术前焦虑对腹腔镜非胃肠手术患者术后恶心呕吐的影响_杜瑞妮.pdf

论著临床研究 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-8 3 4 8.2 0 2 3.0 8.0 0 4术前焦虑对腹腔镜非胃肠手术患者术后恶心呕吐的影响*杜瑞妮,杨 岚,宋珂珂,刘冰玉,王 鸽,高 巍(西安交通大学第一附属医院麻醉科,西安 7 1 0 0 6 1)摘要 目的 研究术前焦虑对腹腔镜非胃肠手术患者术后恶心呕吐(P ONV)的影响。方法 选取2 0 1 9年9月1日至2 0 2 0年9月3 0日在该院择期全身麻醉下行腹腔镜非胃肠手术患者6 3 2例作为研究对象,年龄1 8 5 0岁,体重指数为1 54 0 k g/m2,美国麻醉医师协会分级级。术前采用医院焦虑抑郁量表对患者进行评估,9分者纳入焦虑组(n=3 2 0),9分者纳入对照组(n=3 1 2)。记录术后2 4 h内2组P ONV发生率、持续恶心发生率、恶心最高视觉模拟量表(VA S)评分、呕吐平均次数和呕吐最高VA S评分、术后疼痛评分、4 0项恢复质量评分量表(Q o R-4 0)评分及术后住院时间。结果 焦虑组P ONV发生率、持续恶心发生率、呕吐发生率和呕吐平均次数均明显高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。焦虑组术后恶心最高VA S评分、呕吐最高VA S评分、术后疼痛评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。焦虑组Q o R-4 0各维度评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。结论 术前焦虑状态会增加腹腔镜非胃肠手术患者P ONV发生率和严重程度,增加术后疼痛强度,降低患者术后早期恢复质量。关键词 焦虑;术后恶心呕吐;术后疼痛;术后恢复;非胃肠手术 中图法分类号 R 2 4 5 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1-8 3 4 8(2 0 2 3)0 8-1 1 3 7-0 4E f f e c t o f p r e o p e r a t i v e a n x i e t y o n p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i c n o n-g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y*DU R u i n i,Y ANG L a n,S ONG K e k e,L I U B i n g y u,WANG G e,G A O W e i(D e p a r t m e n t o f A n e s t h e s i o l o g y,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f X ia n J i a o t o n g U n i v e r s i t y,X ia n,S h a a n x i 7 1 0 0 6 1,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t o f p r e o p e r a t i v e a n x i e t y o n p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g i n t h e p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r o s c o p i c n o n-g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y.M e t h o d s A t o t a l o f 6 3 2 p a-t i e n t s a g e d 1 8-5 0 y e a r s o l d,BM I 1 5-4 0 k g/m2,A S A g r a d e-,s c h e d u l e d f o r e l e c t i v e l a p a r o s c o p i c n o n-g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y.T h e H o s p i t a l A n x i e t y a n d D e p r e s s i o n S c a l e w a s a d o p t e d t o e v a l u a t e t h e p a t i e n t s b e-f o r e o p e r a t i o n.T h e p a t i e n t s w i t h t h e s c o r e 9 p o i n t s w e r e i n c l u d e d i n t h e p r e o p e r a t i v e a n x i e t y g r o u p(n=3 2 0)a n d t h o s e w i t h t h e s c o r e 9 p o i n t s w e r e i n c l u d e d i n t h e c o n t r o l g r o u p(n=3 1 2).T h e i n c i d e n c e r a t e o f n a u s e a a n d v o m i t i n g a t p o s t o p e r a t i v e 2 4 h,i n c i d e n c e r a t e o f p e r s i s t e n t n a u s e a a n d t h e h i g h e s t VA S s c o