患者压疮不良事件分析鱼骨图.doc

患者住院发生压疮不良事件分析

压疮

疾病因素

其它因素

病、陪人因素
意识、神志不清

护理人员因素

监控不到位
气垫充气过度

护理人员警惕不足
骨折、瘫痪、高热、
代谢性疾病、应激等

人力不足

照顾者重视不足
宣教不到位

未使用气垫、翻身垫等保护具

巡视不及时、病情观察不到位

患者自身疼痛等原因拒绝翻身
感知能力不佳
免疫抑制剂、激素血管活性药等
高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等
持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切力
手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度等

措施不得当
二便失禁位
评估不准确

患者压疮PDCA循环分析

目 标
P：计 划
D：实 施
C：检 查
A：处 理
S：标准化

院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化

科室：
日期： 年 月 日