乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣在T_%282%29期乳腺癌保乳重建中的应用.pdf

临床研究乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣在T期乳腺癌保乳重建中的应用莆田学院附属医院乳腺外科(莆田 )李双齐李航张劲帆林力生基金项目:福建省自然科学基金资助项目(J )【摘要】目的探讨乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣在T期乳腺癌保乳治疗中的安全性及应用效果.方法收集我院 年月至 年 月T期乳腺癌患者 例,通过乳房象限切除术进行保乳手术,并联合胸背动脉穿支皮瓣修复保乳后乳房缺损,观察疗效及并发症的发生情况.结果全组均顺利完成手术,手术时间为()m i n,所有患者保乳切缘均为阴性,住院时间为()d.术后有例受区脂肪液化,经创面处理后愈合良好,并发症发生率为 .术后随访 个月,中位随访时间 个月,所有患者均未发生局部复发或远处转移.乳房外形术后恢复较好,术后 个月乳房满意度B r e a s t Q评分 ,与术前乳房满意度B r e a s t Q评分 比较,差异无统计学意义(P ).结论乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣,切缘阳性率和局部复发率低,术后并发症少,术后乳房外形满意度高,是T期乳腺癌保乳手术的良好选择,该技术是安全、有效的.【关键词】乳房象限切除;胸背动脉穿支皮瓣;保乳手术【中图分类号】R 【文献标识码】B【文章编号】()A p p l i c a t i o no f q u a d r a n tm a s t e c t o m y c o m b i n e dw i t h t h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p i nb r e a s t c o n s e r v i n g r e c o n s t r u c t i o no fTb r e a s tc a n c e r L IS h u a n g q i,L IH a n g,ZHANGJ i n f a n,L I N L i s h e n gD e p a r t m e n to fB r e a s tS u r g e r y,A f f i l i a t e dH o s p i t a l o fP u t i a nU n i v e r s i t y,P u t i a n,F u j i a n ,C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h es a f e t ya n de f f i c a c yo fq u a d r a n tm a s t e c t o m yc o m b i n e dw i t ht h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p i nb r e a s t c o n s e r v i n g t r e a t m e n t o fTs t a g eb r e a s t c a n c e r M e t h o d s F r o mJ a n u a r y t oD e c e m b e r ,p a t i e n t sw i t hTs t a g eb r e a s t c a n c e r i no u rh o s p i t a lw e r e c o l l e c t e d B r e a s t c o n s e r v i n gs u r g e r yw a sp e r f o r m e db yq u a d r a n tm a s t e c t o m y,a n d t h eb r e a s t d e f e c t a f t e rb r e a s t c o n s e r v i n gw a s r e p a i r e db y c o m b i n i n g t h e t h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p T h e e f f i c a c ya n dc o m p l i c a t i o n sw e r eo b s e r v e d R e s u l t sA l lp a t i e n t su n d e r w e n ts u r g e r ys u c c e s s f u l l y T h eo p e r a t i o nt i m ew a s()m i n A l l t h ep a t i e n t sh a dn e g a t i v eb r e a s t p r e s e r v a t i o nm a r g i n s T h eh o s p i t a l i z a t i o n t i m ew a s()d T h e r ew a sn om a l f o r m a t i o na n ds e r o m a i nt h ed o n o ra r e a A f t e r t h eo p e r a t i o n,o n ep a t i e n td e v e l o p e df a t l i q u e f a c t i o ni nt h er e c i p i e n ta r e a,a n dt h ew