r e o f n a u s e a,a v e r a g e n u m b e r o f v o m i t i n g a n d h i g h e s t VA S s c o r e o f v o m i t i n g,p o s t o p e r a t i v e p a i n s c o r e,s c o r e o f 4 0-i t e m r e c o v e r e d q u a l i t y s c a l e(Q o R-4 0)a n d p o s t o p e r a t i v e h o s p i t a l s t a y d u r a t i o n w e r e r e c o r d e d.R e s u l t s T h e i n c i d e n c e r a t e s o f P ONV,p e r s i s t e n t n a u s e a a n d v o m i t i n g,a n d a v e r a g e v o m i t i n g t i m e s i n t h e a n x i e t y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e h i g h e s t VA S s c o r e s o f p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g a n d p o s t o p e r a t i v e p a i n VA S s c o r e i n t h e a n x i e t y g r o u p w e r e a l s o s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e s c o r e s o f Q o R-4 0 v a r i o u s d i m e n s i o n s i n t h e a n x i e t y g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (P0.0 5).T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n t h e p o s t o p e r a t i v e h o s p i t a l s t a y d u r a t i o n b e t w e e n t h e t w o g r o u p s.C o n c l u s i o n P r e o p e r a t i v e a n x i e t y s t a t u s i n c r e a s e s t h e i n c i d e n c e r a t e a n d s e v e r i t y d e g r e e o f p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g,i n c r e a s e p o s t o p e r a t i v e p a i n i n t e n s i t y,a n d d e c r e a s e t h e e a r l y q u a l i t y o f p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y.K e y w o r d s a n x i e t y;p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g;p o s t o p e r a t i v e p a i n;p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y;n o n-g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y7311重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期*基金项目:国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目(8 1 9 7 1 2 9 0);陕 西 省 重 点 研 发 计 划 项 目(2 0 2 0 S F-1 3 6);中 央 高 校 基 本 科 研 业 务 费 项 目(x j j 2 0 1 8 2 6 2)。作者简介:杜瑞妮(1 9 9 1-),住院医师,硕士,主要从事术后恶心呕吐的中西医结合疗法及围术期器官保护研究。通信作者,E-m a i l:g a o w e i 2 9 0 6x j t u f h.e d u.c n。术前焦虑是一种紧张不安、不愉快的心理状态,继发于患者对疾病、麻醉安全、手术过程及效果等一系列医疗过程的担忧1-2。一项纳入1 5 0 0 0例非产科择期手术患者的观察性研究结果表明,焦虑是围手术期重要的临床问题,高达8 0%的择期手术患者存在术前焦虑3-4。术前焦虑可带来身心危害,对患者术后早期恢复产生不利影响5。有研究显示,术前焦虑与术 后 恶 心 呕 吐(p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d n a u s e,P ONV)的发生有关,但尚缺乏足够的证据6。本研究旨在探讨术前焦虑状态对行腹腔镜非胃肠手术患者P ONV的影响。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取2 0 1 9年9月1日至2 0 2 0年9月3 0日本院择期在全身麻醉下行腹腔镜非胃肠手术患者6 4 8例作为研究对象,其中术中中转开腹4例,失访或主要数据不全1 2例,最终纳入统计患者6 3 2例。