资源描述
住院患者营养风险筛查及干预表
科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄
一、 营养风险筛查评分简表（NRS2002） 中华医学会——《临床诊疗指南》
1、 按疾病严重程度（取最高分选项）
□1分
营养需要量轻度增加：□髋骨折 □慢性疾病急性发作或有并发症者 □COPD □血液透析 □肝硬化 □一般恶性肿瘤
□2分
营养需要量中度增加：□腹部大手术 □脑卒中 □重度肺炎 □血液恶性肿瘤
□3分
营养需要量重度增加：□颅脑损伤 □骨髓移植 □大于APACHE10的ICU患者
2、营养受损状况评分（取最高分选项）
□1分
近3个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2
□2分
近2个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4
□3分
近1个月体重下降>5%，或近1周内进食量减少3/4以上， 或BMI<18.5Kg/m2及一般情况差
3、 年龄评分
□1分
年龄>70岁
总分 分 签名 评分日期 年 月 日
评分说明：①营养风险筛查评分=1+2+3
②若评分≧3分：需要营养支持
③若评分<3分，无需营养支持，一周后筛查
制定
2015-9
护理部
住院患者营养风险筛查及干预表
日期
时间
二、干预措施（评分≧3分）
1、营养宣教：进食鱼肉蛋等优质蛋白，
进食蔬菜，保持大便通畅
2、家属配合，增加营养治疗依从性
3、补充进食营养粉、蛋白粉
4、请营养科会诊
5、肠内营养（留置胃管/空肠管）
6、肠外营养
7、其他
三、营养治疗后并发症的观察
无
胃潴留
腹胀
呕吐
腹泻
四、并发症的干预措施
减量
暂停
用药
再次请营养科会诊
胃造口术/空肠营养治疗
五、营养治疗后无并发症
咨询营养科
维持/加量
签名
2
基本生活活动能力（BADL）评估护理单
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
序 号
项目
评定标准
评估日期（时机：入院时、他科转入时、病情变化时）
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地走路
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Barthel指数总分
自理能力等级划分标准
重度依赖：总分≤40分、全部需要他人照护
中度依赖：总分41~60分、大部分需要他人照护
轻度依赖：总分61~95分、少部分需要他人照护
无需依赖：总分100分、无需他人照护
重度依赖（ ）
中度依赖（ ）
轻度依赖（ ）
无需依赖（ ）
重度依赖（ ）
中度依赖（ ）
轻度依赖（ ）
无需依赖（ ）
重度依赖（ ）
中度依赖（ ）
轻度依赖（ ）
无需依赖（ ）
重度依赖（ ）
中度依赖（ ）
轻度依赖（ ）
无需依赖（ ）
评估签名
日期
基础护理措施
协助进食/喂食
进食后漱口/口腔护理bid
鼻饲护理
协助床上移动/床上使用便器
翻身/拍背q2h
晨晚间护理
床上擦浴qd/床上洗头qw
留置尿管护理bid
下达护嘱者签名
Barthel指数评定说明
序号
项目
评定说明
1
进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中。包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2
洗澡
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3
修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡子等。
5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。
4
穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5
控制
大便
10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分： 完全失控。
6
控制
小便
10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需他人提示。 0分：完全失控，或留置尿管。
7
如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8
床椅
转移
15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
9
平地
行走
15分：可独立在平地上走45米。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
10
上下
楼梯
10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
4
疼痛评估护理单
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
疼痛分类：□急性 □癌性疼痛 □慢性非恶性疼痛（＞6个月） □伤口 □手术切口
疼痛评估（用斜线表示“无”）
日期
时间
疼痛部位
疼痛时间
性质
放射
伴随症状
加重因素
缓解因素
疼痛评分 （表 ）
护理措施（请在适当栏目内画“√”,
1.安慰患者
2.知识宣教
3.卧床休息
4.调整体位
5.分散注意力
6.冷敷
7.热敷
8.理疗
9.针灸
10.通知医生
11.遵医嘱用止痛药/PCA治疗
时间
药物
途径
不良反应
12.拒绝治疗
13.其他
签名
疼痛部位：用数字表示（数字代表部位见附表） 疼痛时间：a.持续性 b.无规律 c.规律
性质：a.胀痛 b.钝痛（隐痛）c.刀割样（刺痛）d.绞痛 e.烧灼痛f.酸痛g.麻痛 h.牵拉痛 i.撕裂痛j.闷痛 k.压榨样痛 l.搏动性痛 m.其他 放射：a.无放射 b.放射至
伴随症状：a.恶心 b.呕吐 c.腹泻 d.发热 e.眩晕 f.出汗 g.焦虑 h.抑郁 i.其他
加重因素：a.某种体位（□站立 □弯腰 □坐下 □平卧 □侧卧 □其他 ）b.负重 c.咳嗽 d.疲劳 e.睡眠差 f.紧张 g.身体不舒服 h.其他
缓解因素：a.活动 b.休息 c.躺卧 d.坐下 e.分散注意力 f.听音乐 g.深呼吸 h.药物 i.其他
遵医嘱用止痛药：在相应栏目内填写时间、药物名称及给药途径（po—口服，im—肌肉注射，iv—静脉注射，VD—静脉输液等）
药物不良反应：a.恶心呕吐 b.便秘 c.尿潴留 d.嗜睡 e.意识模糊 f.呼吸抑制 g.皮肤瘙痒 h.其他
评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位
（数字1-45代表疼痛的部位）
疼痛强度
(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；
同一个患者最好固定采用某一种评估工具；
多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5)
