北京市工程技术研究中心认定申请书-2016年示范文档.doc

附件：

北 京 市 工 程 技 术 研 究 中 心认 定 申 请 书

（参考格式）

中心名称： 北京市ΧΧΧ工程技术研究中心（名称要体现技术研发特色）
依托单位： ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ（写全称）
共建单位： ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ
联 系 人： ΧΧΧ
手 机： ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ
传 真： ΧΧΧΧΧΧΧΧ
电子邮件：

北京市科学技术委员会
二O一六年制

填 报 说 明
1、 适用范围：申请认定2016年度北京市工程技术研究中心的机构。

2、 《北京工程技术研究中心认定申请书》是申报北京市工程技术研究中心的重要材料。拟申请北京市工程技术研究中心的机构应根据申请书要求如实填写。

3、 依托单位及工程技术研究中心名称须填写全名，中心名称要聚焦、凝练，充分体现研发内容和特色。

4、 《北京市工程技术研究中心认定申请书》需从申报系统中打印正式版（带水印），按A4标准大小统一装订。

一、基本信息
中心名称
北京市ΧΧΧ工程技术研究中心
英文名称
ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ
依托单位
ΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧΧ
单位注册地址
ΧΧΧΧΧΧΧΧ
邮编
ΧΧΧΧΧΧ
中心地址
ΧΧΧΧΧΧΧΧ
邮编
ΧΧΧΧΧΧ
单位类型
□企业 □科研院所 □高等院校 □其他：中央在京企业 （注明）
单位法定代表人
姓名
ΧΧΧ
电话
ΧΧ
手机
ΧΧ

中心负责人
姓名
ΧΧ
电话
ΧΧ
手机
ΧΧ
邮箱
ΧΧ
所属
技术领域
□新一代信息技术 □生物医药 □新能源 □节能环保
□汽车与交通运输（含新能源汽车） □新材料 □高端制造业 □航空航天 □医疗卫生 □现代农业 □公共安全（含食品安全）
□文化创意
依托单位申请基础条件
专职人员数量
中级职称(含)以上数量
科研用房面积 (平米)
仪器设备原值总额 (万元)
仪器设备原值总额 (万元)

主要
研发方向与内容
(限300字)

依托单位为企业的，需继续填写下表：
经济类型
□国有企业 □集体企业 □民营企业 □外资企业
□股份有限公司 □有限责任公司 □一人有限责任公司
□其他企业
内资（不含港澳台）比例％

何年何月认定为
高新技术企业

企业
信用等级

上市情况
□主板 □中小板 □创业板
□尚未上市
□上海证券交易所□深圳证券交易所□海外上市
年度
研究开发经费
（万元）
当年销售收入（万元）
研究开发经费占当年销售收入的比例（%）
技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%）
2013

2014

2015

企业上年
财务状况
工业总产值（万元）

销售收入（万元）

出口创汇（万美元）

人均销售收入（万元）

交税总额（万元）

税后利润（万元）

资产总额（万元）

固定资产（万元）

资产负债率（%）

企业
经营范围

主导产品

主导产品销售收入占企业销售总收入的比例％

二、目的、意义和现有基础（不支持表格的粘贴）
1.工程中心建设的目的和意义(经济社会发展的需求和行业需求；认定为北京市工程技术研究中心对建设“全国科技创新中心” 、构建“高精尖”经济结构、京津冀协同发展以及对行业的引领作用和贡献等）；

2.工程中心现有工作基础、水平及相关知识产权情况（工程中心在本领域的国内外影响力和地位；简要介绍近3年的技术研发成果，包括新技术、新产品、专利、论文、标准等原创性成果，国家和省部级科技奖励，承担的科技计划项目和促进科技成果在京转化和产业化情况）。

三、国内外技术现状及趋势（不支持表格的粘贴）
1.国内外研究开发、产业化发展现状；

2.本领域技术最新进展及发展趋势；

3.应用前景、市场需求及效益分析。

四、工程中心建设规划方案（不支持表格的粘贴）
1.工程中心定位、主要研究；请展开描述定位、研究方向及各方向的主要研究内容。

2.未来3年工程中心建设工作规划、预期目标与水平（工程化、产业化能力，经济效益、社会效益，重要成果等）；

3.未来3年工程技术研发投入计划（经费投入预算、经费来源及使用等）；

4.工程技术实验条件（科研开发用房面积、中试场地/生产线、中试设施和（设备）原值等）；（请上传科研用房图例）

5.未来3年科研条件和配套设施改善计划，仪器设备购置或研制计划。

五、队伍建设及人才培养计划（不支持表格的粘贴）
1.工程技术人才队伍情况(包括工程技术带头人、管理人才)；

2. 中心规模和队伍结构的总体规划；

3. 稳定和吸引优秀高水平人才的具体措施。

六、工程中心管理运行机制（不支持表格的粘贴）
1.工程中心管理体制及运行机制，参加国家和地方科技体制改革试点情况；

2. 人员聘用及流动；

3. 科研仪器设备管理与使用、开放共享情况；

4. 产学研合作与国际交流合作情况。

七、工程中心主任、技术带头人、技术委员会正副主任简介（不支持表格的粘贴）

八、技术委员会意见

技术委员会主任签字：

年 月 日

九、依托单位意见（不支持表格的粘贴）
包括人才引进、配套经费、运行经费计划等支持措施与条件保障。

单位（盖章）

年 月 日

十、申报承诺
申请书所提供的数据、文字及相关附件真实、准确、完整，我单位对所提供材料的真实性负责。

法定代表人签字：　　 单位（盖章）

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附件:（只能上传word文件）
1. 中心专职人员名单；
2. 技术委员会名单；
3. 依托单位营业执照或事业单位法人证书等复印件。依托单位人事部门要提供职称证明和社保缴费证明等文件；
4. 中心近3年重要专利、技术标准等科研开发成果清单；
5. 中心近3年工程化开发、成果转化、产学研典型案例和产业化经济效益情况说明；
6. 中心仪器设备购置计划清单（注明所有人）；
7. 中心承担的重要科研开发项目清单；
8. 中心重要获奖情况清单；
9. 中心现有主要仪器设备清单（注明设备原值、数量、购置时间及所有人）。
10.同一法人单位重复性情况表（同一法人单位已认定北京市重点实验室或工程技术研究中心，以及本年度申报2家以上北京市重点实验室或工程技术研究中心的单位提供，点击下载附件。）
中心专职人员名单

技术委员会名单

注意事项：
1、专职人员及技术委员会人员名单需在线录入评审系统。
2、各机构需将附件3-10按顺序整理在1个word中，不同附件之间用分页符分开，上传到系统。
3、上传文件后如有修改，再次上传即可覆盖。
4、正式版最后一页为附件目录，机构需将上传的附件自行打印后一起提交至市科委。

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