根据参考文献7,对照组P ONV发生率约为3 4%;根据课题组前期 预试验结果,焦虑组P ONV发生率 约为4 5%;设=0.0 5、1-=0.9,按1 0%失访率计算,样本量4 6 0例,每组样本量2 3 0例。本研究纳入患者例数符合样本量计算预期。纳入患者年龄1 85 0岁,体 重 指 数(b o d y m a s s i n d e x,BM I)为1 54 0 k g/m2,美国麻醉医师协会(A S A)分级为级。排除标准:(1)有抑郁、焦虑、认知障碍等精神疾病病史;(2)妊娠、哺乳期患者;(3)确定/怀疑有酒精、阿片类药物或其他药物滥用史;(4)术中中转开腹,术后入重症监护室者。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号X J TU 1 A F 2 0 1 9 L S K-0 8 4),所有患者或委托人签署知情同意书。1.2 方法1.2.1 分组与处理 术前1 d由专人采用医院焦虑抑郁量表(h o s p i t a l a n x i e t y a n d d e p r e s s i o n s c a l e,HA D S)对纳入的患者进行焦虑状态评估。9分者纳入焦虑组,0.0 5),见表1。术前由专科护士进行健康宣教,并向患者及家属演示P ONV电子自评仪的使用方法。1.2.2 麻醉方法患者入室后给予常规监测,建立静脉通路。2组患者在麻醉诱导前均给予地塞米松5 m g和帕洛诺司琼0.0 7 5 m g。静脉注射丙泊酚2 3 m g/k g、舒芬太尼0.3 g/k g、顺式阿曲库铵0.2 m g/k g进行麻醉诱导并气管插管,之后连接呼吸机行机械通气,维持呼气末二氧化碳分压(PE TC O2)为3 04 0 mm H g(1 mm H g=0.1 3 3 k P a)。瑞芬太尼0.1 gk g-1h-1、七氟醚1%+2 L/m i n 氧气、顺式阿曲库铵0.1 m gk g-1h-1进行麻醉维持,维持脑电双频指数(b i s p e c t r a l i n d e x,B I S)值为4 06 0,血压和心率波动幅度不超过基础水平的2 0%,术中根据监测参数和实际情况进行丙泊酚输注,手术结束前3 0 m i n停用静脉麻醉药物、骨骼肌肉松弛药物,手术结束时停用麻醉药物。表1 2组患者人口学资料和一般情况的比较项目焦虑组(n=3 2 0)对照组(n=3 1 2)Z/2P年龄M(P2 5,P7 5),岁3 9(3 1,4 5)3 7(3 0,4 5)1.2 6 3 0.3 3 5性别(n)0.4 3 1 0.5 1 1 男6 05 7 女2 6 02 5 5B M IM(P2 5,P7 5),k g/m22 2.3(2 0.4,2 4.2)2 2.6(2 0.6,2 4.3)-0.6 5 1 0.4 7 4 文化程度n(%)2.3 1 2 0.3 1 5 初等教育及以下6 1(1 9.1)4 7(1 5.1)中等教育及以下6 6(2 0.6)7 5(2 4.0)高等教育及以上1 9 3(6 0.3)1 9 0(6 0.9)合并症n(%)心脏病1(0.3)2(0.6)0.1 6 1 0.0 7 9 高血压2 2(6.9)1 9(6.1)0.4 0 0 0.6 8 9 糖尿病3(0.9)2(0.6)1.3 9 1 0.6 7 4 手术类型n(%)2.9 1 6 0.4 5 9 妇科手术1 7 2(5 3.8)1 6 9(5 4.2)胆囊切除术9 5(2 9.7)9 4(3 0.1)泌尿外科手术3 5(1 0.9)3 0(9.6)疝修补术1 0(3.1)1 1(3.5)肝脏手术 8(2.5)8(2.6)手 术 时 间 M(P2 5,P7 5),h1.5(1.1,2.2)1.4(0.9,2.0)-0.7 2 5 0.2 1 1 1.2.3 观察指标记录患者术后2 4 h内P ONV发生率、P ONV严重程度及术后恢复情况。P ONV是指术后至少有1次恶心、干呕或呕吐,或者以上症状的任何组合6。持续恶心定义为恶心持续时间超过5 m i n。P ONV严重程度、术后疼痛情况采用视觉模拟量表(v i s u a l a n a-l o g u e s c a l e,VA S)评估,0分表示无恶心或呕吐,1 0分表示极其严重的恶心或呕吐。采用4 0项恢复质量评分量表(4 0-i t e m q u a l i t y o f r e c o v e r y,Q o R-4 0)评估患者术后恢复情况,具体内容包括5个方面:身体舒适8311重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期(1 2个项目,6 0分)、情绪状态(9个项目,4 5分)、身体独立(5个项目,2 5分)、心理支持(7个项目,3 5分)、疼痛(7个项目,3 5分)。采用患者P ONV电子自评仪(江苏瑞恩医疗科技有限公司)评估并记录P ONV的发生情况,包括发生时间及相应的严重程度。Q o R-4 0由1位不知分组的麻醉科护士进行随访。1.3 统计学处理采用S P S S 2 5.0软件分析数据。正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以M(P2 5,P7 5)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以频数或百分比表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5),见表2。表2 2组患者术中止吐药物使用情况比较n(%)项目焦虑组(n=3 2 0)对照组(n=3 1 2)2P地塞米松2 6 7(8 3.4)2 6 4(8 4.6)0.1 6 60.6 8 4托烷司琼9 1(2 8.4)7 8(2 5.0)0.9 5 30.3 2 9帕洛诺司琼2 3 2(7 2.5)2 2 8(7 3.1)0.6 1 80.3 8 0地塞米松+托烷司琼7 1(2 2.2)6 0(1 9.2)2.4 1 20.8 7 8地塞米松+帕洛诺司琼1 9 5(6 0.9)2 0 3(6 5.1)2.2 4 10.3 6 3术后止吐补救2 7(8.4)2 3(7.4)2.6 1 80.0 5 82.2 P ONV发生情况和严重程度比较焦虑组患者P ONV发生率、持续恶心发生率、呕吐发生率高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。