压疮防治管理规范.doc

修订时间：****年**月
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压疮防治管理规范
压疮是临床护理工作中非常刺手的护理问题，压疮更是临床常见的并发症之一，为了预防与减少压疮的发生，通过制定压疮防治管理规范，实施压疮护理流程，客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理，有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮的护理质量。现修订我院压疮防治管理规范，要求如下：
一、成立压疮护理专业技术小组
组长：***
成员：***、***、***
二、压疮护理专业技术小组工作职责
1、在护理部的领导下，做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。
2、制定和不断完善压疮相关管理制度及护理流程指引。
3、制定压疮护理知识的培训计划，定期组织培训压疮伤口专科知识，提高全院护理人员的压疮伤口专业护理能力。
4、负责院内发生压疮的定性，并定期组织小组成员及相关科室人员进行压疮发生原因的分析、总结改进措施，尽可能的降低院内压疮发生率。
5、参加指导全院压疮患者的护理会诊和疑难病例的讨论。及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。
6、每月收集全院各科室压疮病人的资料，并进行季度统计分析。
7、及时关注、搜集、学习国内外压疮伤口的新知识、新技术。
三、压疮风险评估与报告制度
（一）压疮风险的评估
1、责任护士须对每位新入院患者依据《Braden 评分表》进行首次评估患者皮肤情况。若Braden评分＜23分，在床头挂防压疮标识，采取护理措施并记录；当Braden评分≥15分需每周评估一次，Braden 评分≤14分每天评估分值及皮肤情况一次，床头建立翻身记录；若病人转科、手术后、病情突变时及时评估。
2、对院内或院外发生的压疮，均要使用《伤口护理记录单》，由责任护士在伤口评估及处理后立即记录。接诊伤口后的前3次评估与处理均作记录，伤口进展稳定时一般要求每周记录l～2次，如伤口发生变化或更改处理措施时及时进行记录。
（二）报告制度和程序
1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：Braden评分15～18分向责任组长报告；Braden评分≤14分需填写《压疮高危预警上报表》在24小时内向护士长及护理部上报。
2、院内发生或院外带入的压疮，均需填写《压疮报告单》在24小时向护士长及护理部上报。
3、已经申报《压疮高危预警上报表》而发生的院内压疮，必须由压疮护理专业技术小组进行压疮的定性。凡Braden评分≤14分而未申报《压疮高危预警上报表》或已上报但未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，由责任护士再填写《护理不良事件报告表》在24小时内向护士长/护理部上报。
四、会诊制度
1、压疮护理会诊人员由压疮护理技术小组人员组成。
2、科室上报Braden评分≤14分申请会诊的压疮高度危险病人、Ⅰ期压疮于24小时内进行护理会诊，指导采取有效的护理措施。
3、Ⅱ期压疮由责任护士在压疮护理技术小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。
4、对皮肤高危患者发生院内压疮时，由压疮护理技术小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
5、责任护士做好会诊记录，科室护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。
6、护理部/压疮护理技术小组组长每3～7天内定期进行追踪护理措施落实是否有效。
五、预防压疮护理措施
（一）避免局部组织长时间受压
1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，应每半小时至2小时改变体位一次，使用气垫床每4h翻身1次；当病人坐在椅子或轮椅上时每隔15min换体位，或每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。实行床边翻身记录，记录每次翻身的时间和卧位。
2、保护骨隆突处, 可使用软枕、软垫垫于骨突处。
3、应用气垫床，保持充气效果良好。
4、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
（二）避免剪切力和摩擦力的作用
1、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2、协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、拉、拽等现象。
3、患者取半卧位时，床头抬高应小于30°角，在患者大腿下垫软枕防止身体下滑，半卧位或坐位时间每次控制在30分钟内；患者侧卧时，人体应与床成30°角，并用三角枕支撑背部。
4、应使用无破损便器，使用时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。
（三）保持皮肤清洁
1、多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。
2、对大小便失禁者，可用袋子收集大小便，每次污染后用中性清洗剂温和地清洗皮肤。
3、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。
4、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
5、避免皮肤过度干燥。如低湿度（少于40%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。
（四）营养
对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
（五）健康教育
让家属、病人或护工了解皮肤损害的原因和危险性，指导其学会压疮的预防措施及方法，如要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。
六、压疮伤口测量与评估
（一）压疮伤口测量
1、常用测量工具：①无菌的长棉棒（或探针、无菌无齿镊）；②厘米制纸尺、塑胶尺；③照相机（直接获取伤口的真正照片）。
2、测量伤口方法：
