砂垫层报验申请表.doc

Ⅱ-编号5 武汉建设监理规范用表

砂垫层 报验申请表(A4)
工程名称：余家头水厂扩建取水工程
致：武汉扬子江工程建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 沉井砂垫层 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、 隐蔽工程检查验收记录
2、 砂垫层结构图
3、 相对密度检验报告
4、 压实度检验报告
5、 施工照片

承包单位(章)
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总╱专业监理工程师
日 期

隐蔽工程检查验收记录

工程名称
余家头水厂扩建取水工程　
建设单位
武汉市水务集团有限公司　
监理单位
武汉扬子江工程监理有限公司　
施工单位
武汉天创市政建设工程有限公司　
勘察设计单 位
　武汉市给排水工程设计院有限公司/武汉市勘察设计研究院
分项名称
砂垫层
分部名称　
泵房沉井
验收内容及自检情况
沉井砂垫层施工已完毕，经自检砂摊铺均匀平整，密实度和压实度符合要求，请审批验收。
（表背面附示意图）
检查验收意见

处理情况及结论

施 工 单 位
监 理 单 位
建 设 单 位
勘察\设计单位
项目技术负责人：

质检员：
年 月 日
专业监理工程师：

年 月 日
项目技术负责人：

年 月 日
技术负责人：

年 月 日

施工照片