焦虑组已发生恶心患者术后2 4 h内恶心最高VA S评分高于对照组,已发生呕吐患者的呕吐平均次数、呕吐最高VA S评分也高于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5),见表3。表3 2组患者P ONV发生情况比较项目焦虑组(n=3 2 0)对照组(n=3 1 2)Z/2/tPP O N Vn(%)1 3 8(4 3.1)1 0 2(3 2.7)6.7 0 50.0 2 5持续恶心n(%)7 5(2 3.4)5 0(1 6.0)6.5 4 00.0 3 8术后2 4 h内 恶 心 最 高V A S评分(xs,分)a6.8 3.04.1 1.3-1.5 1 30.0 3 4呕吐n(%)4 9(1 5.3)2 6(8.3)4.4 4 10.0 0 7续表3 2组患者P ONV发生情况比较项目焦虑组(n=3 2 0)对照组(n=3 1 2)Z/2/tP呕吐平均次数(xs,次)b3.4 0.82.6 1.0-1.1 2 90.0 2 8术后2 4 h内 呕 吐 最 高V A S评分(xs,分)b6.5 1.23.1 0.7-3.6 3 1 0.0 0 1 a:焦虑组、对照组各纳入发生持续恶心患者7 5、5 0例进行比较;b:焦虑组、对照组各纳入已发生呕吐患者4 9、2 6例进行比较。2.3 术后恢复质量比较 焦虑组患者术后疼痛VA S评分明显高于对照组,Q o R-4 0各维度评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。见表4。表4 2组患者术后恢复质量比较(xs)项目焦虑组(n=3 2 0)对照组(n=3 1 2)t/ZP疼痛V A S评分(分)2.6 1.42.1 1.92.6 5 80.0 2 4Q o R-4 0(分)身体舒适5 3.3 5.85 6.5 5.95.7 5 4 0.0 0 1 情绪状态3 9.2 5.34 3.7 3.28.1 7 8 0.0 0 1 身体独立2 0.7 4.12 2.3 3.43.9 8 50.0 3 5 心理支持3 0.2 4.93 5.1 3.86.8 6 5 0.0 0 1 疼痛3 1.8 3.63 4.1 4.45.6 9 871 0分为焦虑可疑;1 02 1分为存在焦虑表现。在对综合性医院住院患者进行的大样本临床研究中证明,以9分作为HA D S的筛选临界值较为可靠9。因此,本 研 究 选 择9分 为 临 界 值 进 行 分 组统计。P ONV是一种多因素导致的复杂病理生理现象,其危险因素涉及患者、麻醉、手术等多方面6。本研究为最大限度排除多因素对试验结果的干扰,统一了患者的手术方式和麻醉方案,根据最新的P ONV管理共识6使用止吐药物。本研究分析比较了2组患者的人口统计学特征、合并症发生情况、手术类型、手术时间及术中止吐药物使用等,有利于明确术前焦虑对P ONV的 影 响。研 究 结 果 表 明,焦 虑 组 患 者9311重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期P ONV发生率、持续恶心发生率、呕吐发生率、平均呕吐次数、术后2 4 h内恶心和呕吐最高VA S评分均高于对照组,提示术前焦虑状态会增加P ONV发生率并加重其严重程度。一项前瞻性对照临床研究结果显示,术前焦虑会增加患者术后恶心的发生率1 0。另一项纳入了8 6 8 3例门诊手术患者的回顾性队列研究指出,术前焦虑与P ONV的发生明显相关,是P ONV的独立预测因素1 1,这与本研究结论一致。患者术前常出现不同程度的焦虑状态,目前尚无术前焦虑引起P ONV的确切机制。有研究指出,术前焦虑通过促进机体5-羟色胺、儿茶酚胺等神经介质释放,刺激催吐中枢,抑制胃肠排空,继而导致P ONV1 2。为了评估术前焦虑对患者术后早期恢复质量的影响,本研究将Q o R-4 0评分、术后疼痛VA S评分和术后住院时间作为次要研究指标。结果显示,相较于对照组患者,焦虑组患者Q o R-4 0各维度评分明显降低。其中,Q o R-4 0用于评估麻醉和手术后恢复的不同方面,其分值越高,表示恢复质量越好1 3。一项涵盖3 1 1 2例患者的回顾性研究发现,术前焦虑评分高的患者术后疼痛评分更高,使用镇痛药剂量更大1 4,这与本研究结果一致。疼痛是术后恢复的一个重要组成部分,通常出现在术后2 4 h内,受生理和心理影响。从生理角度分析,术前焦虑可引起交感神经系统、免疫系统及内分泌系统等多系统变化,导致前列腺素、P物质等致痛因子释放增多,这可能是焦虑患者术后疼痛程度增加的机制之一1 5。从心理角度分析,术前焦虑患者常存在易焦虑人格特质,其痛阈降低,对疼痛的敏感度较高1 6。本研究中,2组患者术后疼痛VA S评分3分,属轻度疼痛范围,此结果与本研究规范统一的术后镇痛方案直接有关,包括手术结束前使用非甾体类镇痛药、术前或术后神经阻滞、术后使用静脉自控镇痛泵等措施。本研究仍存在某些不足之处:(1)本研究是单中心研究,未来仍需进行多中心、大样本量的研究验证结果;(2)本研究的结局指标大都为主观性指标,缺乏客观反映患者P ONV严重程度和术后疼痛的指标;(3)P ONV受多种因素影响,本研究虽设定了标准的麻醉管理方案和P ONV预防策略,在一定从程度上减少了干扰,然而实际麻醉管理仍不完全规范,术中使用的止吐药物不完全相同,这可能对研究有一定的影响。综上所述,术前焦虑增加腹腔镜非胃肠手术患者P ONV发生率和严重程度,增加患者术后疼痛强度,影响患者术后早期的恢复质量。