经外周置入中心静脉导管.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,经外周置入中心静脉导管,PICC,的使用及护理,河南省肿瘤医院,河南省静脉输液专业委员会,严明珠,经外周静脉置入中心静脉导管,(,p,eripherally,i,nserted,c,entral,c,atheter,PICC),是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。,历史与现状,经外周静脉置管术,历史：,1929,年德国外科医师,Forssmann,从自己手臂的前肘窝处静脉置入一条,4F,的输尿导管，成为世界上经外周静脉置入中心静脉导管。,20,世纪,70,年代,PICC,以良好的材质重新被引进临场使用。,20,世纪,80,年代，,PICC,在国外应用于,NICU,和需中长期输液治疗的家庭护理患者当中。,20,世纪,90,年代后期，,PICC,被引入中国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养道路的建立等方面。,经外周静脉置管术,现状：,据报道，目前全球约有,1400,万患者使用中心静脉，其中,PICC,约,330,万。,我国目前发达城市普及较广，比如上海、广州、北京、杭州，建立输液通道已普及到输液港。,针对我省情况来看，省级医院开展较好，地市级医院也在重视。,我院在,2002,年引进,PICC,技术，现在技术成熟，而且成立静脉置管中心。,肿瘤内科病人经常需要经静脉给予化疗药物，晚期肿瘤病人常有营养不良，需经静脉输注营养液和液体。多次静脉穿刺后，使末梢静脉穿刺越来越不易操作，给护理带来困难，给病人造成痛苦，而经外周中心静脉置管术是解决这一问题的良好方法。,PICC,的优点：,1,、可留置时间长避免反复穿刺。,3,、,当导管处于未使用状态时，减少对导管的冲洗。,4,、活动不受限、护理方便。,2,、,三向瓣膜降低了气栓及返血的风险,。,经外周静脉置管术,经外周静脉置管术,经外周穿刺中心静脉置管术，由贵要静脉、肘正中静脉和头静脉等入路。,肘正中静脉部位在肘窝处，护理观察难。,头静脉静脉瓣多，分支多，且置管管路长。,因此,首先,选用,贵要静脉,穿刺。,上肢静脉解剖图,经外周静脉置管术,静脉血管直径及血流量：,手背,2mm 5ml/min,头静脉,6mm 40 ml/min,贵要静脉,8mm 95 ml/min,腋静脉,16mm 333 ml/min,锁骨下静脉,19mm 800 ml/min,无名静脉,19mm 800 ml/min,上腔静脉,20-30mm 2000-2500 ml/min,经外周静脉置管术,1,适应症和禁忌症,2,3,4,置管后的维护,并发症,操作方法及注意事项,1,适应症和禁忌症,经外周静脉置管术,PICC,适应症：,1.,应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药，如诺维本、,EPI,等。,2.,输注高渗性或粘稠度高的液体，如甘露醇、脂肪乳、,5%,碳酸氢钠等。,3.,应用输液泵或压力输液治疗。,4.,需要反复输血、血制品或采血的患者。,5.,需要长期输液的患者。,经外周静脉置管术,6.,长期肠外营养的病人。,7.,危重病人。,8.,社区医疗服务站及家庭病房的病人。,9.,有一定相关社会角色的病人。,经外周静脉置管术后，可避免反复静脉穿刺的操作，,患者肢体可以自由活动，并可下床，减少了患者的身心痛苦。,经外周静脉置管术,PICC相对禁忌症：,上腔静脉压迫综合征的病人。,患者预插管部位不能完成穿刺和固定。,血小板低于1010,9,L。,有严重凝血机制障碍的病人。,确诊或疑似导管相关性感染、败血症或菌血症。,经外周静脉置管术,1,适应症和禁忌症,3,4,置管后的维护,并发症,2,操作方法及注意事项,2,操作方法及注意事项,经外周静脉置管术,置管前心理护理,：,(,有效沟通）,针对病情告诉病人为什么要做,PICC,置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参与。,减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过,PICC,置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。,经外周静脉置管术,医嘱,签,PICC,置管同意书,置管前,环境与病人准备,环境清洁,治疗室每日定时空气消毒。,操作前半个小时通风，停止清扫地面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。,皮肤准备,清洁穿刺处及备用血管穿刺处的皮肤。,置管前,-,物品准备,置管前,置管者准备,洗手,戴口罩,帽子,穿无菌手术衣,经外周静脉置管术,消毒及体位：,操作人员严格无菌操作要求，消毒范围以穿刺点为中心半径不小于,10cm,。,体位：,病人仰卧位，上臂外展,90,。,PICC,置管的操作流程,1.,确定静脉和插管穿刺点,于穿刺点上方扎止血带。,根据静脉显露情况再次选择血管。,贵要静脉,/,肘正中静脉,/,头静脉,松开止血带。,贵要静脉,肘正中静脉,PICC,置管的操作流程,2.,测量定位,病人手臂与身体成,90,度角。,病人的手臂与躯干保持同一平面。,测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。,预穿刺上方,10cm,测臂围。,注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。,PICC,置管的操作流程,3.,建立无菌区,穿无菌隔离衣，打开,PICC,穿刺包，带无菌手套，铺第一块治疗巾于病人手臂下。,4.,穿刺点消毒,以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤。,消毒范围：穿刺点上下各,10,厘米，左右到臂缘，,消毒直径为,20,厘米。