神经刺激器联合超声引导肌间...髁上骨折术中麻醉效果的研究_梁纯.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：321000金华，浙江省金华市妇幼保健院（梁纯，胡小晓）；浙江省金华市中心医院（余雨桦）肱骨髁上骨折作为儿童成长时期较为常见的疾病，约占儿童骨折的5%左右，以肘关节疼痛、肿胀及活动障碍为主要临床表现1。此外，肱骨髁上骨折其骨折断端易造成血管的损伤，导致前臂血管性痉挛的发生，一旦救治不及时则易出现肘部畸形2。目前临床上的治疗仍以手术为主，但鉴于患儿年龄较小、心理尚未成熟等原因，导致其难以承受手术的恐惧及术后应激反应而不能配合完成手术治疗3。神经刺激器联合超声引导肌间沟臂丛神经阻滞在儿童肱骨髁上骨折术中麻醉效果的研究梁纯余雨桦胡小晓【摘要】目的探讨神经刺激器联合超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在儿童肱骨髁上骨折手术中的麻醉效果研究。方法选取2020年8月至2022年12月于金华市妇幼保健院手术治疗的58例肱骨髁上骨折患儿进行回顾性研究。根据术中肌间沟臂丛神经阻滞方式的差异分为观察组（神经刺激器联合超声引导下）、对照组（单纯神经刺激器定位下），每组各29例患儿。比较两组麻醉效果和一次穿刺成功率；神经阻滞30 min后的血流动力学指标；术后3、12、24、48 h的VAS评分；术后并发症发生率。结果两组患者一般资料比较无差异（P0.05），具有可比性。观察组的麻醉优良率为93.10%（27/29，例）显著高于对照组的75.86%（22/29）；一次穿刺成功率为96.55%（28/29，例）同样优于对照组的89.66%（26/29），差异存在统计学意义（P0.05）。神经阻滞30 min后的血流动力学指标方面，观察组在EDV、PI、RI、TAMAX、Q等指标的改善均优于对照组（P0.05），而在PSV上两组比较无差异（P0.05）。术后各时间点VAS评分比较上，观察组在术后各时间点均低于对照组，差异存在统计学意义（P0.05),which was comparable.The excellent anesthesia rate of the observation group was 93.10%significantly higher than that of the control group(75.86%).The success rate of one puncture was 96.55%similarly better than that of the control group(89.66%),and the difference was statisticallysignificant(P0.05).In terms of hemodynamic parameters 30 min after nerve block,the observation group showed better improvement in EDV,PI,RI,TAMAX and Q than the control group(P0.05).In the comparison of VASscores at all postoperative time points,the observation group was lower than the control group at all postoperative time points,and the difference wasstatistically significant(P0.05)when comparing the incidence of 6.90%in the observation group with 13.80%in the control group.ConclusionThenerve stimulator combined with ultrasound-guided brachial plexus nerve block in the interosseous sulcus has a good anesthetic effect in the treatmentof supracondylar fractures of the humerus in children,which not only effectively improves blood circulation and postoperative analgesia in the upperlimbs,but also significantly reduces the occurrence of postoperative complications.【Key words】Nerve stimulator;Ultrasound guidance;Brachial plexus nerve block;Children;Supracondylar fracture of the humerus;Clinicaloutcome 临床研究 631浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4因此，选择合理的麻醉方式和入路方法是儿童肱骨髁上骨折手术治疗成功与否的关键因素之一，其中臂丛神经阻滞麻醉是上肢骨折常用的麻醉方式，肌间沟入路则是临床较为常用的入路方法4-5。而神经刺激器作为臂丛神经阻滞的辅助定位系统，虽然逐渐应用于术中，但其盲探操作仍存在一定风险6。近年来，随着超声技术的不断发展，其实时定位、操作简便等优势逐渐应用于臂丛神经阻滞麻醉中，然而，将神经刺激器与超声相结合的临床报道仍较少。