罕见下颌骨及下唇复制畸形1例及相关文献回顾.pdf

国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology2023-07 50（4）罕见下颌骨及下唇复制畸形1例及相关文献回顾王淳艺 李精韬口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科 成都 610041摘要 口腔颌面部复制畸形是一种极为罕见的出生缺陷。该畸形表型变异度大，目前尚未达成统一的治疗标准，需基于畸形波及软硬组织范围及具体影响的生理功能进行个性化设计。本文介绍1例涉及单侧下颌骨体及下唇的复制畸形病例，详细描述其畸形特征及一期手术治疗过程，并对该畸形的病因机制及治疗方案进行文献回顾。关键词 复制畸形；颌骨；下唇；出生缺陷；胚胎发育中图分类号 R 782.2 文献标志码 B doi 10.7518/gjkq.2023074A case of rare mandible and lower lip duplication and literature review Wang Chunyi,Li Jingtao.(State Key Laboratory of Oral Diseases&National Clinical Research Center for Oral Diseases&Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China)Abstract Duplication deformity in the oral and maxillofacial region is an extremely rare birth defect.Oral duplication demonstrates significant phenotype variation and must be managed with individualized protocol based on the extent of soft and bony tissue involvement and affected physiological functions.Here we report a case of oral duplication involving unilateral mandible and lower lip,with the deformity features and primary surgical treatment described and literature co-vering its etiology and management reviewed.Key words duplication anomaly;jaw;lower lip;birth defect;embryogenesis颅面复制畸形（craniofacial duplication）或双面畸形（diprosopus）是一种罕见的先天缺陷，目前的文献报道不足40例。颅面部结构完全复制畸形多伴有严重的中枢神经系统异常，而局部复制畸形的患儿中枢神经系统的结构和功能均正常。颌面部局部复制畸形常发生在上颌、下颌及口腔，并常伴发其他异常，包括大口畸形、腭裂、眶距增宽、Klippel-Feil综合征及Pierre Robin序列征等。下颌及下唇复制畸形是部分复制畸形的一种亚型，由于该畸形较为罕见，且表型变异度大，目前尚无该疾病公认的诊疗标准。本文报道了1例单侧下颌骨体及下唇的复制畸形病例的临床表型及诊疗过程，并对该类畸形进行了总结，以期为复制畸形的临床诊治提供参考。1 病例报告患儿为6岁女性，自出生即被发现左侧下唇及口内牙床形态异常，导致口腔无法完全闭合，长期流涎，咀嚼进食困难，语音不清，为求改善就诊。患儿左眼先天性失明，全身营养情况较差，此外无系统性疾病史，患儿家属否认相关的家族史。专科查体：患者面部不对称，包括鼻背、人中及颏点向左侧偏斜。张口度正常，左侧下唇内侧见赘生红唇组织，起自下唇正中向口内延伸至腭咽弓，覆盖正常下颌牙槽嵴。赘生红唇推挤正常红唇下坠，二者形成独立的附口腔隙。赘生下唇内侧见同样走形的赘生牙槽嵴及其附着的牙龈和多生牙列萌出（图1）。舌体被推挤向右，动度受限，无法伸出口外。上颌及右侧下颌牙列萌出开放科学（资源服务）标识码（OSID）收稿日期 20221117；修回日期 20230405作者简介 王淳艺，住院医师，硕士，Email：wangchunyi_通信作者 李精韬，副教授，博士，Email： 452第4期王淳艺，等：罕见下颌骨及下唇复制畸形1例及相关文献回顾及排列正常，右侧建立正常咬合，但左侧上牙咬至赘生下唇形成创伤性溃疡（图2）。上唇、硬腭及腭咽部未见异常。未见气道阻塞症状。患者中枢神经系统发育正常，无明显学习障碍，智力发育、语言发育、社会交往及互动能力均未见明显异常，肌张力未见明显异常。家族史：患者家族无颅面部复制畸形史，无相关综合征病史，母亲无吸烟史，孕期无饮酒、服药史。影像学检查：颌面部锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查（图3）示左侧下颌骨多生骨段，前方同左侧下颌骨体舌侧近中线区相连，位于7172牙之间，后端延伸至舌根部形成游离端，同下颌升支无融合。