①测量伤口的表面：用厘米制纸尺、塑胶尺测量伤口的最长（沿人体纵轴平行方向测出伤口最长处）和最宽（沿人体纵轴垂直方向测出伤口最宽处）处。
②测量伤口的深度：七步洗手或戴无菌手套，用无菌棉棒或探针放入伤口最深处做标识，然后放在厘米尺上测量的距离。
③潜行深度：伤口边缘下无法用肉眼看到的深部腔隙，用无菌棉棒或探针沿伤口四周逐一测量，测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处做标识，然后放在厘米尺上测量的距离。
（二）创面记录方式：长cm×宽cm×深cm，潜行：以顺时针方向来描述，例：6-7点间潜行3cm。
（三）相机拍摄照片要求：相同部位，相同角度，相同距离，相机显示日期，伤口尺上注明患者姓名、日期、诊断、伤口大小及其它有价值的信息。
（四）伤口评估内容：
1、伤口部位：枕部、耳部、肩胛部、骶尾部、髋部、肘部、坐骨结节、膝部股骨粗隆、足踝部、足跟部或其它。
2、压疮的分级：(美国国家压疮咨询委员会【NPUAP】2007年压疮分期)
Ⅰ期压疮：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
Ⅱ期压疮：部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。
Ⅳ期压疮：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪力的损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱；与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。
3、伤口基底颜色：红，粉红，黄，黑。
4、渗出液量：没有渗出液；很少量：伤口表面湿润，无法测量出渗出液量；少量：渗出液沾湿敷料25%以下或≤5ml/24h；中量：渗出液沾湿敷料25～75%或5～10ml/24h；大量：渗出液沾湿敷料75～100%或≥10ml/24h。
5、伤口周围皮肤情况： 正常，潮红，肿胀；硬结，皮温高/低。
七、各期压疮伤口护理指引
（一）Ⅰ期压疮
1、处理重点：①减压，加强翻身；②监测皮肤状况；③保护局部皮肤。
2、处理方法：
①生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥；
②应用透明薄膜或水胶体敷料粘贴在发红的部位，以减轻摩擦力、剪切力的损害；
③通常约5-7天左右更换，如有渗液流出或黏贴不牢固时应及时更换。
（二）Ⅱ期压疮
1、处理重点：①减轻压力，保护伤口保持湿润的环境，促进表皮生长；②控制过多渗液。
2、处理方法：
小水疱(直径小于5MM)处理方法：
①用生理盐水清洁,待干燥；
②用透明薄膜敷料或水胶体敷料，约5-7天水疱吸收后才将敷料撕除；
③如果出现渗液增多、水疱增大需及时更换其他敷料。
大水庖((直径大于5MM)处理方法：
①碘伏消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体；
②用无菌纱布或棉签挤压干净水疱内的液体，
粘贴透明膜敷料或水胶体敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复①和②的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
水疱破裂，真皮层受损伤口处理：
①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损的组织；
②用无菌纱布轻轻抹干；
③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。
④根据伤口的渗液情况确定换药次数。
（三）Ⅲ、Ⅳ期压疮
1、处理重点：
①彻底清创、去除坏死组织，控制感染、选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。
②Ⅲ期和Ⅳ期压疮伤口需根据不同的情况给予不同的处理：
黄色创面：清创、吸收渗液、抗感染，提供湿性愈合环境。
红色创面：维持合适湿润的伤口床，促进肉芽的生长。
2、处理方法：
黄色创面处理：
①碘伏消毒，用生理盐水清洁伤口,纱布擦干；
②清创：去除伤口的腐肉与坏死组织；
③使用藻酸盐或高渗盐、银离子敷料敷料覆盖伤口；
④外层使用泡沫敷料覆盖伤口，根据渗液、浸湿敷料情况（一般浸湿超过敷料的2/3）及时换药；
⑤必要时进行细菌培养。
红色创面处理：
①生理盐水清洁伤口,待干燥；
②根据渗液、创面大小，选择藻酸盐或亲水纤维（AQUCEL）敷料填充伤口；
③用纱布或封闭敷料覆盖，妥善固定；
④根据渗液浸湿敷料情况换药；
⑤随着创面的缩小、渗液减少，可选择水胶体敷料覆盖。
（四）不能分期
1、处理重点：①彻底清创,去除坏死组织；②评估病人状况选择合适的清创方法。
2、焦痂 （黑痂皮和黄痂皮）处理方法：
①生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤，纱布抹干；
②在焦痂上用刀片划上V字样痕迹，便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解；
③将水凝胶挤在伤口上，用泡沫敷料或透明薄膜封闭伤口（或者使用水凝胶后，直接覆盖水胶体敷料）；
④24-48小时后更换；
⑤焦痂开始软化后，配合外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。
3、伤口处理方法：同Ⅲ、Ⅳ期创面处理。
（五）可疑深部组织损伤
1、处理重点：
①密切观察伤口的变化；②提供一个安全、温和的环境，保护局部组织。
2、处理方法：
①建议使用无粘性的、无创伤的敷料如硅胶泡末敷料、无黏泡沫类的敷料；
②密切观察伤口的变化；
③反对剧烈和快速的清创。
注：病变发展快速，即使给予合适的护理，伤口也通常很快恶化。
八、压疮防治管理工作流程
1.填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单；
2.将分值、皮肤情况、护理措施记录于护理记录单；
3.有压疮，将创面情况、治疗措施记录于伤口护理记录单。
评估病人皮肤情况

1.新入科病人2小时内全面评估；
2.全身皮肤完好，Braden 评分＞15分，每周评估一次；
3.Braden 评分≤14分每天评估一次；
4.若病人转科、手术后、病情突变时及时评估；
5.有压疮动态评估。

Braden 评分≤14分分
Braden 评分＜23分
有压疮

采取预防压疮护理措施
填写压疮高危预警上报表

填写压疮报告单

采取治疗措施

24小时内上报护理部或请会诊

实施监控