三基基本技能——换药术.doc

基本技能基本技能操作五：换药术第五节 换药术【目的】检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【适应证】1手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后79天拆线。2感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5烟卷引流伤口，每日换药l2次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。6橡皮管引流伤口，术后23天换药，引流37天更换或拔除。【准备工作】1换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。2了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。4 让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【方法】1用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。3分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5 一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。【注意事项】1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。(1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。(2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。(3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具应分别给予处理（高压、煮沸灭菌）；换下的敷料应予以焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂35分钟，后用75酒精或碘伏擦拭。(4)换药的时间视伤口情况而定，外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次，除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。术后第一次换药时应有手术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口，应增加换药次数，每日可换12次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂为原则。(2)换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤，也不能将周围皮肤上的细菌带入伤口。(3)清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用，不可随便混杂使用。例如：夹持污染棉球的镊子，不可再进人消毒罐内取无菌的棉球。从伤口取下的敷料应放人污物桶，不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染。(4)敷料的准备应该遵循先干后湿，先刺激性小后刺激性大的原则。3.伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合，换药时必须用引流、负压吸引、灌洗等方法予以清除，防止渗液、脓液等在伤口内积聚。4.应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换，否则会使渗液、脓液等积聚增多。5.换药时态度要和蔼，动作要轻柔、熟练、迅速，关心体贴病人，尽量减少病人在换药中的痛苦，擦拭创面时不可过分用力，以免新生的肉芽组织脱落；用探针伸人伤口时，要防止造成假道或出血。6.避免不必要的暴露病人的身体，避免过久暴露创面，冬季应注意病人的保暖。(一) 术后伤口的换药一期缝合的伤口包括一般的手术切口和清创术后缝合的伤口。更换敷料的目的，是检查有无积血、积液和感染的征象。1第一次更换敷料的时间，取决于手术切口的污染程度以及是否留置引流物，清洁手术且未留置引流的切口，一般可在术后第三天换药，如无感染的可疑征象，拆线前一般不需再换药。有以下情况之一者，应在术后34日换一次药；手术中有污染（如胃肠道手术）；手术时间较长，即切口组织暴露时间较久；手术3日后体温仍偏高或切口疼痛明显；清创术中见组织创伤较重。2因伤口尚未愈合，揭敷料时应避免伤口裂开。3更换敷料时，先检查伤口局部，如果无异常改变，即可用75酒精消毒切口皮肤和缝线23次；或用05碘伏消毒两遍，消毒后纱布覆盖伤口，再用胶布妥善固定。4缝线未拆除时，针眼周围常可能发红，为缝线反应所致，感染局限在缝线周围。继发感染后针眼周围暗红，肿胀，直径一般不超过lcm；针眼处见黄白色脓点或有脓液溢出，称线结脓肿，一般无全身不良反应。对小的脓点，可先以无菌干棉球压出脓液，然后涂碘酊和75酒精。对感染深者应立即将该处缝线拆除，使脓液流出。如果感染较重，切口周围明显红肿并有波动感、发热，明确诊断后立即拆线，并用镊子或蚊式钳分开切口的皮肤和皮下组织，使脓液充分流出，并在低位用油纱条引流。5少数一期缝合的切口，未曾感染，拆线时已初步愈合，但稍后裂开。原因是局部血供较差(如小腿和足部的切口、原有血管疾病者)、营养不良(如低蛋白血症，恶病质等)或应用类固醇激素、免疫抑制剂等药物，使组织修复能力低下。发生后可用蝶形胶布将伤口边缘相劝合，等待其愈合。大的裂开切口，必要时需在麻醉下重新缝合。(二)感染伤口的换药伤口和创面已发生感染时，应观察创面的大小和深度；分泌物的颜色、气味和稠度；肉芽生长情况和脓液的药物敏感试验结果等，判断致病菌种类和病人机体的抵抗力强弱，施行相应的治疗。换药是处理创面感染必不可少的措施。忽视换药工作，即使用了许多抗生素，伤口创面仍不能顺利愈合，而且局部处理不当还可能加重感染。当然，感染的治愈还依赖于机体的抗感染和组织修复的功能。所以，如果病人有免疫缺陷、营养不良、糖尿病等病情，换药的同时，应有积极的全身治疗。急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药，目的是去除坏死组织，控制感染，促进愈合，常见需要换药的伤口有：疖、痈、浅部脓肿等破溃或切开后，手术切口和开放性创伤的感染，烧伤创面感染等。早期，伤口的致病菌大多是金黄色葡萄球菌，有的是多种菌混合感染。继而，致病菌种类可增多，如绿脓杆菌、变形杆菌和克雷白细菌等。换药时首先要检视伤口的范围(大小和深度)、周围组织的红肿、脓液性状和多少、创缘和创底的组织变化等。观察全身状态，如体温、营养状态、血象改变等。有条件时作脓液细菌培养和药物敏感试验。【方法】1除去原有敷料和引流物。2轻拭创面，一般用湿盐水棉球清理创面，除去脓液。3剪除无活力的组织，勿伤及正常的组织，伤口深处的脓液需设法尽量排出，有时要用镊子伸人脓腔，开放伤口，充分引流，必要时移动体位以利引流。不可用力挤压脓腔以免引起菌血症，4重新放置引流物。表浅处一般用油纱条(布)；有脓腔者除了可用油纱条，还有的可留置软胶管。5创面用药有一定的适应证：一般的化脓性感染渗液较多时，可用呋喃西林的湿纱条(布)；绿脓杆菌感染时，可选用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嘧啶银等的湿纱条(布)；创面上应避免使用抗生素，因为在体表使用抗生素，较易促使细菌产生耐药性。6消毒外周皮肤，盖干纱布于外层，必要时用蝶形胶布将切口拉拢。【注意事项】1务必使脓液引流充分，特别是外口较小的脓腔，用油纱条引流不可堵塞了外口，必要时可扩大小引流口。2不可过于用力挤压局部，以防止病菌进人血流引起脓毒症或转移脓灶。3重视必要的全身性治疗，如补液、注射抗生素，纠正贫血、低蛋白血症，足量维生素、微量元素，治疗合并症如糖尿病等。4严格遵守无菌原则。（北京大学第一附属医院王维民王歆光）