o u n dh e a l e dw e l l a f t e r t r e a t m e n t T h ec o m p l i c a t i o nr a t ew a s A l l p a t i e n t sw e r e f o l l o w e du pf o r m o n t h s,w i t ham e d i a nf o l l o w u po f m o n t h s N o l o c a l r e c u r r e n c eo rd i s t a n tm e t a s t a s i so c c u r r e d T h ea p p e a r a n c eo f t h eb r e a s tr e c o v e r e dw e l l a f t e ro p e r a t i o n,t h eB r e a s tS a t i s f a c t i o nB r e a k Qs c o r e i n m o n t h sa f t e ro p e r a t i o nw a s ,a n dt h eB r e a s tS a t i s f a c t i o nB r e a k Qs c o r eb e f o r eo p e r a t i o nw a s ,t h ed i f f e r e n c ew a sn o t s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P )C o n c l u s i o n Q u a d r a n tm a s t e c t o m yc o m b i n e dw i t ht h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p i sag o o dc h o i c e f o rb r e a s t c o n s e r v i n gs u r g e r yf o r s t a g eTb r e a s t c a n c e r,w i t hl o wp o s i t i v er a t eo f i n c i s i o nm a r g i na n dl o c a l r e c u r r e n c er a t e,f e wp o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s,a n dh i g hs a t i s f a c t i o no fp o s t o p e r a t i v eb r e a s t s h a p e T h i s t e c h n i q u e i ss a f ea n de f f e c t i v e【K e yw o r d s】q u a d r a n tb r e a s t r e s e c t i o n;t h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p;b r e a s t c o n s e r v i n gs u r g e r y乳腺癌是全球女性最常见的癌症,年全球女性乳 腺 癌 发 病 率 和 死 亡 率 分 别 为 /和 /,且均呈上升趋势.虽然我国女性乳腺癌的发病率(/)和死亡率(/)在全球范围内相对较低,但是随着经济的发展,我国乳腺癌发病率逐年上升.乳腺癌保乳术已经成为早期乳腺癌的标准外科治疗方案,总生存率与全乳切除的效果一致 .对于T期肿瘤(c m直径c m),乳房象限切除较肿瘤扩大切除可明显降低切缘阳性率和局部复发率.胸背动脉穿支皮瓣的应用大大增加了T期乳腺癌保乳手术的适应证,本文针对T期乳腺癌行乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣进行保乳重建手术的安全性和美容效果进行了研究.现报告如下.福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 资料与方法 一般资料:收集我院乳腺外科 年月至 年 月收治的T期乳腺癌患者 例,行乳房象限切除联合带蒂胸背动脉穿支皮瓣保乳重建.患者年龄 岁,平均()岁;肿瘤直径()mm;肿瘤位置位于外上象限 例,外下象限例,内下象限例.纳入标准:)经空心针穿刺活检或术中快速冰冻病理确诊为乳腺浸润性癌,且肿物c m直径c m;)均具备保乳手术指征;)胸背动脉穿支皮瓣组织量足够修复乳房组织缺陷者(卡尺法测量侧胸壁皮下脂肪厚度大于 mm).排除标准:)瘢痕体质者;)合并有严重的心、肝、肾等脏器功能疾病;)既往有乳腺或胸壁放疗史;)肿瘤远处转移;)凝血功能障碍或存在其他手术禁忌.所有患者及家属知情并签署知情同意书,本研究经我院伦理委员会批准.方法:胸背动脉穿支体表标记:术前侧卧位标记背阔肌前缘,使用床边多普勒超声探测胸背动脉穿支点位置,选择直径 mm的优势穿支条,标记穿支点的位置,评估皮瓣与病灶距离,确保皮瓣可以无张力转移覆盖创面.手术方法:主要手术步骤过程见图.受区:做椭圆形的切口,包含空心针穿刺点,以肿瘤为中心切除范围至肿瘤边缘c m,行乳房象限切除(以乳头直下为顶点,以乳头与肿瘤中心连线为中轴的约占/乳腺的扇形切除),切除包括皮肤及胸大肌筋膜,病灶内外上下及基底切缘送术中快速冰冻确保切缘阴性.供区:取皮瓣前缘纵行切口 c m,切开皮肤、皮下组织,分离至背阔肌肌膜浅层,沿着背阔肌筋膜的层面找到背阔肌的前缘,使用手持式多普勒超声定位胸背动脉的降支,并与术前超声定位点相互印证,可以顺利地找到穿支点.