海南省普通高中家庭经济困难学生助学金申请表.doc

海南省普通高中家庭经济困难学生助学金申请表
学校： 年级： 班级：
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

户口
□城镇 □农村
家庭人口数

个人特长

孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话

家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章
学生家长或监护人

签字：

年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话

注：此页面由学生如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，把申请表交到学校。
学生陈述申请家庭经济困难助学金理由

学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A. 家庭经济困难
(资助标准1000元)
□
陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日
B. 家庭经济特殊困难
(资助标准2000元 )
□
C. 家庭经济不困难
□
认定决定
学校学生资助管理机构意见

经评议小组推荐、本机构认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为 。

管理机构负责人签字：

年 月 日
学校最终审核意见
□ 同意资助管理机构组意见。
□ 不同意资助管理机构意见，
调整为： 。

负责人签章：

（单位公章）
年 月 日

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