不稳定性心绞痛临床路径表单.doc

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达心内科时间： 年 月 日 时 分
时间
住院第1天（0—30分钟）
住院第2/3天
（术前准备）
主
要
诊
疗
活
动
□ 完成病史采集与体格检查
□ 完成病历书写
□ 病情的评价，交待病情
□ 上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
□ 开始常规治疗
□ 日常查房，完成病程记录
□ 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果
□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书、授权委托书（必要时）
□ 检查抗血小板药物剂量
□ PCI术前准备，术前医嘱
□ 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重

点

医

嘱
长期医嘱：
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
□ I级护理或特级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪人一名
□ 卧床
□ 持续心电、血压监测
□ 低流量吸氧
□ 低分子肝素
□ 肠溶阿司匹林
□ 氯吡格雷联
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI/ARB
□ 钙拮抗剂
□ 调脂治疗
□ 硝酸酯类药物
□ 通便药
□ 镇静药物
□ 抗心律失常药物
□ 静脉用药单硝酸异山梨酯
□ 其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗

临时医嘱：
□ 阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分钟内）
□ 血常规+凝血常规
□ 尿常规
□ 大便常规+潜血
□ 急诊生化
□ 血清心肌损伤标记物
□ 生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）
□ 免疫八项+HIV抗体
□ 急心电图
□ 胸片
□ 超声心动图
□ 必要时检查：
脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 镇静止痛药：吗啡（必要时）
□

长期医嘱:
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
□ I级护理或特级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 陪人一名
□ 卧床
□ 持续心电、血压监测
□ 低流量吸氧
□ 低分子肝素
□ 肠溶阿司匹林
□ 氯吡格雷联
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI/ARB
□ 钙拮抗剂
□ 调脂治疗
□ 硝酸酯类药物
□ 通便药
□ 安定类药物
□ 抗心律失常药物
□ 静脉用药单硝酸异山梨酯
□ 其他静脉用药
□ 其他疾病的相关药物治疗

临时医嘱：
□ 拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□ 明早禁食水
□ 备皮
□ 造影剂皮试
主要
护理
工作
□ 静脉取血
□ 入院宣教
□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 预防造影剂肾病的宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

住院第3/4天（手术日）
术 前 术 后
住院第4/5天
（术后第1天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 检查抗血小板药物剂量

□ 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录
□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象
□ 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症
□ 不稳定性心绞痛护理常规治疗
□ PCI术后常规治疗
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 穿刺部位换药
□ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症

重

点

医

嘱
长期医嘱：
心内五科不稳定性心绞痛护理常规
□ 同前

临时医嘱：
□ 今日行冠脉造影＋支架置入术
□ 术前30分钟应用第一、二代头孢菌素（单纯冠造无需抗菌药物）
术后临时医嘱：
□ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）
□ 急心电图
□ 静脉水化治疗

长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ II级护理
□ 余同前

临时医嘱：
□ 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）
□ 心电图
□ 介入伤口换药(小)

主要护理
工作
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物

□ 完成病人心理与生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作，注意水化预防造影剂肾病。
□ 观察病人穿刺部位情况。
□ 记录尿量，术后4-6小时>800ml
□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5/6天
（术后第2天）
住院第6/7天
（术后第3天 出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案
□ 治疗效果、预后评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□ 观察穿刺部位情况
康复及宣教
□ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□ 二级预防的方案
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ PCI术后护理常规
□ II级护理
□ 余治疗同前
出院医嘱：
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查
主要
护理
工作
□ 完成病人心理与生活护理
□ 完成日常护理工作
□ 观察穿刺部位情况
□ 冠心病预防知识教育
□ 帮助办理出院手续
□ 出院指导
□ 出院后冠心病二级预防宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名

医师
签名