。
4、产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术:①宫缩乏力,产程进展缓慢;②胎儿窘迫;③脐带脱垂胎儿尚存活,能适时进行剖宫产者;④宫口开全后先露位置仍高,估计经阴道分娩有困难者。
5、接近第2产程时,在阴道口见到胎臀或胎足,应消毒外阴做阴道检查,了解宫颈扩张情况,即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵,促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张,直至冲力甚大,估计胎臀即将娩出时才准备接产。
6、初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。
7、按序进行臀位助产,包括:①胎臀娩出后协助胎背转向上方,以利双肩径进入骨盆入口;②胎肩将娩出时,协助胎背转回侧方,以利双肩娩出;③胎肩娩出后,协助胎背再转向上方,助手在耻骨上适当加压使保持胎头俯屈,以利胎儿以枕下前囱径通过骨盆出口。
8、胎儿脐部娩出后一般应于5--1Omin内结束分娩,以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。
【术后注意事项】
1、产后检查软产道,如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。
2、检查新生儿有无股骨、股骨骨折及颅内出血。

八、臀位牵引术
【适应证】
1、子宫颈口已开全或接近开全,出现脐带脱垂或胎儿窘迫,胎儿尚存活,为抢救胎儿无法即时进行剖宫产结束分娩者。
2、双胎妊娠,第1胎儿娩出后,第2胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。
【具备条件】
1、子宫颈口已开全或接近开全。
2、无明显头盆不称。
【注意事项】
1、估计牵引有困难者可在麻醉下进行。
2、产后检查软产道,如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合。

九、产钳术
【适应证】
1、第2产程延长,初产妇宫口开全已达2h,经产妇宫口开全已达1h,无明显头盆不称,胎头已较低,双顶径平面已达坐骨棘平面以下。
2、胎头位置不正,只能用于枕先露和臀位后出头困难,如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者,或臀位徒手分娩后出头困难者。
3、产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者。如心脏疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病导致肺功能减退,重度子痫前期,重度的肝脏、肾脏疾病,癫痫、精神分裂症等精神、神经系统疾病,产妇高热、器官衰竭等以及原发性高血压、动脉硬化、妊娠高血压综合征等在产程中血压升高,子痫或先兆子痫。
4、有剖宫产史或子宫有瘢痕者。
5、胎儿窘迫。
【禁忌证】
1、胎膜未破,宫口未开全。
2、胎头未衔接,明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平,胎先露在+2以上。
3、异常胎位。不适用产钳的胎位有面先露、额先露、高直前位、高直后位以及明显的不均倾(包括前不均倾、后不均倾)。
4、胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、联体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。
5、死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主,可行毁胎术。
【操作方法及程序】
低位产钳手术步骤
1、体位及术前准备:膀胱截石位,外阴常规消毒、铺巾,导空膀胱。
2、阴道检查:了解是否具备产钳的条件。产道是否异常,宫口是否开全,胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。
3、麻醉:一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉,特殊情况下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。
4、麻醉、切开会阴后再做一次详细的阴道检查,在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊,因此上产钳前须摸胎儿耳廓,耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。
5、放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下,凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间,将左叶产钳沿右手掌面于胎头与掌心之间,右手慢慢将产钳推送入阴道,右手大拇指托钳匙颈部协助,左手顺势向下,推送产钳,最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部,并使钳叶与钳柄在同一水平位,在此过程中,右手逐渐退出阴道口,并由助手固定左叶产钳。