,先酒精清洁脱脂，待干后碘伏消毒，各三次。,消毒时顺时针和逆时针方向交替进行。,PICC,置管的操作流程,5.,更换无菌手套以及无菌物品准备,更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉。,若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区。,将导管、注射器等无菌物品置入无菌区。,在注射器中抽足量生理盐水。,PICC,置管的操作流程,6.,预冲导管、连接器、肝素帽和穿刺针,沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中。,预冲穿刺针时不去除保护套可以更好保护穿刺针和导管。,PICC,置管的操作流程,7.,扎止血带,铺孔巾，暴露预定穿刺部位。,由助手在距离预定穿刺点上方扎止血带，以充盈血管。,8.,静脉穿刺,一手固定皮肤，另一手以,15-30,角进行静脉穿刺，见回血，减小穿刺角度，推进,1-2cm,，保持钢针的位置，向前推进导管鞘，使之进入血管。,PICC,置管的操作流程,9.,撤出穿刺针针芯,松开止血带。,左手拇指固定导管鞘，食指或中指按压导管鞘末端处静脉，防止回血。,右手撤出针芯。,PICC,置管的操作流程,10.,置入,PICC,将导管插入导管鞘。,缓慢、匀速地推进导管。,当导管头端到达病人肩部时，嘱病人下颌贴近术侧,肩部，以防止可能发生误,插至颈静脉。,PICC,置管的操作流程,11.,撤出导管鞘,导管置入预计长度时，左手按压导管鞘上端静脉，以固定导管的位置。,从静脉内撤出导管鞘。,PICC,置管的操作流程,12.,撤出支撑导丝,确认回血。,轻压穿刺点上以保持导管的位置。,将导管与导丝的金属柄分离，缓慢将导丝撤出。,PICC,置管的操作流程,13.,修剪导管长度,保留体外至少,5cm,导管长度。,安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，切忌剪出斜面或毛碴。,注意：导管最后的,1cm,一定要剪掉。,PICC,置管的操作流程,14.,安装连接器,将减压套筒安装到导管上。,将导管套到连接器的金属柄上，推进到底。,注意,不要使导管起褶。,沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。,将二者锁定。,PICC,置管的操作流程,PICC,置管的操作流程,15.,抽回血后冲管,用注射器抽回血，缓慢轻柔地将注射器活塞拉回,1-2ml,，等待片刻即可见回血，切忌过分用力。,见回血后用生理盐水,20ml,脉冲式冲管、正压封管。,安装肝素帽。,PICC,置管的操作流程,16.,固定导管,清洁穿刺点及周围皮肤。,体外导管呈,“,L,”,型或,“,7,”,放置。,待干后在穿刺点上方放置一小块无菌纱 布吸收渗血，以穿刺点为中心覆盖敷贴。,标明穿刺年、月、日、时间和置入导管 长度。,PICC,置管的操作流程,17.,确认定位,在,X-,线下确认导管头端的位置。,PICC,置管的操作流程,18.,记录,填写,PICC,置入记录单。,经外周静脉置管术,3,置管后的维护,1,适应症和禁忌症,2,4,并发症,操作方法及注意事项,3,置管后的维护,细节决定成败！,置管后的维护,PICC,护理内容：,1.,更换敷料，保持清洁。,2.,更换肝素帽或正压接头，保证导管正压封管。,3.,冲洗导管，保持导管通畅。,置管后的维护,1.,更换敷料,目的：预防感染,频率：,每,7,天一次,包括肝素帽,敷料松动或潮湿时随时更换。,置管后的维护,敷料更换的原则,：,更换敷料必须严格无菌操作技术。,透明贴膜应在导管置入后第一个,24,小时,更换，以后每,7,天更换一次或在发现贴膜,被污染（或可疑污染）、潮湿、,脱落或危及导管时随时更换。,置管后的维护,更换敷料注意事项,：,自下向上拆除原有敷料。,检查穿刺点有无红肿、渗出。,再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套。,碘伏消毒三次或三次以上（等待消毒区域自然风干）。,贴好新的贴膜。,置管后的维护,更换敷料注意事项,：,消毒过程要严格无菌操作。,不要将胶布直接贴到导管体上。,根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。,提醒：酒精对导管材质有损害,用酒精消毒時,不要接触导管。,置管后的维护,2.,更换肝素帽或正压接头,目的：,把由于过渡使用肝素帽或正压接头而引发的潜在感染的危险降到最低。,何时更换,：,每,7,天一次。,肝素帽或正压接头可能发生损坏时。,每次经由肝素帽或正压接头取过血后。,不管什么原因取下肝素帽或正压接头后。,置管后的维护,更换肝素帽或正压接头的步骤：,使用无菌技术打开肝素帽或正压接头的包装，用生理盐水预充一下肝素帽或正压接头。,把原来的肝素帽或正压接头去掉。,消毒路厄氏接头的外面,:,酒精擦拭（,7-12,次）。,连接新的肝素帽或正压接头。,以脉冲方式用,20ml,生理盐水冲洗导管。,牢固固定肝素帽或正压接头和连接处。,置管后的维护,3.,冲洗导管,目的,：保持导管通畅,标准维护方式,：,治疗间歇期每,7,天一次。,在每次静脉输液、给药后。,或输注血液或血制品以及输注,TPN,后。,置管后的维护,冲洗导管操作步骤（间歇期）：,消毒肝素帽或正压接头。,用,20ml,注射器抽好生理盐水。,把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。,正压封管：在注射最后剩余,0.5ml,生理盐水时，边注射边向后拔针。,置管后的维护,生理盐水用量,:,成人用量：,20ml,儿童用量：,6ml,特别限制生理盐水用量病人减半,提醒,：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞,置管后的维护,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘,在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,脉冲与直冲的对比,置管后的维护,冲洗导管：,输液前：,用,10,20ml,生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液。