《广东省家庭经济困难学生认定申请表》.docx

附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班别（专业）
院（系） 宿舍 学（籍）号
学生基本情况
姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭情况
家庭人口数

家庭成员在学人数

1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否
4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否
7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否
健康状况
1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：
残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政编码

联系电话

家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有 □租赁 □其他:
购车情况
□无车 □小轿车 □货车 □农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型

。
学生已获资助情况 。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况： 。
家庭遭受突发意外事件： 。
家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章

本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年 月 日

本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日
学生户籍所在地村委会（居委会）意见

□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

年 月 日

学生户籍所在地
乡（镇）或街道意见

□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

年 月 日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
第 3 页 共 3 页