表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人
0 2 4 6 8 10
无痛 有点痛 轻微痛 疼痛明显 疼痛较严重 剧烈疼痛
表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人
0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）； 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
分值
项目
0
1
2
面部
微笑或无特殊表情
偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流
经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚
腿
放松或保持平常姿势
不安、紧张、维持不舒服的姿势
踢脚、腿部拖动
活动
安静躺着，正常体位，轻松活动
扭动、翻来覆去、紧张
身体痉挛，成弓形、僵硬
哭叫
没有哭泣（清醒或睡眠中）
呻吟、啜泣、偶诉疼痛
一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛
可安慰
满足，轻松
可被抚触、拥抱、谈话分散注意力
难于被安慰
表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）
疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
疼痛
问题示例
部位
哪儿疼？到哪儿？
强度
疼得多厉害？
加重
什么会让疼痛变得更厉害？
性质
是什么样的感觉？
疼痛时间
是时有时无呢？还是总疼？
缓解
怎么才能让它疼得轻一些呢？
重症监护疼痛评估工具
1、 CPOT疼痛评分
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
分值
描述
得分
面部表情
放松、平静
0
未见面部肌紧张
紧张
1
存在皱眉耸鼻或任何面部变化（如睁眼或疼痛时流泪）
表情痛苦
2
所有之前面部变化加上双目紧闭（患者可能口腔张开或者紧咬气管导管）
身体活动度
活动减少或者保持正常体位
0
完全不动（不代表没有疼痛）或正常体位（因为疼痛或防卫而产生的运动）
防护状态
1
缓慢小心的移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人注意
焦躁不安
2
拉扯气管导管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏
人机协调
（针对气管插管患者）
或者（二者选一）
发声
（针对无气管导管患者）
人机协调
0
通气顺畅，无呼吸机报警
呛咳但尚可耐管
1
呛咳，呼吸机报警触发、疼痛时自主呼吸暂停
人机对抗
2
人机不同步、呼吸机频繁报警
语调平稳或不出声
0
说话时语调平稳或不出声
叹息、呻吟
1
叹息、呻吟
哭喊、抽泣
2
哭喊、抽泣
肌紧张
当患者处于休眠状态时，对其上肢进行被动弯曲和伸展动作，并作出评估；或者被动翻身时，作出评估
放松
0
对被动运动无抵抗
紧张、僵直
1
抵抗被动运动
非常紧张、僵直
2
对被动运动强烈抵抗，无法完成被动运动
分值（CPOT：0-8分，≥3分有意义）
责任护士签名 评估日期 年 月 日
2、BPS疼痛行为列表
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧（比如皱眉）
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心移动身体）
3
完全弯曲
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分3-12分（3分代表没有疼痛相关行为反应，12分代表最强疼痛行为反应）
格拉斯哥（GCS）评分
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应（E）
自然睁眼
4
语言命令睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应（V）
语言正确
5
语言含糊
4
语言错乱
3
只能发音
2
无语言反应
1
运动反应（M）
遵嘱运动
6
疼痛定位
5
逃避疼痛
4
疼痛刺激屈曲
3
疼痛刺激伸肢
2
无运动反应
1
合计得分
责任护士 评估日期 年 月 日
评分结果：正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，≤8分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》
1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。有大小便失禁或潴留。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，
6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射亢进与病理反射。常有大小便失禁或潴留。
7、谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常、丰富的错觉与幻觉。
儿童格拉斯哥（GCS）评分
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
项目
评分
反应
分数
睁眼反应
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
疼痛刺激睁眼
2
无睁眼
1
语言反应
微笑，声音定位，注视物体，互动
5
哭闹，但可以安慰；不正确的互动
4
对安慰异常反应，呻吟
3
无法安慰
2
无语言反应
1
运动反应
可按指令吩咐动作
6
对疼痛刺激定位反应
5
对疼痛刺激肢体屈曲反应
4
对疼痛刺激肢体异常屈曲
3
对疼痛刺激肢体异常伸展
2
对疼痛刺激无反应
1
合计得分
责任护士 评估日期年月日
评分结果：正常15分，最低分3分，评分越低，表明意识障碍越重，13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。
42
制定
2015-9
护理部
重症监护谵妄筛查量表
（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
项目
评估标准
分值
评分
意识变化水平
（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）
A.无反应
0
B.对于加强的和重复刺激有反应
0
C.对于轻度或者中度刺激有反应
1
D.正常清醒
0
F对正常刺激产生夸大的反应
1
注意力不集中
无
0
有
1
定向力障碍
无
0
有
1
幻觉-幻想性精神病状态
无
0
有
1
精神运动型激越或者阻滞
无
0
有
1
不恰当的言语和情绪
无
0
有
1
睡眠-觉醒周期失调
无
0
