四川大学华西医院进修申请表.doc

四川大学华西医院进修申请表

姓 名

性别

年龄

民族

贴
照
片
处
籍 贯
省 市（县）
政治面貌

文化程度

健康状况

职称、职务

工作单位

电话

单位所在地
省 市（县）
邮编

有何特长

申请进修专业

进修时间

是否住宿

爱人姓名单位电话

主要学历
起止时间
学校名称
备注

主要工作经历
起止时间
工作单位名称
职称

地址：成都外国学巷37号 四川大学华西医院医教部
联系电话：[phone] 邮政编码：610041
本人
政治
现表

本人
现有
业务
水平

外 语
水 平

选送单位意见

（盖章） 年 月 日
入学考试成绩

接
受
单
位
意
见
科室

意见

科室负责人 年 月 日
院系
意见
院系负责人 年 月 日
备
注

填表说明：各栏都必须认真填写。填表后当年有效