医师变更申请表.doc

医师变更执业注册申请审核表

姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，
字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部
门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字
填写。
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生。
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类
别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、 如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

所学系、
专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机
构名称及
登记号

原执业机构
地址

邮政
编码

原执业
级别

原执业
类别

获得执业
助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

1
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人

身体和健
康状况

其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日
2

拟变更注
册
事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机构意见

印章
负责人： 年 月 日
原执业机构上级主管部门审批意见

印章
负责人： 年 月 日
3

原注册卫生行政部门审批意见

印章
负责人： 年 月 日
拟执业机构意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印章
负责人： 年 月 日
拟执业机构上级主管部门意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印章
负责人： 年 月 日
4

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备
注

5