有
1
症状波动
无
0
有
1
总分（0-8分）
责任护士签名 评价日期 年 月 日
ICDSC：敏感性99%特异性64%
总分≥4分提示存在谵妄
最有效和可靠的谵妄检测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） (A,IPAD指南)
ICU意识紊乱评估
1.精神状态突然改变或起伏不定
2.注意力散漫
3.思维无序
4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
患者特有征1+2（3或4），则诊断为谵妄
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性
阳性
阴性
1A：与基线状况相比，或者的意识状态是否不同？
或
1B：在过去的24小时内，或者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动
是
否
特征2：注意缺损 2A的得分小于8分为阳性
2A：ASE字母法：记录得分（如果没有测试，标NT）跟病人说，“我要给你读10个字母，任何时候当你听到字母A，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母 S A V E A H A A R T（共10分）：
评分：如读到字母A，病人没有捏、或读到其他字母时病人做出捏的动作均为错误。
特征3：思维紊乱 如果相加总分小于4分为阳性
3A：是非题：A或B组选一测试，必要时可以交替使用
A组
B组
1. 石头是否浮在水面上？
1. 叶子是否浮在水面上？
2. 海里是否有鱼？
2. 海里是否有大象
3. 1斤是否比2斤重？
3. 2斤是否比1斤重？
4. 你是否能用榔头钉钉子？
4.你是否能用榔头切割木头？
得分：（总分共4分，病人答对一题得一分）
3B：指令跟病人说：1.伸出几个手指（检查者在病人面前伸出2根手指） 2.现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）
如果病人的两只手不能都动，第二个指令改成要求病人“再增加1根手指”。
如果病人能够完成全部指令，就得一分
特征4：意识清晰度的改变
如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性
CAM-ICU总体评估
特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性；
阳性
阴性
责任护士签名 评价日期 年 月 日
镇静与镇痛评估
1、Richmond躁动-镇静量表RASS评分表
评分
命名
描述
+4
攻击性
明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险
+3
非常躁动
拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为
+2
躁动
频繁无目的动作或人机对抗
+1
不安
焦虑或紧张，但动作无攻击性，表现精力过剩
0
警觉但安静
-1
嗜睡
不完全警觉，但对呼唤有超过10S持续清醒，能凝视
-2
轻度镇静
对呼唤有短暂（少于10S）清醒，伴眨眼
-3
中度镇静
对呼唤有一些活动（但无眨眼）
-4
深度镇静
对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动
-5
不易觉醒
度呼唤或躯体刺激无反应
【评估步骤】
1、 观察患者，警觉但安静（评分为0）
患者持续躁动或兴奋（可使用上表中描述的评分+1～+4）
2、 如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续看和讲话者。
患者有睁眼和目光交流可持续超过10S（评分-1）
患者有睁眼和目光交流可持续不超过10S（评分-2）
患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）
3、 如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨。
患者对生理刺激有一些活动（评分-4）
患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）
2、Riker镇静、躁动评分（SAS）
分值
描述
定义
7
危险躁动
拔、拽气管插管插管，试图拔除各种导管跨越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性约束并反复语言提示劝阻
5
躁动
焦虑或身体躁动，经语言提示劝阻科安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
早期预警评分量表(MEWS)
评分
项目
3
2
1
0
1
2
3
体温(℃)
≤35.0
35-36.1
36.1-38
38.1-38.5
>38.5
呼吸(次/分)
≤8
9-14
15-20
21-29
>29
心率(次/分)
≤40
41-45
51-100
101-110
111-130
>130
收缩压(mmHg)
≤70
71-80
81-100
101-199
>200
意识水平
清醒
对声音有反应
对疼痛有反应
无反应
【书写说明】
1、 适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。
2、 评分结果：
1) MEWS评分单项3分，总分5分应报告医生。
2) MEWS评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的MEWS评分>5分时，病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分>9分时，死亡的威胁性增加。
简易智力状态检查（MMSE）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或不知得0分，总分范围为0-30分。（参考文献《临床护理技术规范》）
智力状态检查
最高分
得分
定向力
现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）？
5
我们现在在哪里？（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）
5
即刻
记忆力
现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复一遍，并记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的（请仔细说清楚，每一样东西1 s） “皮球” “国旗” “树木”
请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分
3
注意力及计算
请您算一算100减去7，然后将所得的数再减去7，如此计算下去，请您将每减一个7后的数告诉我，直到我说“停”为止（若错了，但下一个数是对的，那么只记一次错误）
93,86,79,72,65，...
