压疮防范与应急处理预案.doc

压疮防范与应急处理预案
1. 防范措施
1.1对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。
1.2对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮)，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。
1.3保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
1.4对长期卧床者，定时更换体位，2～3小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。
1.5瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。
1.6加强营养，增强机体抵抗力。
2. 处理措施
避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施：
2.1第1期皮肤完整、发红。
2.1.1临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。
2.1.2处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。
2.2第1I期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。
2.2.1临床表现：疼痛、水疱或破皮。
2.2.2处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。③促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。
2.3第1II期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。
2.3.1临床表现：有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、漏洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。
2.3.2处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料，促进伤口湿性愈合。
2.4第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。
2.4.1临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。
2.4.2处理措施：清创，去除坏死组织；促进肉芽组织生长，必要时手术治疗。
3. 处理程序
评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。

压疮风险评估与报告制度
1. 应用压疮危险因素评估量表（Braden表）对压疮高危患者进行客观评估，早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。
2. 压疮高危人群： 如：年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗液）〕、使用镇痛药等。
3. 压疮风险评估的时机：压疮高危患者入院时评估，以后至少每周重新评估一次，记录结果。
4. 科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮，由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。
5. 科护士长接到电话上报后24小时到达病房，查看、评估患者情况，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。
6. 评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮，及时申请造口小组会诊。造口小组接到会诊申请，24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理，并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。

压疮风险评估与报告流程

入院患者进行皮肤评估

评估为高危压疮患者

带入/新发压疮患者

填写压疮报告单
填写难免压疮申请单，
报科护士长

科护士长确认，
并填写督导意见
进行伤口处理
（必要时请造口小组会诊）

造口小组随访监控，
指导换药，直至其愈合

采取预防理措施