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2017年护理文件书写规范 体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 按照体温单项目分为： 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期： 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日如：2011-05-06，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日如 06-05，其余只填写日期。 一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术分娩后天数：手术或分娩当天写。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写/第一次手术后天数， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温: （1）.4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。 （2）.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温 用蓝点表示 肛温 用蓝圈表示 腋温 用蓝叉表示体温描记 （3）.每小格为0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35 线以下 （5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“” 表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00； 病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00； 手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天； 体温在37.5-38.9之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。 高热病人（39以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、 22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00； 外出拒测应在呼吸粗线上两小格标识。 所有病人应根据病情变化，随时测量。 转科病人,接收科室应常规做“ 四查” （、）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。(2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”。我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。2. 心率180次分或20次分，在脉搏栏180次或20次位置划红“” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。3. 呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在下方用红笔填写自主呼吸次数。 四、特殊项目栏（呼吸线以下包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压： 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP（特殊情况除外）。 记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。 单位：毫米汞柱(mmHg) 。 （2）入量 、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。小便失禁时用“”表示。（3）大便：记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。特殊情况：患者无大便-以表示；灌肠后大便以表示，分子记录大便次数， 例：1/E -灌肠后排便一次；0/E -灌肠后无排便；1 2/E -灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E -灌肠两次后排便三次；/E-清洁灌肠后大便多次； -大便失禁；表示人工肛门；昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。 单位：次日 （4）体重：记录频次 ：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 新生儿 隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。 特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。 单位 ：公斤（g ）。 （5）身高：记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位 ：厘米（cm ）。 （6）空格栏 ：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 （7）特殊说明： 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。医嘱单及医嘱执行单 1、长期医嘱单： 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间, 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。 3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。 执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。 常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。 严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。 执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。 按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。 医嘱执行单 护理文件书写 输血记录单 存在问题： 无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。 护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。护理记录“五性”要求 护理记录的客观性 护理记录的真实性 护理记录的准确性 护理记录的及时性 护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。 （二）护理监测记录单 ：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。 1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。 (三）护理记录单： 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。适用范围病重、病危患者。 病情发生变化，需要监护的患者 眉栏部分 包括科别、姓名、年龄、性别、床号、 住院病历号、入院日期、诊断。 填写内容意识：根据患者实际意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和 度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。 填写内容吸氧：单位为升/ 分（L/min ），科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 填写内容 入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等 病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施 新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录, 对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。 护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录。记录时间应当具体到分钟 病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。 患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。 危重病人临床护理记录单白班交班前小结12 小时（19 ：00 ）出入量，夜班交班前总结24 （07 ：00 ）小时出入量，不足12 小时或24 小时按实际时间记录。 根据 综合医院分级护理指导原则 进行病情观察，病情有变化随时记录。 护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。-危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。-特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单（神内、神外、新生儿）。 规范记录：1、原则：做你所写的，写你所做的，记录做过的。2、应当根据相应专科的护理特点书写。3、病人出现病情变化随时记录。4、病重病人除医嘱有特别监测要求外，每天至少 应观察记录4次，病情变化及时记录。5、死亡病人抢救结束后，应及时完成各项记录， 包括出入量的小结，特别是尿量的统计。危重病人观察记录 T P R BP 、氧饱和度、 出入量、 心电监测等，能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量。不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义。 意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂、麻醉后病人掌握正常值、异常表现，判断指标如心电监护 重要阴性体征记录 正常的生命体征、意识清楚、正常氧饱和度 术后引流管、引流通畅、伤口敷料清洁干燥 心梗病人未诉心前区疼痛不适、大便通畅 消化道出血病人肠鸣正常、未解黑便 哮喘病人未闻及哮鸣音、喘息不明显 自诉无药物过敏史、无输血反应 病情变化拐点记录 下病危的病情变化：如医嘱为病危,予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么 特殊检查 有创检查：胸穿、腰穿等一定有相应观察常规，其合法合理性，可操作性及有效执行 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生，还是遵医嘱执行 外出检查：判断能否外出；不能又需要，需签字带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同护理治疗 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性 护理治疗 吸氧治疗：记录流量（3L/ 分），勿中、高流量吸氧同时记录、氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录有无残留量 护理安全 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属 沟通发展方向的可能性，采取的预防及治 疗措施 跌倒危险：评估结果、告知、措施 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵： 如尿管在位通畅，胃管在位通畅，重要管道最 好记录管道的距离，如气管插管-护理安全 约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等 药物过敏：过敏史作相应的标识及交接；皮试阳性应做好记录，告知病人及家属。 相关告知： 侵权责任法 规定: 告知是医务人员不可以放弃的义务，必要时需要签 署相关内容，如PICC 静脉置管。 （四）手术清点记录1.是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和敷料的记录。应当在手术结束后即时完成。 2.手术清点记录单记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 护理文件书写 书写要求：1、在经常巡视病房和了解病情的基础上书写。2、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。3、字迹清晰可辨，不得随意涂改。4、交班报告书写应在各班下班前完成（白班、上夜、下夜）。5、一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，书写者签全名。6、准确填写交班日期及本班病人动态。入院、病危、病情变化或特殊情况病人（特殊检查、手术、治疗病人）记录无遗漏，并且各类标识正确、规范。7、续页书写时，应在续页上填写日期，并注明页码。8、书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：（1）出院、（2）转出、（3）死亡、（4）入院、（5）转入、（6）手术、（7）分娩、（8）病危等。9、若同一病人在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。五、护理文件书写中存在的问题记录漏项u 术后时间漏填写；u 对于请假、外出的患者体温单上无注明；u 漏测某一时间段的体温、脉搏、呼吸；u 按医嘱灌肠后体温单无显示结果、多次灌肠标识不规范等。 出入量记录不全、不规范记录有误u 入院时间与病历首页入院时间不一致u 大便次数记录与护理记录不符, 大便失禁体温单无标识等 涂改记录 虚假的记录 与医生记录不一致 降温后无重测记录 安置起搏器的病人标识不规范 皮试结果无标识 医嘱执行时间不准确u 医嘱漏执行，执行不规范医嘱；u 盲目执行口头医嘱，补记不及时、不准确；u 碍于人情，对有疑问医嘱不提出质询； 执行医嘱未查对，错误医嘱不知晓； 死亡病人的医嘱停止时间与护士校核时间不一致。医嘱执行签字不规范u 代签字现象、签名字迹潦草；u 签名或处理时间超前于医嘱开出的时间；u 临时医嘱执行后未及时签字；u 试验结果标记不及时，抗生素使用未写“续用”。 未按医嘱时间执行，输液滴数与医嘱不符。护理记录缺乏准确性 记录时间与记录内容发生时间矛盾, 导致原始记录准确性降低； 记录未使用量化指标, 书写中有漏、错字, 有口语化现象、措词模糊； 病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况； 前后记录不一致、记录与医师不符； 存在涂改、漏记等现象。 观察记录缺乏及时、连续、动态的记录u 记录不及时，没有将随时发现问题给予解决后立即记录；u 上一班与下一班的病情、措施不连贯，不能体现护理连续性；u 患者发生病情变化有记录,但用药后无效果观察记录。护理记录未体现专科特点u 专业术语使用不当，记录内容死板、机械，无实质性内容；u 特殊检查、有创操作无记录、重要护理措施无记录。