为进一步探究两者相结合后的临床效果，本研究选取2020年8月至2022年12月于金华市妇幼保健院手术治疗的58例肱骨髁上骨折患儿进行分析。1资料与方法1.1一般资料选取2020年8月至2022年12月于金华市妇幼保健院手术治疗的58例肱骨髁上骨折患儿进行回顾性研究。符合以下纳入标准：患儿年龄介于512岁；经临床及影像学检查诊断为新鲜闭合性肱骨髁上骨折7；美国麻醉师协会（ASA）评分8均级；自愿参加且无精神类疾病。排除标准：凝血功能障碍或伴有内、外科严重疾病等手术禁忌症；伴有资料不全、依从性差或随访期间提出中止。根据术中肌间沟臂丛神经阻滞方式的差异分为观察组（神经刺激器联合超声引导下）、对照组（单纯神经刺激器定位下），每组各29例患儿。观察组患者年龄介于512岁，（8.453.16）岁；性别（男/女：21/8）；体重介于20.530.6 kg，（25.353.73）kg；Gartland肱骨髁上骨折分型（型/型：15/14）。对照组患者年龄介于512岁，（8.363.12）岁；性别（男/女：19/10）；体重介于20.029.2 kg，（24.372.75）kg；Gartland肱骨髁上骨折分型（型/型：14/15）。两组患儿在年龄、性别、体重、Gartland肱骨髁上骨折分型等方面比较，不存在统计学差异（P0.05），具有可比性。本研究遵循赫尔辛基宣言及金华市妇幼保健院医学伦理学的相关要求。1.2术中麻醉方法1.2.1对照组（单纯神经刺激器定位下肌间沟臂丛神经阻滞）：将神经刺激器设置完成（开始电流：1 mA；频率：2 Hz），患儿在医师指导下取仰卧位，手、肩保持平放，由肌间沟处进针，当电流下降至0.30.5 mA时仍能够让特定肌肉收缩，则表明定位准确，将注射器反复回抽无血后注入0.375%的罗哌卡因。根据以上操作定位其他的神经分支并注入2040 mL的局麻药物。1.2.2观察组（神经刺激器联合超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞）：神经刺激器设置同前，患儿在医师指导下取仰卧位，手、肩保持平放，将超声诊断仪的高频探头置于肌间沟处皮肤，观察此处的臂丛神经横截面及周围组织结构情况，然后将50 nm的神经刺激针连接到神经刺激器，选择超声探头所定位的目标神经作为进针方向，操作过程中根据超声影像实时的改变进针角度和深度，从而能够精准的达到目标神经。神经刺激针到达满意位置后，打开电流，后续的操作同对照组。1.3观察指标两组麻醉效果和一次穿刺成功率；两组神经阻滞30 min后的血流动力学指标：尺动脉的舒张末期速度（EDV）、搏动指数（PI）、收缩期峰速度（PSV）、阻力指数（RI）、平均峰值流速（TAMAX）、血流量（Q）；两组术后3、12、24、48 h的疼痛视觉模拟9（VAS）评分；两组术后并发症发生率。1.4统计学方法采用SPSS 22.0进行统计分析，年龄、VAS评分等计量资料以（xs）表示，性别、麻醉效果等计数资料以n（%）表示，比较采用2检验或者独立t检验，P0.05为差异存在统计学意义。2结果2.1两组麻醉效果和一次穿刺成功率比较术后麻醉效果方面，观察组的麻醉优良率为93.10%（27/29）显著高于对照组的75.86%（22/29），差异存在统计学意义（P0.05）。一次穿刺成功率方面，观察组为96.55%（28/29）优于对照组的89.66%（26/29），差异存在统计学意义（P0.05）。见表1。2.2两组神经阻滞30 min后的血流动力学指标比较神经阻滞30 min后的血流动力学指标方面，观察组在EDV、PI、RI、TAMAX、Q等指标的改善均优于对照组（P0.05），而在PSV上两组比较无差异（P0.05）。见表2。2.3两组术后各时间点VAS评分比较术后各时间点VAS评分比较上，观察组在术后各时间点均低于对照组，差异存在统计学意义（P0.05）。见表3。2.4两组术后并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较上，观察组为632浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.46.90%（2/29，例）与对照组的13.80%（4/29，例）比较，差异不存在统计学意义（P0.05）。见表4。3讨论肱骨髁上骨折作为好发于儿童生长时期的临床常见骨折类型，其多由跌倒、运动过度及生活伤等所致，若治疗不及时，则易诱发肘内翻、肘关节骨化性肌炎及神经血管损伤等并发症，严重影响了患儿的身心健康及日常生活10。目前的治疗方案仍以手术为主，但鉴于患儿年纪较小、心理发育尚未成熟等原因，导致其难以承受手术的恐惧及术后应激反应而不能配合完成手术治疗11。因此，选择合理的麻醉方式和入路方法是儿童肱骨髁上骨折手术治疗成功与否的关键因素之一，其中臂丛神经阻滞麻醉是上肢骨折常用的麻醉方式，肌间沟入路则是临床较为常用的入路方法12。神经刺激器作为臂丛神经阻滞的辅助定位系统，通过电刺激来诱发患侧肢体的肌肉运动，并利用穿刺针精准定位来提高神经定位的精准度，然而，定位操作仍属于盲探进行，极易损伤周围的神经及血管，如何提高成为研究热点问题13。近年来，随着超声技术的不断发展，其实时定位、操作简便等优势逐渐应用于臂丛神经阻滞麻醉中，然而，将神经刺激器与超声相结合的临床报道仍较少。故本研究通过分析神经刺激器联合超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞在儿童肱骨髁上骨折临床效果研究，期望为今后临床上儿童此类型骨折麻醉方式的优化提供参考。神经刺激器联合超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在兼顾及时获悉患侧肢体神经运动的同时，又可以优化神经刺激器定位操作盲探的不足14。