提示在使用P ONV预防药物时,也应关注患者术前的精神心理状态,非药物措施能促进患者术后更好地恢复,并提高围手术期的舒适度。参考文献1B E Y L I K L I OG L U A,A R S L AN S.E f f e c t o f l a v-e n d e r o i l o n t h e a n x i e t y o f p a t i e n t s b e f o r e b r e a s t s u r g e r yJ.J P e r i a n e s t h N u r s,2 0 1 9,3 4(3):5 8 7-5 9 3.2AU S T H,E B E RHA R T L,S TURM T,e t a l.A c r o s s-s e c t i o n a l s t u d y o n p r e o p e r a t i v e a n x i e t y i n a d u l t sJ.J P s y c h o s o m R e s,2 0 1 8,1 1 1:1 3 3-1 3 9.3S T AME NKOV I C D M,R AN C I C N K,L AT A S M B,e t a l.P r e o p e r a t i v e a n x i e t y a n d i m p l i c a-t i o n s o n p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y:w h a t c a n w e d o t o c h a n g e o u r h i s t o r yJ.M i n e r v a A n e s t e s i o l,2 0 1 8,8 4(1 1):1 3 0 7-1 3 1 7.4WA L K E R E M K,B E L L M,C OOK T M,e t a l.P a t i e n t r e p o r t e d o u t c o m e o f a d u l t p e r i o p e r a t i v e a n a e s t h e s i a i n t h e U n i t e d K i n g d o m:a c r o s s-s e c-t i o n a l o b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.B r J A n a e s t h,2 0 1 6,1 1 7(6):7 5 8-7 6 6.5A L I A,A L T U N D,O G U Z B H,e t a l.T h e e f f e c t o f p r e o p e r a t i v e a n x i e t y o n p o s t o p e r a t i v e a n a l g e s i a a n d a n e s t h e s i a r e c o v e r y i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g l a p a r a s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m yJ.J A n e s t h,2 0 1 4,2 8(2):2 2 2-2 2 7.6G A N T J,B E L A N I K G,B E R G E S E S,e t a l.F o u r t h c o n s e n s u s g u i d e l i n e s f o r t h e m a n a g e m e n t o f p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n gJ.A n e s t h A n a l g,2 0 2 0,1 3 1(2):4 1 1-4 4 8.7G A O W,Z H A N G L,H A N X,e t a l.T r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l a c u p o i n t s t i m u l a t i o n d e c r e a s e s t h e i n c i-d e n c e o f p o s t o p e r a t i v e n a u s e a a n d v o m i t i n g a f-t e r l a p a r o s c o p i c n o n-g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y:a m u l t i-c e n t e r r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a lJ.F r o n t M e d,2 0 2 2,9:7 6 6 2 4 4.8D E A LME I D A M E,A P P E N Z E L L E R S,L AV R A S L T.A s s e s s m e n t o f t h e H o s p i t a l A n x i e t y a n d D e p r e s s i o n S c a l e(HA D S)p e r f o r m a n c e f o r t h e d i a g n o s i s o f a n x i e t y i n p a t i e n t s w i t h s y s-t e m i c l u p u s e r y t h e m a t o s u sJ.R h e u m a t o l I n t,2 0 1 7,3 7(1 2):1 9 9 9-2 0 0 4.9KWOK J Y Y,KWAN J C Y,(下转第1 1 4 6页)0411重庆医学2 