急腹症教案.doc

垫江县人民医院教案
课程名称：外科学 序号：
教学对象：
教学题目：急腹症
教学目的：1.了解急腹症的分类
2.掌握急腹症的诊断方法
3.掌握腹部体征检查手法。
4、各类急腹症的症状体征
教学重点: 急腹症的诊断方法
教学难点: 腹部体征检查手法
教学活动：讲授 实验 见习 电教 操作 讨论 练习演示
教学资源：挂图 模型 标本 实物 文献资料 病例
任课教师签名：
教学进程
复习引入新课(5分钟)
新课内容：（75分钟）
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
二、急腹症的概念及分类
急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1. 按学科分类（四类）：
内科急腹症
外科急腹症
妇产科急腹症
儿科急腹症
2．按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症
破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症
引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）
三、急腹症的诊断方法
急腹症的诊断原则和要求:“稳、准、快”贯穿整个诊断过程,“三定”（定位、定性、定因诊断）
稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。
准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。
快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。
　 急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。
诊断方法及要点：
1．收集病史是打开诊断门户的钥匙
重点是腹痛—疼痛开始的时间？持续性？阵发性？剧痛？钝痛？有无放射？与饮食有无关系？加重、缓解的因素？曾用何种药物？与排便、排尿有无关系？
腹痛起病情况－
• 有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。
• 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。
• 可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。
腹痛部位：
• 一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。
• 局限性？泛发性？
• 具体的部位（指局限性的）？
• 最痛的部位？疼痛开始的部位？
全腹痛
• 胃、十二指肠溃疡穿孔
• 阑尾炎穿孔
• 胆囊穿孔
• 急性胰腺炎
• 肠梗阻
• 肠系膜血栓
• 腹主动脉瘤破裂
左上腹痛
• 胃穿孔
• 膈下脓肿
• 脾破裂、脾梗塞
• 左肾结石
• 肠梗阻
• 左下肺炎
• 胸膜炎
• 心绞痛
• 急性胰腺炎
• 脾区综合征、脾周围炎
上腹痛
• 胃十二指肠溃疡穿孔
• 急性阑尾炎早期
• 肠梗阻
• 急性胰腺炎
• 胃痉挛
• 心绞痛
• 心肌梗塞
• 糖尿病酸中毒
右上腹痛
• 急性胆囊炎
• 胆道蛔虫症
• 胆石症
• 十二指肠球部溃疡穿孔
• 右肾结石
• 肠梗阻
• 膈下脓肿
• 肝脓疡
• 右下肺炎
• 胸膜炎
脐周痛
• 肠蛔虫症
• 肠痉挛
• 急性阑尾炎早期
• 肠梗阻
• 局限性肠炎
• 慢性腹膜炎
左下腹痛
• 附件炎
• 左输尿管结石
• 乙状结肠扭转
• 卵巢囊肿蒂扭转
• 肠梗阻
• 左侧腹股沟嵌顿疝
• 溃疡性结肠炎
• 菌痢
• 阿米巴性结肠穿孔
• 结肠癌
右下腹痛
• 急性阑尾炎
• 局限性肠炎
• 右侧输尿管结石
• 肠系膜淋巴结炎
• 小儿肠套叠
• 卵巢囊肿蒂扭转
• 肠梗阻
• 肠结核
• 美克尔氏憩室炎
• 右侧腹股沟嵌顿疝
• 宫外孕破裂
• 小肠穿孔
下腹痛
• 附件炎
• 美克尔氏憩室炎
• 卵巢囊肿蒂扭转
• 肠梗阻
• 宫外孕破裂
• 盆腔脓肿
腹痛的性质：
• 腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。
疼痛的性质：
腹痛的程度：
• 不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。
• 急腹症中，频死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛。
腹痛类型：
• 绞痛：为空腔脏器有梗阻的表现，如肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等。
• 钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征
• 刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现
• 胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致
• 持续性疼痛：多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等
• 隐痛、钝痛：多为慢性腹痛
• 间歇性疼痛：多为胆道蛔虫症所致
• 周期性、节律性疼痛：多为胃溃疡（餐后痛）或十二指肠溃疡（餐前痛、秋末至春初季节性）
放射痛：
• 胃十二指肠溃疡穿孔：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎。
• 阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。
• 胆囊炎：放射至右肩部。
• 胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛。
• 输尿管痛：放射至同侧大腿内侧。
• 心绞痛：放射至上腹。
• 闭孔疝：放射至大腿内侧。
• 肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散伴随。
• 胃肠道症状：多为胃肠道疾患。
• 发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患。
• 白带多、阴道血性分泌物、月经不调：女性生殖器疾患。
• 发热：多为炎性疾病。
• 血尿：泌尿系疾病。
• 休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起，如急性肝破裂、胆绞痛、化脓性胆管炎、急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性绞窄性肠梗阻、急性穿孔性阑尾炎、异位妊娠破裂等。
• 恶心、呕吐？
• 呕血、便血？
• 贫血、黄疸？
• 浮肿、腹水？
• 便秘、腹泻？
• 月经是否正常？未次月经时间？
• 阴道流血？白带情况？
• 发热（低热或高热）？
• 意识状态？
• 休克症状等
2．体格检查是诊断、思维的客观依据
腹部检查基本要求：
a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧
b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线
c. 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”。
（1）视诊（内容）：腹部呼吸运动、腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、腹部外形（腹部隆起、腹部凹陷）、蠕动波及肠型、腹股沟、外生殖器、会阴。
（2）扪诊（内容）：有无压痛、肌紧张、反跳痛，肝脾有无肿大，有无腹部包块、包块性质如何。
（3）叩诊（内容）：腹胀性质（气、液、实性）、腹水（移动性浊音为阳性时腹水＞1000ml左右）、肝、脾、肾膀胱肿块：