本研究结果显示，观察组的术后麻醉优良率为93.10%显著高于对照组的75.86%；而观察组在一次穿刺成功率为96.55%优于对照组的89.66%，差异存在统计学意义（P0.05）。笔者分析认为，神经刺激器联合超声引导不仅可以提升神经定位的准确度、减少穿刺的次数，而且可以实时监测麻醉药物的扩散情况、达到满意的阻滞效果。综上，神经刺激器联合超声引导可以显著提高麻醉效果和一次穿刺成功率。臂丛神经阻滞发挥着扩张上肢血管从而改善局部循表1两组麻醉效果和一次穿刺成功率比较n（%）组别（n）麻醉效果一次穿刺成功率优良差优良率观察组（n=29）19（65.52）8（27.58）2（6.90）27（93.10）28（96.55）对照组（n=29）13（44.83）9（31.03）7（24.14）22（75.86）26（89.66）t值-8.2764.315P值-0.0010.032表2两组神经阻滞30 min后的血流动力学指标比较（xs）组别（n）PSV（cm/s）RITAMAX（cm/s）Q（mL/min）观察组（n=29）48.509.410.520.1234.066.34143.223.9对照组（n=29）49.237.850.660.1025.534.46102.721.32值0.3613.6893.1085.532P值0.8070.0320.0370.014EDV（cm/s）330.216.4226.515.038.2640.001PI1.090.231.360.373.8290.029表3两组术后各时间点VAS评分比较（xs）组别（n）术后VAS评分3 h12 h24 h48 h观察组（n=29）3.270.431.840.310.780.190.520.08对照组（n=29）4.520.782.370.471.380.260.740.14t值10.3164.1758.4165.219P值0.0010.0260.0040.011注：m=术后并发症发生例数；n=总例数，P0.05表4两组术后并发症发生率比较n（%）组别（n）呼吸困难血管受损神经受损麻药中毒总发生率%（m/n）观察组（n=29）0（0.00）2（6.90）0（0.00）0（0.00）6.90（2/29）对照组（n=29）1（3.45）2（6.90）0（0.00）1（3.45）13.80（4/29）2值-1.624P值-0.102633浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4环的作用，血流动力学指标能够对其效果进行评估。本研究结果显示，神经阻滞30 min后的血流动力学指标方面，观察组在EDV、PI、RI、TAMAX、Q等指标的改善均优于对照组（P0.05），而在PSV比较上无差异（P0.05）。这是因为臂丛神经阻滞的麻醉效果与上肢血液循环的改善情况之间呈正相关性，可以从侧面证实神经刺激器联合超声引导的麻醉效果更加。术后有效的镇痛可显著缓解患儿应急反应的发生15。本研究通过对术后VAS评分的结果显示，观察组术后3 h、术后12 h、术后24 h及术后48 h均低于对照组（P0.05）。而两组在术后并发症发生率比较上差异无统计学意义（P0.05）。笔者分析认为，超声一方面可以有效监测穿刺操作使得药物进入靶区从而减少注射剂量；另一方面可以降低盲穿带来的损伤，从而提高麻醉成功率并降低术后并发症的发生。综上所述，神经刺激器联合超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞在儿童肱骨髁上骨折治疗中具有较好的麻醉效果，不仅可有效改善上肢血液循环及术后镇痛效果，还可以显著降低术后并发症的发生。参考文献1刘祥飞，王恩波，贾国强，等.儿童GartlandA伸直型肱骨髁上骨折肘关节屈曲功能丢失角度评估的X线影像模拟研究J.中华小儿外科杂志，2020，41（11）：1016-1020.2British Orthopaedic Association Trauma Committee.Supracondylarfractures of the humerus in childrenJ.Injury，2021，52（3）：376-377.3褚祥军，孙军，刘永，等.儿童肱骨髁上骨折闭合复位失败的处理与因素J.中国矫形外科杂志，2022，30（12）：1076-1080.4La-O Lafai I，Bazn-Quintana M，Rodrguez-Reyes O，et al.Tratamiento de las fracturassupracondleas de hmeroennios confijacin interna percutnea versus reduccin sin fijacin internaJ.Acta Ortop Mex，2021，35（5）：394-398.5冯旭，姜锋，吴显捷.超声联合神经刺激器臂丛神经阻滞对行肱骨髁上骨折手术患儿的镇痛效果及对其血流动力学的影响分析J.生物医学工程与临床，2021，25（6）：698-701.6谭艺平，邓秋红，吴耀滨.神经刺激器联合超声引导下肌间沟路臂丛神经阻滞在肥胖患者锁骨手术的应用J.中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（11）：188-189.7中医骨伤科临床诊疗指南肱骨髁上骨折：T/CACM 1283-2019S.2019.8Apfelbaum JL，Hagberg CA，Connis RT，et al.2022 American So-ciety of Anesthesiologists 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