按术前设计的范围切取皮瓣,分离皮瓣及穿支的过程中,需注意观察皮瓣的血供,可以把皮瓣从远端提起,并观察皮瓣远端的血运,观察到持续的、新鲜的出血是穿支存在良好的标志,部分情况下可结扎胸背动脉横支,以增加血管蒂的活动度.修复:分离供区至受区之间的皮下隧道,将皮瓣通过隧道转移至乳房缺损处,可对皮瓣多余的皮肤去表皮化,增加重建的体积,根据缺损大小及形状使皮瓣成形,与缺损周围乳腺组织对合缝合,确保血管蒂无扭转、无张力,供区缺损直接拉拢缝合.注:A,暴露裸化胸背动脉穿支;B,皮瓣制作;C,皮瓣转移修复缺损;D,缝合关闭切口.图主要手术步骤过程图 观察指标:记录患者的手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率等.采用B r e a s t Q B C TV C h i n e s eC N评估患者的健康相关生命质量(HR QO L).统计学分析:使用S P S S 统计软件处理数据,计量资料以xs表示,组内两时间点比较采用配对t检验.P 为差异有统计学意义.结果所有患者均顺利完成手术,手术时间()m i n,术 中 冰 冻 切 缘 均 阴 性,出 血 量()m L,受 区 引 流 管 置 管 留 置 时 间()d,供区引流管留置时间均为d,住院时间为()d.本研究术后并发症发生率为 ,术后例患者出现受区脂肪液化,经处理后切口愈合良好.所有病例术后皮瓣血运良好,无供区血清肿,未出现术后出血、感染,依据术后分期及分子分型,术后行辅助放化疗、靶向治疗、内分泌治疗等.术后 个月社会心理满意度及性生活满意度评分均明显低于术前,差异有统计学意义(P );术后 个月乳房满意度B r e a s t Q评分 ,低于术前的 ,但两者差异无统计学意义(P );术后 个月胸壁和乳房区域满意度B r e a s t Q评分 ,低于术前的 ,但两者差异无统计学意义(P ).见表.术后随访 个月,中位随访时间 个月,乳房形态良好,供区无明显畸形,无局部复发或远处转移.福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 表乳房重建术后B r e a s t Q满意度评分项目术前评分术后评分P值社会心理满意度 性生活满意度 乳房外形满意度 胸壁和乳房区域满意度 讨论肿瘤的扩大切除是保乳手术中采用最多的术式,但对于T期的肿瘤,行乳房象限切除能够进一步避免切缘阳性,降低局部复发率,肿瘤安全性更高,但术后局部组织缺损较大,应用周围乳腺组织瓣勉强拉拢缝合,往往出现局部凹陷、皮肤皱缩、双侧乳房不对称等情况.有研究证实切除乳腺体积超过 易出现乳房的畸形及双乳不对称 .有文 献 报 道 传 统 的 保 乳 术 后 患 者 不 满 意 度 高达.利用背阔肌肌皮瓣(L DMF)修补乳房缺损及乳房重建的技术已非常成熟,但该技术供区的损伤较大,术后供区血清肿的发生率高达 .随着显微外科技术的发展,不带背阔肌的胸背动脉穿支皮瓣逐渐开始应用.胸背动脉发自肩胛下动脉,穿支位置相对恒定,第一穿支点文献报道大致位于腋后皱襞下c m,背阔肌 外 侧 缘 内 侧c m处,第二穿支一般位于第一穿支下方 c m,但个体间仍存在差异,所以对穿支及穿支点的定位仍需借助现代影像学技术,在实际临床应用中,高频彩超拥有无创、经济、方便、精准等方面的优势.胸背动脉穿支皮瓣(T D A P F)由皮肤和浅筋膜组织组成,由于完整地保留了胸背动脉及胸背神经,所以不影响背阔肌的功能.T D A P F最大可提供 c m c m面积的皮瓣,血供可靠,血管蒂较长,很好地满足T期乳腺癌保乳术后的缺损的修复.虽然T D A P F相比于L DMF有很多优势,但是其涉及的技术更加复杂,对外科医生的技能要求更高,笔者在本研究中积累了一定的经验,同时结合国内的研究报道,归纳了该术式的技术要点:)供区评估:术者在纳入研究对象时,通过肉眼观察及卡尺测量侧胸壁皮下脂肪厚度,预判对象具有足够的组织量,根据原发灶切除范围大小、术前测量皮瓣的长短径,用贴图法设计皮瓣的大体形状.)穿支确认及穿支点的定位:术前使用高频多普勒超声探查优势穿支并体表定位穿支点,是保证术后皮瓣成活的前提,并可极大地减少术中穿支被误伤的概率.)术中处理:术中可使用手持式多普勒超声再次定位穿支点,分离皮瓣及穿支的过程中,需注意观察皮瓣的血供,可以把皮瓣从远端提起,并观察皮瓣远端的血运,观察到持续的、新鲜的出血是穿支存在良好的标志.有研究认为,当皮瓣与背阔肌分离范围超过 血运仍良好,提示有优势穿支存在.)术后处理:术后供区和乳房缺损修补的受区均留置负压引流 h.现有文献报道认为,供区的血清肿在T D A P F中非常罕见.因笔者临床工作中遇到多例L DMF乳房重建术后供区血清肿的困扰,故该研究处理相对保守,供区均留置了d的负压引流管,本组 例患者均未出现供区血清肿.受区出现脂肪液化较为常见,本组有例患者因脂肪液化切口愈合不良,受区引流管置管留置时间为()d,本研究认为受区留置负压引流并在引流液足够少(m L)时拔管,能够有效地预防脂肪液化.对于保乳重建术后患者满意度的评价,B r e a s t Q因其手术特异性、适用范围广、测量学性能好等特征,自 年问世以来便广泛应用于国外的各种 临 床 实 践 和 研 究.这 项 研 究 选 取B r e a s t Q(B C T模块),在多个维度进行综合评价,包括躯体健康满意度、社会心理满意度、乳房满意度、性生活满意度等.术后 个月社会心理满意度和性生活满意度的评分均低于术前.术后乳房外形满意度与术前差异无统计学意义.这项技术仍有一定的局限性,因对外科医生的技术水平要求较高,手术时间相比于传统保乳手术较长,在国内各乳腺中心仍未广泛开展,且对于侧胸壁皮下组织量少的患者,无法提供足够的修复体积.本研究中,对皮瓣大小评估的量化指标为皮瓣面积,无法准确地代替体积,此外,样本较少,可能会导致结果的偏差.