（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查。殖：生殖及阴道检查。量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小。穿：腹腔穿刺及灌洗术。
诊断性腹腔穿刺及灌洗阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100m/L） ④灌洗液中发出细菌者。
腹腔穿刺术适应症：①抽液作化验和病理检查，以协助诊断。②大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。③行人工气腹作为诊断和治疗手段。④腹腔内注射药物。⑤进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。
腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝昏迷先兆。
腹腔穿刺术穿刺部位—脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点—脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1~1.5cm处。若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
3．辅助检查是诊断思维的重要依据
首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。普通的X线检查的价值不容忽视。 B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握。 CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。
外科急腹症与内科急腹症的鉴别
①外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状。
②腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症。
③外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。
④先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症。
内科门诊或急诊遇见下列情况应请有关科室会诊
①急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。
②腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。
③伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。
④女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带增多或阴道出血者。
⑤病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者。
一、常见急腹症的诊断：（按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎
病史：
a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70~80%；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，
c. 全身症状：发热、乏力、精神差。
体检：
a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；
b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。
（2）急性胆囊炎
病史：
a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
体检：
a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；
b. 有时可触及肿大胆囊；
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。
（3）急性胰腺炎
病史：
a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。
体检：
a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；
b. 可有黄疸、移浊（+）。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；
b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。
（4）急性盆腔炎（女性）
病史：
a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；
d. 全身症状：畏寒、发热。
体检：
a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；
b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑；
b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
2．破裂或穿孔性急腹症
(1) 胃十二指肠溃疡穿孔
病史：
a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；
b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；
c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。
（2）异位妊娠破裂（女性）
病史：
a. 停经：>6周或者数月；
b. 突发性下腹剧痛，持续性；
c. 阴道少量流血。
体检：
a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；
b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；
c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。
辅助检查：
a. 实验室：妊娠试验（+）；
b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
3．梗阻或绞窄性急腹症
（1）胆道结石并感染
病史：
a. 多有胆道结石病史；
b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”
c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。
体检：
a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；
b. 黄疸，
辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑，肝功能：异常；
b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。
（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）
特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。
（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）
病史：
临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。
体检：
a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；
b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；
c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。
辅助检查：
a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBC↑N↑，生化异常；
b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。
（4）各种原因所致的肾绞痛
病史：
a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；
b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。
体检：
“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。
辅助检查：
a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；
b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。
5．出血性急腹症
（1）消化道内出血
病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂出血、消化性溃疡出血、胆道出血。
大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；
小出血：5ml 大便潜血试验（+）；50~70ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。
（2）腹腔内出血：
a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。
6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）
（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤
7．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病
（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）
（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗
（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型
（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒
（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮
（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症
（6）中毒性疾病：如：铅中毒
（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。
二、急腹症诊断尚不明的处理原则
• 一般情况，急腹症于术前可明确诊断，但往往也有一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）。其处理原则：
• 1、严密观察，反复检查分析，尽早明确诊断或有无手术指征。
• 2、慎用如下措施：不轻率应用止痛剂，以免影响病情观察。未能排除肠坏死、肠穿孔等不用灌肠和泻药。
• 3、边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。
• 4、腹部探查指征：（1）疑有腹腔内出血不止。（2）疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎。（3）经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。
三、急腹症的诊断线索
• 1、任何持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。
• 2、疼痛、厌食和呕吐是很多急腹症常见的症状。如属外科疾病，疼痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则疼痛继发其后。
• 3、每个到急诊室就诊的成人急腹症患者，都应拍摄仰卧位和直立位的X光片。当症状和体征令人困惑不解时，或对严重疾病不能给予提示，通常只有X光片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。
• 4、到急诊室就诊的急性腹痛患者中，年龄在65岁以上证实需要手术的人，所占百分比（33%）比低城此年龄者（15%）高得多。
• 5、炎症白细胞增多，在年轻人比年纪大的人反应更强烈。
• 6、初诊时，最常被误诊是非外科性疾患的是急性阑尾炎和肠梗阻。
• 7、输卵管炎是剖腹探查最常见的原因，手术时才证明术前诊断是错误的。在其他检查之前，腹腔镜检查可有助于做出诊断。
• 8、伴有肠绞痛或明显的肠梗阻时，阑尾炎是奇特的腹膜异常最常见的原因。疑有脓毒性或炎性病灶时，在各种可能原因的一览表中，决不应将阑尾炎置于第二位以后。
• 9、盆腔阑尾炎常伴有呕吐、腹泻和轻微的腹痛。这就容易与胃肠炎相混淆。起初，腹部体征可能隐性不显，直肠和盆腔检查所见可能是否定的。白细胞计数高大体上可排除胃肠炎。因而，反复进行直肠或盆腔检查，对早期诊断是必不可少的。
• 10、当患者述说无痛“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征。
• 11、有些形式的肠梗阻并不引起呕吐、腹胀（或X光检查时，未见有液气平面的膨胀小肠袢），特别容易被忽略。如Richter氏疝、高位小肠梗阻和早期盲肠扭转等。
• 12、持续性深位剧烈腹痛而无明显的体检所见时，永远是血管损害的提示，特别是肠系膜血管闭塞的问题。
• 13、当恶心、呕吐和干呕作为主要症状时则暗示患有急性胃炎或胰腺炎。
• 14、间歇性腹绞痛加剧到终点，然后消退为无痛间歇期，这是中段小肠梗阻的特征。同时发生过度蠕动具有重要的诊断意义。
• 15、以前从未做过手术的老年妇女肠梗阻，明显暗示她患有绞窄性股疝。可能没有任何归因于股疝的疼痛，而且可触到的疝囊也可以没有压痛。对股环要反复地检查。如果此类患者并无股疝，可能怀疑胆石性肠梗阻。
• 16、上腹部疼痛（可能非常轻微，以致病人不去求医）许多小时或几天后，出现肠梗阻体征，是典型的胆石性胆绞痛。在做X光检查时，要寻找胆道内不透光胆石和气体。
• 17、具有轻微黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征的急症，意味着化脓性胆管炎。
急腹症的诊断线索
• 18、严重呕吐食物（或胃内容物），继而又伴有干呕和呕血，基本上可诊断为胃食管裂伤(Mallory-Weiss氏综合征)。
• 19、腹痛患者的血清混浊（成乳状）强烈暗示急性胰腺炎。此种患者的血清淀粉酶常常是正常的。
• 20、要提防因另一器官系统的原发病已经住院治疗的患者发生急性胰腺炎、急性阑尾炎和穿孔性胃溃疡。其表现常常是非典型的。警觉，才会去做各种检查，从而做出正确诊断。
• 21、怀孕后期所患阑尾炎常是非典型的。此种患者中患病胎儿和母体大多数是由于误诊和阑尾炎并发症所致。怀孕期实施阑尾切除术本身是肯定可以承受的。

课堂小结：（10分钟）
总结本次课重点难点：
急腹症的诊断方法、掌握腹部体征检查手法、各类急腹症的症状体征
课后练习：（5分钟）内容：
1． 急腹症有哪些诊断方法？
2． 描述急腹症体征检查手法？
3． 临床急腹症有哪些分类？
评价与矫正：