6、放置右叶产钳:右手持右叶产钳如前,左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间,引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置,左手退出。
7、扣锁产钳,如两钳叶放置适当,则扣锁吻合,钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时,可移动右叶产钳,以凑合左叶产钳。
8、检查钳叶位置:伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间,胎儿的小囱门在产钳叶上缘一指处。
9、牵拉：宫缩时合拢钳柄,向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时,右手保护会阴,见胎儿额部露出阴道口时,可将产钳柄渐渐向上提起,使胎头仰伸,当双顶径娩出时,可先放右叶产钳并取出之,以减少产钳对母体软组织的损伤,随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。
10、牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头,使前肩、继而后肩及躯干娩出。
11、胎盘娩出后,仔细检查宫颈及阴道有无撕裂,然后缝合会阴。
【并发症】
1、产道损伤 包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。
2、产后出血 产钳手术者多为产程较长,易宫缩乏力;加之产道损伤导致出血增多,因此,产后出血的发病率较高。
3、感染 施产钳术者,多为产程延长,失血较多,产妇抵抗力下降;加之手术操作、组织挫伤;恶露又是细菌良好的培养基。因此,继发性感染的危险性很高。
4、胎儿损伤 包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。
【注意事项】
在放置钳叶时,遇有阻力而不能向深处插入时,可能钳端嵌在阴道穹窿部,此时切勿强行推进钳叶,必须取出检查原因,否则可能引起严重的阴道壁损伤。
若扣合有困难时必须注意:
1、胎头方位有否误诊,这是最常见的原因,应重做检查。如胎头位置过高,应正确估计牵拉的难度,决定取舍。
2、胎头是否变形过大,一般弯形产钳因头弯较深,往往不易扣合,可改用直形产钳。
3、如果两叶产钳不在一个平面上,扣合亦困难,可用于伸入阴道内,轻轻推动位置不正确的一叶,切勿用力在钳柄上强行扣合。
牵引有困难(即胎头不见下降)时，其原因可能为:
1、牵引方向不正确。
2、骨盆与胎头不相称。
3、不适合的胎头方位,注意切勿用强力牵引,必须查出原因进行纠正,否则易致胎儿及产道损伤。
牵引时产钳滑脱,其原因可能为:
1、产钳放置位置不正确,钳叶位置较浅或径线不合适;
2、胎头过大或过小。不论在什么情况下,产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤,所以在扣合产钳时,必须检查钳叶位置深浅,是否紧贴胎头。并应做试牵,有滑脱可能时,立即停止牵引,重新检查胎头方位及放置产钳。
有时产程较长,产瘤大或胎头变形严重,胎头尚未入盆,易误为头己人盆,或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查,确诊胎头是否入盆。
牵引产钳时用力要均匀,一般不需用很大力气,按产钳方向向外略向下,速度也不要过快,也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力,与助手协作,注意保护会阴,再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。
产后常规探查产道,如有宫颈或阴道裂伤,应立即缝合。
术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。对于牵引困难者,应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血,并及时予以处理。

十、剖宫产术
【适应证】
1、产道异常
(1)头盆不称:骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者,经过充分试产即有效的子宫收缩8--10h,破膜后4--6h胎头仍未入盆者。
(2)软产道异常:瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿不易扩张者;先天性发育异常。
2、产力异常原发或继发性宫缩乏力经处理无效者。
3、胎儿异常
(1)胎位异常:横位、枕后位,高直后位;枕后位或枕横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者。
臀位合并以下情况放宽剖宫产指征:足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估计胎儿在350Og以上者。
(2)胎儿窘迫:经吸氧等处理无效,短期内不能阴道分娩。
(3)脐带脱垂，胎儿尚存活。
(4)胎儿过大:估计>450Og,可疑头盆不称。、
4、妊娠合并症和并发症;
(1)产前出血:如前置胎盘、胎盘早剥。