多生骨段内见约18颗牙及牙胚结构，其中8颗已萌出，10颗未萌出，呈双排结构。左侧下颌骨体向外下膨出，其内见未萌出的乳、恒牙胚。黑色箭头示患者下颌骨多生骨段及骨段上的牙；蓝色箭头示患者正常牙列，牙齿表面有大量牙结石包绕；绿色箭头示患者正常舌体。图 2 患者术中口内照片Fig 2 Intraoral photograph during surgeryA：口外照片；B：口唇部外观，黑色箭头示患者下颌骨多生骨段及骨段上的牙，黄色箭头示患者复制的下唇结构。图 1 患者术前照片Fig 1 Photographs of the patient before surgeryA、B、C：CBCT示左侧下颌骨多生骨段，骨段上可见大量牙及牙胚结构，多生骨段前方同左侧下颌骨体舌侧近中线区相连，后端延伸至舌根部形成游离端，同下颌升支无融合（箭头）；D：CBCT三维重建示意图。图 3 患者术前影像学检查Fig 3 Imaging examination before surgery 453国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology2023-07 50（4）辅助检查结果：语音评估示患者共鸣正常，无鼻漏气，语言发展正常，但存在以替代为主的构音障碍，嗓音、音量、音调正常。鼻咽纤维镜检查示软腭及咽壁动度好，腭咽闭合完全。实验室检查示：红细胞计数4.101012L-1正常参考值为（4.25.7）1012L-1、血红蛋白117.00 gL-1（正常参考值为118156 gL-1）、血总蛋白58.78 gL-1（正常参考值为65.084.0 gL-1）、白蛋白38.61 gL-1（正常参考值为3954 gL-1）、肌酐25.20 molL-1（正常参考值为2766 molL-1）、高密度脂蛋白胆固醇1.21 mmolL-1（正常参考值为1.291.55 mmolL-1）。心电图提示窦性心律不齐、左室高电压。其余检查结果未见明显异常。手术经过及随访过程：排除手术禁忌证，静吸复合全身麻醉下切除口底赘生的下颌骨体并重建下唇形态。口内于赘生骨段内外两侧附着龈沿骨段长轴切开至骨面，骨膜下分离畸形骨段，超声骨刀沿7374牙间分离其与正常下颌骨体连接，将复制骨段及其附着龈、牙齿整体取出。切除覆盖于右侧牙槽嵴顶覆盖的赘生红唇组织，消除附口腔隙，重建口底，恢复口腔正常容积。以右侧为参照恢复下唇前庭沟深度，将红唇干湿唇黏膜及口轮匝肌结构精细对位，恢复下唇美学形态。术后随访患者下唇外形美观（图4），闭口功能恢复，流涎症状消失，舌体动度及语音清晰度得到显著改善。患儿及家属对术后外形及功能恢复情况满意。术后复查CBCT（图5）示多生骨段及其附着的牙齿及牙胚结构已被整体切除。患儿基因检测：采集患儿外周血进行基因检测，通过生物信息学分析，参考ACMG（American College of Medical Genetics and Genomics）遗传变异分类标准与指南，并未发现与颅面部相关的基因突变，具体遗传变异尚需进一步分析。2 讨论双面畸形或颅面复制畸形常常是联胎的一种表现形式，常伴发无脑畸形，发病率为1/180 0001/15 000 000。颅面部部分复制畸形是指患者在只有一个头颅和躯干的前提下，颅面部单个器官或一个器官部分结构的复制畸形，至今病例报道不足40例。复制畸形在女性中发病率更高（男女比例为21），发生复制畸形的患者常伴发其他合并症，如唇腭裂1、皮罗序列征及Kippel-Feil综合征2等。2.1 病因目前该畸形的病因及胚胎发生过程尚不明确。正常的面部发育发生在胚胎第4周到第8周，经历了复杂的过程，始于形成颅面间充质的神经嵴细胞，该间充质受复杂的遗传信号控制。在胚胎的A：CBCT冠状截面；B：CBCT水平截面；C：CBCT矢状截面；红色虚线框内示左侧下颌骨原多生骨段及牙齿已被整体切除。图 5 患者术后影像学检查Fig 5 Imaging examination post surgery图 4 患者术后照片Fig 4 Photograph of the patient post surgery 454第4期王淳艺，等：罕见下颌骨及下唇复制畸形1例及相关文献回顾第4周，第一鳃弓的下颌突联合在中线融合形成下颌骨。在胚胎第5周时，下唇和面部下方结构形成3。目前的假设认为复制发生在发育过程中的这个时间点附近。下颌弓形成后，颅神经嵴细胞凝聚开始形成梅克尔软骨（Meckels cartilage）4。该软骨逐渐伸长以融合到人下颌骨联合中。调控 Meckel 软骨形成的基因如结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）5和转化生长因子-1（transforming growth factor-beta 1，TGF-1）受体ALK5等6在异常时可能导致复制畸形的发生。至今尚未发现与复制畸形明确相关的基因突变，其病因有如下几个推断：1）脊索异常，如脊索分裂综合征（split notochord syndrome，SNS）；2）第一鳃弓的复制；3）下颌生长中心的复制；4）神经嵴细胞迁移异常等。