医院药品购买申请表.doc

司各庄镇中心卫生院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规格：

申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点

承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；
结果： 通过□ 不通过□

备注：

注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。