0 2 3年4月第5 2卷第8期a l.T r i g l y c e r i d e-t o-h i g h-d e n s i t y-l i p o p r o t e i n-c h o-l e s t e r o l r a t i o i s a n i n d e x o f h e a r t d i s e a s e m o r-t a l i t y a n d o f i n c i d e n c e o f t y p e 2 d i a b e t e s m e l l i-t u s i n m e nJ.J I n v e s t i g M e d,2 0 1 4,6 2(2):3 4 5-3 4 9.1 0TUN E J D,GOO DW I L L A G,S A S S OON D J,e t a l.C a r d i o v a s c u l a r c o n s e q u e n c e s o f m e t a b o l i c s y n d r o m eJ.T r a n s l R e s,2 0 1 7,1 8 3:5 7-7 0.1 1A L S HAMMA R Y A F,A L HA R B I K K,A L S H E-H R I N J,e t a l.M e t a b o l i c s y n d r o m e a n d c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e r i s k:a m e t a-a n a l y s i s o f o b s e r v a t i o n a l s t u d i e sJ.I n t J E n v i r o n R e s P u b l i c H e a l t h,2 0 2 1,1 8(4):1 7 7 3.1 2V A L E S K A O,S O UMY A L E K S HM I N,OMA R E,e t a l.A s s o c i a t i o n b e t w e e n i n s u l i n r e s i s t a n c e a n d t h e d e v e l o p m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s eJ.C a r d i o v a s c D i a b e t o l,2 0 1 8,1 7(1):1 2 2.1 3YU X,WANG L,Z HANG W,e t a l.F a s t i n g t r i-g l y c e r i d e s a n d g l u c o s e i n d e x i s m o r e s u i t a b l e f o r t h e i d e n t i f i c a t i o n o f m e t a b o l i c a l l y u n h e a l t h y i n d i v i d u a l s i n t h e C h i n e s e a d u l t p o p u l a t i o n:a n a t i o n w i d e s t u d yJ.J D i a b e t e s I n v e s t i g,2 0 1 9,1 0(4):1 0 5 0-1 0 5 8.1 4B E V E R L Y J K,B UD O F F M J.A t h e r o s c l e r o-s i s:p a t h o p h y s i o l o g y o f i n s u l i n r e s i s t a n c e,h y-p e r g l y c e m i a,h y p e r l i p i d e m i a,a n d i n f l a mm a t i o nJ.J D i a b e t e s,2 0 2 0,1 2(2):1 0 2-1 0 4.1 5P OON A K,WH I T S E L E A,HE I S S G,e t a l.I n s u l i n r e s i s t a n c e a n d r e d u c e d c a r d i a c a u t o n o m-i c f u n c t i o n i n o l d e r a d u l t s:t h e a t h e r o s c l e r o s i s r i s k i n c o mm u n i t i e s s t u d yJ.BMC C a r d i o v a s c D i s o r d,2 0 2 0,2 0(1):2 1 7.1 6S A S S OON D J,GOO DW I L L A G,NO B L E T J N,e t a l.O b e s i t y a l t e r s m o l e c u l a r a n d f u n c t i o n a l c a r d i a c r e s p o n s e s t o i s c h e m i a/r e p e r f u s i o n a n d g l u c a g o n-l i k e p e p t i d e-1 r e c e p t o r a g o n i s mJ.B a s i c R e s C a r d i o l,2 0 1 6,1 1 1(4):4 3.1 7Z HU Y,L I U K,CHE N M,e t a l.T r i g l y c e r i d e-g l u c o s e i n d e x i s a s s o c i a t e d w i t h i n-s t e n t r e s t-e n o s i s i n p a t i e n t s w i