5
延迟
记忆力
现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？“皮球”“国旗”“树木”
3
语言能力
（出示手表）这个东西是什么？
1
（出示铅笔）这个东西叫什么？
1
现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。“四十四只狮子”
1
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不用重复，也不要示范）
3
请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛
1
您给我写一个完整的句子（句子必须有主语，动词，有意义）
记下所叙述句子的全文
1
视空间
这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形）
1
总分
责任护士签名 评价日期年月日
【书写说明】
1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。
2、评估时机：危急重患者在入院时，在治疗中，以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。
3、评分结果：分数27—30分，认知正常；分数＜27分，认知功能障碍：21—26分，轻度认知障碍；0—9分，重度认知障碍。
家庭与居住环境评估
1、 Smilketein家庭功能评定量表
包含5个项目，得分越高家庭功能越健全。（参考文献《临床护理技术规范》）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
分值
评估项目
3分
经常
2分
有时
1分
很少
1、当我遇到困难时，可从家人得到们以帮助
补充说明：
2、我很满意家人与我讨论与分担问题的方式
补充说明：
3、当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持
补充说明：
4、我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应
补充说明
5、我很满意家人与我共度时光的方式
补充说明：
责任护士签名 总分分 评价日期年月日
2.Procidano和Heller家庭支持量表
包括9个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。（参考文献《临床护理技术规范》）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
分值
评估项目
1分
是
0分
否
1、我的家人给予我所需的支持
2、遇到棘手的事时，我的家人帮我出主意
3、我的家人愿意倾听我的想法
4、我的家人给予我情感支持
5、我和我的家人能开诚布公地交谈
6、我的家人分享我的爱好和兴趣
7、我的家人能时时察觉到我的需求
8、我的家人善于帮助我解决问题
9、我和我的家人感情深厚
责任护士签名 总分分 评价日期年月日
【书写说明】
1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。
2、评估时机：患者入院或出院时。
Zung焦虑自评量表(SAS)
下面有20项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“√”，每一项后面有四个方格。（参考文献《临床护理技术规范》）
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
分值
自评内容
没有/很少时间有
小部分时间有
相当多时间有
绝大部/全部时间有
1分
2分
3分
4分
1、我觉得比平常容易紧张和着急
2、我无缘无故的感到害怕
3、我容易心里烦乱或觉得惊恐
4、我觉得我可能将要疯掉
5、我手脚发抖打颤
6、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
7、我感觉容易衰弱和疲乏
8、我觉得心跳很快
9、我因为一阵阵头晕而苦恼
10、我有晕倒发作，或觉得觉得要晕倒似的
11、我的手脚麻木和刺痛
12、我因为胃痛和消化不良而苦恼
13、我常常要小便
14、我的脸红发热
15、我做噩梦
4分
3分
2分
1分
16、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
17、我觉得心平气和，并且容易安静睡着
18、我呼气吸气都感到容易
19、我的手常常是干燥温暖的
20、我容易入睡并且一夜睡得很好
以上20项评分相加得分 粗分分
标准总分=粗分×1.25标准分分
责任护士签名 评分日期年月日
【书写说明】
1、 评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。
2、 评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。
3、 请在适当的栏目内画“√”。
4、评估结果：判断焦虑程度，50分以下为正常：50-59分为轻度焦虑；60-69分为中度焦虑；70-79分为重度焦虑。
GAD-7焦虑症筛查量表
科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号
在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相
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