综上所述,笔者认为,乳房象限切除联合胸背动脉穿支皮瓣在T期乳腺癌保乳重建中的应用具有良好的效果.该技术的应用不仅可以让外科医生切除足够的肿瘤边缘腺体降低局部复发率,还通过皮瓣的转移有效地补充了腺体容量,达到良好的美容效果,同时皮瓣的成活率高,并发症少,可作为T期乳腺癌保乳的优选的手术方式.参考文献B r a yF,F e r l a yJ,S o e r j o m a t a r a mI,e ta l G l o b a l c a n c e rs t a t i s t i c s :G L O B O C AN e s t i m a t e so fi n c i d e n c ea n d m o r t a l i t yw o r l d w i d ef o r c a n c e r si n c o u n t r i e sJ C A C a n c e rJ福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o C l i n,():张雪,董晓平,管雅喆,等女性乳腺癌流行病学趋势及危险因素研究进展 J肿瘤防治研究,():邹天宁,唐一吟,张季,等乳腺癌保乳术局部缺损即刻整形修复的 临 床 研 究 J现 代 肿 瘤 医 学,():S i n g l e t a r ySE B r e a s tc a n c e rm a n a g e m e n t:t h er o a dt ot o d a yJ C a n c e r,(S u p p l):S i n n a d u r a i S,Kw o n gA,H a r t m a nM,e ta l B r e a s t c o n s e r v i n gs u r g e r yv e r s u sm a s t e c t o m y i ny o u n gw o m e nw i t hb r e a s tc a n c e ri nA s i a ns e t t i n g sJ B J SO p e n,():J i nS,X uB,S h a nM,e ta l C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo fo n c o p l a s t i cb r e a s t c o n s e r v i n gs u r g e r y a n d a p p l i c a t i o n o fv o l u m e d i s p l a c e m e n t t e c h n i q u eJ A n nP l a s tS u r g,():M u n h o zA M,M o n t a gE,F i l a s s i JR,e ta l C u r r e n ta p p r o a c h e s t om a n a g i n gp a r t i a l b r e a s t d e f e c t s:t h e r o l e o f c o n s e r v a t i v eb r e a s ts u r g e r yr e c o n s t r u c t i o nJ A n t i c a n c e rR e s,():Z h a n gYX,M e s s m e rC,P a n gFK,e t a l An o v e l d e s i g no f t h em u l t i l o b e d l a t i s s i m u sd o r s im y o c u t a n e o u sf la pt oa c h i e v ep r i m a r yd o n o r s i t ec l o s u r ei nt h er e c o n s t r u c t i o no fl a r g ed e f e c t sJ P l a s tR e c o n s t rS u r g,():e e C HA H G,KAN GSG,S H I N HS,e ta l D o e s f i b r i ns e a l a n tr e d u c es e r o m aa f t e r i mm e d i a t eb r e a s tr e c o n s t r u c t i o nu t i l i z i n gal a t i s s i m u s d o r s im y o c u t a n e o u s f l a pJ A r c hP l a s t S u r g,():D a s tS,B e r n aP,Q a s s e m y a rQ,e t a l An e wo p t i o n f o r a u t o l o g o u sa n t e r i o rc h e s tw a l lr e c o n s t r u c t i o n:t h ec o m p o s i t et h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o rf l a pJ A n nT h o r a cS u r g,():e e S j b e r gT,M e r c e rJB,W e u mS,e ta l T h ev a l u eo fd y n a m i ci n f r a r e dt h e r m o g r a p h y i np e d i c l e dt h o r a c o d o r s a la r t e r yp e r f o r a t o r f l a ps u r g e r yJ P l a s tR e c o n s t rS u r gG l o bO p e n,():e H o m s yC,T h e u n i s s e nT,S a d e g h iA T h et h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p:Ap o w e r f u lt o o l i nb r e a s tr e c o n s t r u c t i o nJP l a s tR e c o n s t rS u r g,():Z h a n gP H,L uCL,L o n gJH,e ta l I m p r o v e dl a t i s s i m u sd o r s i f l a pf r e eg r a f t i n gb a s e do np e r f o r a t o rf l a pc o n c e p t i o nf o rr e p a i r i n gs o f t t i s s u ed e f e c t s i nt h el o w e re x t r e m i t yJ JC l i nR e h a bT i s s u eE n gR e s,():H o m s yC,T h e u n i s s e nT,S a d e g h iA T h et h o r a c o d o r s a l a r t e r yp e r f o r a t o r f l a p:Ap o w e r f u lt o o l i nb r e a s tr e c o n s t r u c t i o nJP l a s tR e c o n s t rS u r g,():临床研究多导睡眠图联合心理评估在难治性高血压中的临床应用福建医科大学附属福州市第一医院神经内科(福州 )陈杰陆晓培张彦欧阳煜罗生辉基金项目:福州市科技计划项目(WS )【摘要】目的探讨多导睡眠图联合心理评估在难治性高血压中的临床应用价值.方法选取 年月至 年 月到本院心内科就诊的难治性高血压(RH)合并打鼾的患者,进行多导睡眠图(P S G)监测筛选出阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O S A S)例.同意自费购买呼吸机进行持续气道正压通气(C P A P)治疗的患者 例为研究组,未行C P A P治疗的患者 例为对照组.所有病例进行 h动态血压监测,通过Z u n g抑郁自评量表(S D S)、Z u n g焦虑自评量表(S A S).个月后两组患者复查 h动态血压,比较两组血压变化和S D S、S A S评分变化.结果)治疗个月后,与对照组比较,研究组 h收缩压、舒张压、白天收缩压及舒张压、夜间收缩压及舒张压的血压值降低幅度更大(均P ).)治疗个月后,与对照组比较,研究组S A S评分降低幅度更大(P ).结论伴O S A S的RH患者中,降压药物治疗基础上联合C P A P能够更好地控制 h血压,经过C P A P治疗,伴O S A S的RH患者情绪变化能够得到进一步的改善.【关键词】多导睡眠图;心理评估;难治性高血压【中图分类号】R ;R 【文献标识码】B【文章编号】()C l i n i c a l a p p l i c a t i o no fp o l y s o m n o g r a p h yc o m b i n e dw i t hp s y c h o l o g i c a l a s s e s s m e n t i nr e f r a c t o r yh y p e r t e n s i o nCHENJ i e,L U X i a o p e i,ZHANGY a n,O UY a n g y u,L U OS h e n g h u iD e p a r t m e n to f N e u r o l o g y,t h eF i r s tH o s p i t a lo fF u z h o uA f f i l i a t e dt oF u j i a nM e d i c a lU n i v e r s i t y,F u z h o u,F u j i a n ,C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h ec l i n i c a l a p p l i c a t i o nv a l u eo fp o l y s o m n o g r a p h yc o m b i n e dw i t hp s y c h o l o g i c a l a s s e s s m e n t i nr e f r a c t o r yh y p e r t e n s i o n M e t h o d s T h es t u d yi n c l u d e dt h ep a t i e n t so f r e f r a c t o r yh y p e r t e n s i o n(RH)w i t hs n o r i n gw h ow e r ed i a g n o s e da t o u rh o s p i t a l c a r d i o l o g yd e p a r t m e n t d u r i n gJ u n e t oO c t o b e r ,b ym e a n so f t h e e x a m i n a t i o nw i t hp o l y 福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o