,输液后,：,输液完后，用,20ml,生理盐水以,连续脉冲方式,注入生理盐水，当剩余最后,0.5-1ml,盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（,即脉冲冲管加正压封管,）,置管后的维护,维护注意事项：（四禁三不）,禁止使用小于,10ml,的注射器冲管给药。,禁止将胶布直接贴于导管上。,禁止将体外导管部分人为地移入体内。,禁止连接器重复使用。,不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂。,不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。,不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内。,置管后的维护,维护注意事项：,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管,如果经由此导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体,经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理,经常观察穿剌点，有无红肿、硬结、渗出物，应及时作局部处理,经外周静脉置管术,4,1,适应症和禁忌症,2,3,置管后的维护,操作方法及注意事项,4,并发症,PICC,的并发症,机械性静脉炎,化学性静脉炎,导管堵塞,静脉血栓,导管破损,导管移位,PICC,的并发症,1.,机械性静脉炎、化学性,临床表现,:,沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛,有时可以表现成局限症状，局部的硬结。,形成的原因,:,穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,PICC,的并发症,机械性静脉炎的预防：,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度。,穿刺中保持与病人的良好交流。,接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉。,将导管充分地浸泡在生理盐水中。,送管中动作轻柔，尽量匀速运动。,PICC,的并发症,机械性静脉炎的处理方法：,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。,在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次,30,分钟，休息,30,分钟后再敷，效果更好。,肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好,选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥。,使用紫外线治疗仪：在,15cm,的距离使用，第一 天,5,秒，第二天,10,秒，第三天,15,秒，症状未完全缓解可重复。可以预防性使用。,PICC,的并发症,2.,导管堵塞：,药物性堵塞,血凝性堵塞,导管外堵塞（纤维蛋白鞘）,PICC,的并发症,导管堵塞的预防：,导管末端位置应保持正确。,正压封管。,脉冲冲管。,严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定。,尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。,预防性应用抗凝药物或溶栓药物。,PICC,的并发症,导管堵塞的应对：,溶栓治疗：直接注入或,负压,注射技术给药。,尿激酶,1,万单位，,2ml,生理盐水，负压回抽，吸力将药液进入管腔内，避免强力推进，保留,10 30,分钟。,如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除导管易位、导管损伤、导管外的血管有堵塞。,PICC,的并发症,3.,静脉血栓,血栓生成的治疗：,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据。,拔除导管。,抗凝治疗。,溶栓治疗。,PICC,的并发症,4.,导管破损,更换连接器,严禁重复使用连接器,原因：,1.,修复破损的导管。,2.,修复体外部分过长的导管。,注意事项：,1.,呈,90,度直角剪断导管。,2.,导管推到金属柄底。,3.,导管勿在金属柄上有褶。,4.,锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分。,PICC,的并发症,5.,导管移位,预防：,强化导管固定，胶布、免缝胶带、思乐扣的固定。,尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动。,最初即推送导管到达最佳位置。,PICC,的并发症,导管移位的处理：,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向 体内推送导管。,血流可能会将导管冲击到正确位置。,静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度。,调整病人体位或活动。,拔管或换管。,回 顾,1.,置管人员,2.,置管方式,3.,穿刺部位,4.,穿刺部位消毒,5.,敷料的选择和更换,6.,导管的固定,7.,冲管液,8.,封管液,Thank You!,