药店筹备申请表.doc

XXX县XXX镇XXX药店筹建申请资料注：按工商局核准名称填写筹建申请资料目录第1页、药品经营许可证申请表；第2页、开办药店申请书；第3页、工商核名复印件；第4页、法定代表人履历表；第5页、法定代表人学历证明复印件第6页、企业负责人履历表；第7页、企业负责人学历证明复印件；第8页、企业负责人无兼职证明；第9页、质量负责人履历表；第10页、质量负责人职称证书、注册证书复印件；第11页、质量负责人学历证明复印件；第12页、质量负责人无兼职证明；第13页、拟使用房屋产权证明复印件；第14页、租房协议复印件；第15页、房屋地理位置图；第16页、拟经营场所平面图；第17页、仓库平面图；第18页、县局开具法定代表人、企业负责人、质量负责人无违规证明；第19页、法定代表人对企业负责人、质量负责人聘用合同或协议；第20页、材料真实性自我保证声明。（可增减）筹建零售药店申请表拟办名称双滦区玉石大药房地 址双塔山镇承钢锦绣城5-1幢111铺经营方式零售法定代表人张国辉学 历高中职称企业负责人张国辉学 历高中职称质量负责人张玉石学 历中专职称药剂师营业面积95.31平方米库房面积无非药品区面 积10平方米联系电话[phone]拟经营范围中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（限常温口服制剂）设施、设备空调 1 台 冷藏箱 1 台 温湿度记录表 1 个货架 8 组 柜台 8 组 中药饮片斗 2 组鼠夹 5 个 粘鼠板 2 个 周边环境情况周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准拟计算机管理信息系统情况拟装备CSP管理系统县（区）局意见：年 月 日（盖章）市局意见：年 月 日（盖章）申办药品经营许可证（零售）申请书承德市食品药品监督管理局： 随着本地经济的发展，人民生活水平的不断提高，为满足广大人民群众购药方便，特申请开办零售药店。1、办店宗旨：严格按国家法律、法规开展业务，建立健全各项措施，面向基层，方便群众，指导患者就医购药。2、药店地址：承德市双塔山镇承钢锦绣城5-1幢111铺。3、药店名称：双滦区玉石大药房；经营范围：中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 （限常温口服制剂）4、环境：人口密度：110人/k以上，服务半径5平方公里，周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准。5、设施设备：柜台、货架、空调、冷藏箱、温湿度表 鼠夹6、法定代表人：张国辉，学历：高中 ；企业负责人：张国辉，学历：高中，质量负责人：张玉石，学历：中专，职称：药剂师。7、本店承诺：开业后遵守国家法律、法规，完善管理机制，严格执行各项规章制度，杜绝假、劣药品，服从药品监督部门、物价等部门的管理，保证广大人民群众的用药安全有效。药店本着“销售的是药品，送出的是健康”原则，诚心为百姓服务申请人：张国辉2011年4月1日药品经营企业法定代表人/企业负责人履历表姓名张玉石性别女一寸彩色照片粘贴处职称药剂师学历中专身份证号工作简历起止时间工作单位部门职务(请将身份证正反面复印在此处) 药品经营企业质量负责人履历表姓名张玉石性别女一寸彩色照片粘贴处职称药剂师学历中专联系电话[phone]从事质量工作年限11身份证号13262619721005252X工作简历起止时间工作单位部门职务1991-2002西地卫生院工作(请将身份证正反面复印在此处) XXX县XXX镇XXX药店验收申请资料注：按工商局核准名称填写验收申请资料目录第1页、核发药品经营许可证审查表；第2页、验收申请书；第3页、验收报告；第4页、验收评定表；第5页、制度目录；第6-X页、相关人员上岗证；第X-X页、相关人员健康证。（可增减）8