(2)瘢痕子宫:有前次剖宫产史,前次的手术指征在此次妊娠依然存在,或估计原子宫切口愈合欠佳者,以及前次剖宫产切口位于子宫体部;如曾做过子宫肌瘤剔除术且进入宫腔者,此次亦应考虑剖宫产术。
(3)妊娠合并症或并发症病情严重者:不能耐受分娩过程,应做选择性剖宫产,如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等;重度子痛前期、肝内胆汁淤积症等。
(4)做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴III度撕裂修补术者。
(5)先兆子宫破裂:不论胎儿存活与否均应做剖宫产术
(6)高龄初产妇,多年不育或药物治疗后受孕者。
(7)胎儿珍贵:如以往有难产史又无胎儿存活者,反复自然流产史、迫切希望得到活婴者,均应适当放宽剖宫产指征。
(8)胎儿畸形:如双胎联胎。
【术前准备】
1、备皮,放置尿管、配血。若为选择性剖宫产,术前晚进流食,术日晨禁食、洗肠。
2、术前禁用呼吸抑制剂如吗啡等,以防新生儿窒息。
3、做好抢救新生儿的准备。
4、产妇有酸中毒、脱水、失血等并发症,术前应予以纠正。
【麻醉】
1、产妇无并发症者可选用单次硬膜外麻醉、腰麻或联合麻醉。
2、产妇并发有先兆子痛、心脏病、癫痫、精神病等,宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。
3、椎管麻醉禁忌者选全身麻醉。
【分类及其适用范围】
剖宫产术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产。
1、子宫下段剖宫产术 为目前临床上最常用的剖宫产术,切口在子宫下段,术时出血少,也便于止血;子宫切口因有膀肮腹膜反折覆盖,伤口愈合较好,瘢痕组织少,术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见;术后切口愈合好,再次分娩时子宫破裂率较低,故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口,目前多选用下段横切口术。
2、子宫体部剖宫产术(又称古典式剖宫产术) 切口在子宫体部,为直切口,操作简单,无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差;切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹也较易发生;再次分娩时较易发生子宫破裂,故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。
3、腹膜外剖宫产术 不打开腹膜,故术后反应小,一般只用于疑有宫腔感染的病例。因其操作较复杂,费时亦长,有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不熟练者不适用。
【操作方法及程序】
子宫下段剖宫产
1、消毒步骤同一般腹部手术。
2、腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口。进入腹腔后,洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。
3、在子宫上下段膀肮反折腹膜交界处下2--3cm弧形剪开腹膜反折,剪至11--12cm。用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6--8cm。
4、横行切开子宫下段肌壁约3cm,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜,羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头慢慢托出子宫切口,助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎头。
胎头过低出头有困难时,台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。
5、胎儿娩出后,助手立即在宫底注射缩宫素2OU。
6、胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道,断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。
7、胎盘可自娩,亦可徒手剥离,查胎盘、胎膜是否完整。
8、干纱布擦宫腔,用1号肠线连续全层缝合子宫肌层,注意两边对称。注意子宫收缩情况。
9、检查子宫切口无延裂,缝合处元出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。
10、洗手探查双附件有无异常。
11、按不同腹壁切口缝合。
古典式剖宫产
1、腹壁切口及探查子宫:同子宫下段剖宫产术。
2、切开子宫:将子宫扶正后,于子宫前壁正中做一纵切口，长4--5cm,两鼠齿钳夹住两切口缘止血,用绷带剪刀上、下延长切口至10--12cm。
3、娩出胎儿:刺破胎膜,吸羊水,术者右手入宫腔,一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿,清理呼吸道、断脐后交台下。
4、娩出胎盘:宫体注射宫缩剂,娩出胎盘,擦宫腔同子宫下段剖宫产。