多数学者认为脊索是导致复制畸形的关键。此外，导致联胎的风险因素也被认为可能导致复制畸形的发生。Mews等7回顾了口腔复制畸形的病例特征，并提出第一鳃弓的复制是最有可能的病因，因为发生复制的结构都来自于第一鳃弓。然而，有部分病例无法用这个理论解释，如Hamberis等8报告的病例中，患者存在面神经支配的肌肉无力，提示第二鳃弓异常。在一个病例中同时存在上下颌部分复制畸形，而其双胞胎同胞无复制畸形的表现。这提示可能存在除了胚胎环境及基因之外的其他致病因素。2.2 分型目前文献报道有4个复制畸形的分型体系。1）Barr9在1982年第1次提出了复制畸形的分型体系：为眼鼻复制畸形，伴或不伴上颌或下颌复制畸形；为鼻复制畸形，伴或不伴上颌复制畸形；为下颌复制畸形，伴或不伴下颌或垂体复制畸形。2）Chen等10在1989年提出了口腔结构复制畸形的分型体系，Hamberis等8在此基础上进行了一定的改良，如表1所示。根据该分类标准，本病例中的患者属于型，因为正常口腔位于中心，复制的口腔和正常口腔结构相连。这种类型的复制畸形常伴随有其他畸形，且复制结构的分化程度较低。3）Gorlin等11提出了聚焦于口腔复制畸形的分型体系：为单一口腔伴上颌弓复制；为下颌旁出现附口；为单一口腔伴下颌部分复制。4）Sun等12于2013年提出了针对下颌复制畸形的分型体系：为有乳牙或牙胚的对称复制的下颌弓，可能伴舌复制畸形及唇腭裂（可能表现为部分重复的口腔）；为单侧下颌体和升支复制畸形，复制的下颌骨可以从下颌联合延伸到颞下颌关节作为独立的下颌结构；为牙槽型，其特征是多生牙区的复制的牙槽骨与正常下颌骨相连；为双侧下颌升支复制畸形，并通常与 Klippel-Feil 综合征相关。在型和型畸形中，口腔可能部分复制呈现出大口畸形的形态或完全复制呈现为单独的口腔结构。复制下颌骨中的多生牙通常具有规则的形态。2.3 临床表现在本病例中，患者除了表现出下颌骨及下唇复制畸形外，还存在替代构音障碍，而文献中尚未报道无伴发腭裂情况下复制畸形出现语音异常，患者将/g/、/k/、/t/、/d/等音的位置替代或构音点后移，齿音的构音不使用舌尖或是舌前部发音，表现为/t/、/d/不分，/k/、/g/不分。患者腭咽闭合完全，腭部未见明显异常，其构音障碍多是闭口障碍及舌体动度受限导致。此外，患者还存在左眼先天性失明的情况，目前文献中也尚无相关报道。2.4 治疗手术是复制畸形的主要治疗手段，患者手术后通常都能获得较佳的预后效果。但值得注意的表 1 口腔复制畸形临床分型Tab 1 Clinical classification of oral duplication分型项目特征及位置组织构成复制结构分化程度伴发其他畸形型正常功能的口腔和位置不定的附口可能包含上唇和下唇大部分口腔结构低中+型复制的口腔和正常口腔结构相连带有上颌骨的上唇，或带有下颌骨的下唇中高+型正常口腔位于中心，复制的口腔和正常口腔结构相连口腔的软组织和骨组织结构低+注：表1中的分型是根据Hamberis等8及Chen等10的文章总结而成。455国际口腔医学杂志 International Journal of Stomatology2023-07 50（4）是复制的畸形结构存在与腭咽气道相通的风险，可能会导致气道阻塞或喂养障碍，在围术期应密切观察患者呼吸情况。目前对于手术时机尚未达成共识，有文献指出在不影响患者生存质量的前提下，手术时机应尽量推迟到3岁以后8，以便更好地区分乳恒牙，避免过早手术损伤恒牙胚。亦有学者认为13早期切除复制结构有助于恢复颅面部骨骼正常的生长模式，可以在一定程度上自发矫正畸形。在本病例中，患者多生骨段位于正常下颌骨内侧，且只在舌侧近中线处与正常骨体有连接，考虑对下颌骨的正常生长模式影响较小，因此，为了更好地区分乳恒牙，选择在患者6岁时行一期手术。在一期手术时去除了患者复制的下颌骨及下唇，但患者仍存在相应的硬软组织畸形，需密切随访，择期行正畸、正颌联合治疗及软组织二期修复手术以达到最佳的治疗效果。手术设计需兼顾骨骼正常结构与软组织的功能和美学效果。有学者14提出手术时应尽可能去除所有重复的黏膜以避免潴留囊肿的形成，但这在实际手术过程中较难实现。3 结论综上，本文报告了1例罕见的下颌骨及下唇复制畸形病例，患者在一期手术后恢复了较好的形态以及咀嚼和语音功能，但仍需完善二期手术以进一步修复相关软硬组织畸形。本文同时对复制畸形的病因机制及治疗方案相应文献进行回顾，以期为该疾病的临床诊治提供一定的参考。利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。4 参考文献1Avery JK,Hayward JR.Case report:duplication of oral structures with cleft palateJ.Cleft Palate J,1969,6:506-515.2Al-Ani SA,Rees M,de Chalain TM.Our experien-ces managing a patient with 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