5、缝合子宫:胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血,1号肠线分3层缝合,第1层为肌层内1/2连续锁扣或间断缝合,不穿透子宫内膜层。第2层为肌层外1/2,即浆膜浅肌层间断缝合。第3层连续包埋缝合子宫浆膜层。
6、清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。

十一、腹膜外剖宫产
1、腹壁切口:同子宫下段剖宫产术。
2、切开腹直肌前鞠并分离腹直肌,暴露膀胱前筋膜。
3、于近膀胱顶部下2--3cm处切开膀胱前筋膜,切口横贯膀胱底部,深达筋膜与膀胱肌层间隙,用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀肮即突出于切口。
4、将膀胱前筋膜分离后,可达膀胱左侧角或左侧壁,用手指做钝性分离即可,发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜,用左手向下轻压膀胀,可见腹膜附着膀胱的间隙。然后,由此向内,以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时,如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。
5、由上及左侧向中线及向下分离膀胱,即可暴露子宫下段。
6、切开子宫下段肌层,取出胎儿,切口缝合同子宫下段剖宫产。
7、子宫切口缝合完毕后即可将膀胱复位。膀胱筋膜可间断缝合。腹壁逐层缝合。
【注意事项】
1、应严格掌握剖宫产适应证。
2、切口位置、大小要适宜。
3、注意避免损伤膀胱:分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜,推膀胱时层次应分辨清楚,尤在腹膜外剖宫产时,分离膀胱是关键,应认清解剖关系。二次剖宫产膀胱粘连紧密,层次不清时,要仔细分离。
4、勿损伤胎儿:在切开子宫壁时应逐渐深入,勿一次切透。
5、注意出血:子宫下段横切口剖宫产时,由于该处肌壁薄,容易向两侧角撕裂,血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点,防止切口偏于左侧。如有裂伤,一边吸血,一边用卵圆钳夹住裂口边缘,弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时,由于切口肌壁厚,血管丰富,故出血多,不用卵圆钳夹持切口边缘,应迅速缝合止血。
【术后注意事项】
1、术毕将宫腔及阴道内积血清除
2、术后当日取平卧位,第2天改半卧位。
3、术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。
4、术后留置导尿管24h,去除导尿管后可适当起床活动。
5、酌情补液及应用抗生素预防感染。

十二、会阴、阴道裂伤修补术
【操作方法及程序】
会阴I度裂伤修补术
1、阴道黏膜用1-0或2-0肠线连续或间断缝合。
2、4号丝线间断缝合皮肤或用1-0或2-0肠线皮内缝合。
3、I度裂伤皮肤丝线缝合者,可于术后3d拆线,拆线时核对缝线针数。
会阴II度裂伤修补术
1、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,特别要看清裂伤的顶端。
2、从裂伤口顶端上方用1-0或2-0肠线连续缝合阴道袭击膜。
3、用1-0或2-0肠线间断缝合肌层,缝合时应注意创面底部勿留死腔。
4、4号丝线间断缝合皮肤,并记录皮肤缝线针数。
5、取出阴道内填塞的带尾纱垫,肛查。
6、术后会阴冲洗,每日2次。
7、术后4d拆除缝合丝线,核对缝合时记录的针数。
会阴III度裂伤修补术
1、用带尾纱垫填塞阴道,用手或阴道上下叶拉钩暴露伤口,仔细辨清裂伤部位及解剖关系。
2、缝合前用消毒液冲洗伤口,直肠壁撕裂时,用细圆针和刊号肠线间断缝合,缝线穿过直肠黏膜,并把线结打在肠腔内,3-0号肠线间断褥式缝合直肠浆肌层(可用2-0号肠线间断U形缝合直肠黏膜下层,而避免穿透直肠黏膜缝合的不良后果)。
3、用鼠齿钳在皮下寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端,以7号丝线或O号肠线间断缝合2针,然后用O或2-0号肠线间断缝合肛提肌,会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。
4、逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤(同会阴II度裂伤缝合)。
5、取出阴道内填塞的带尾纱垫。手术完毕示指放入肛门内检查肛门括约肌收缩力。
6、术后吃无渣半流质饮食3d。口服易蒙停,避免患者排大便。
7、保持局部伤口清洁,每次大、小便后清洁会阴,每日冲洗会阴2次,共5d。术后第4天晚可服液状石蜡3Oml,软化大便。
8、术后用抗生素预防感染。
9、术后第5天拆除会阴皮肤缝线，并核对手术记录缝线针数。
1O、术后严禁灌肠或放置肛管。
【注意事项】
1、分娩后阴道壁松弛,术时应仔细检查,按撕裂的大小与深浅,将组织对合整齐,分层缝合。
2、阴道壁裂伤较高,无法暴露,可于顶端下方用肠线先缝合1针作牵引,然后于顶端上方0.5--lcm处缝合,以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下,缝线不宜过紧过密,组织间不留空隙。
3、修补完毕应常规做肛查，如发现有肠线误缝入直肠腔内时,立即拆除重缝。

十三、宫颈裂伤缝合术