恶性淋巴瘤综述.doc

恶性淋巴瘤综述（淋巴瘤）霍奇金病、霍奇金淋巴瘤、何杰金病、淋巴网状细胞肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、 概述 恶性淋巴癌又称“淋巴瘤”，是原发于（起源于）淋巴结或其他（结外部位）淋巴组织（淋巴网状系统）的恶性肿瘤。是一种起源于淋巴造血组织的实体瘤。恶性淋巴瘤是淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。定义1：属免疫系统的实体性恶性肿瘤。发生机制尚不清,某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素等与此病发生有关。 定义2：来源于中胚层由淋巴细胞癌变产生的恶性肿瘤。 是我国常见的十大恶性肿瘤之一。本病多见于中、青年，男性患者多于女性。本病按其细胞成分的不同可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤两大类。其恶性程度不一，由淋巴一组织细胞系统恶性增生所引起，多发生在淋巴结内。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。淋巴瘤的细胞形态极其复杂，2008年WHO淋巴瘤新分类中，有80个亚型。由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致，原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。结淋巴组织原发部变多见于NHL。按病理和临床特点可将恶性淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（HL，）霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma，HL、HD、以前称Hodgkins disease，译为何杰金病）、霍奇金病（简称HD）、又名淋巴网状细胞肉瘤是一种慢性进行性，无痛的淋巴组织肿瘤，其原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，以原发于颈淋巴结者较多见，逐渐蔓延至邻近的淋巴结，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等组织。由于发病的部位不同，其临床表现多种多样。本病可发生于任何年龄，5岁以前很少发病，5岁以后逐渐增多，青春期发病率明显增多，1534岁（3140岁）为高峰。发病者男性多于女性，男女比例在511岁为31，1919岁为1.51。非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）。二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点。非霍奇金淋巴瘤高峰略往前移。男女之比为：23:1。 恶性淋巴瘤临床上多以无痛性的进行性浅表淋巴结肿大为特点，其中尤以颈部淋巴结肿大为多见。 国际抗癌联盟（UICC）于1990年报告：霍奇金淋巴瘤高发于意大利北部、加拿大魁北克地区及美国康涅狄格州；非霍奇金淋巴瘤高发于西欧、美国及中东，中国、日本等均为低发地区。我国非霍奇金淋巴瘤患者约为霍奇金淋巴瘤的7倍。恶性淋巴瘤发病年龄在西方发达国家表现为双峰模式；在中国双峰模式则不很明显。男女性别比除埃及为3.68外，均在140204，中国为174（19901992年）。全国22个省市（地区）抽样回顾调查表明：19901992年中国恶性淋巴瘤平均年粗死亡率为14610万，中位死亡年龄为5688岁。我国恶性淋巴瘤患者死亡率居全部恶性肿瘤排序的第11位。各个国家对其研究已有百余年历史。本病是恶性肿瘤病毒病因的重点研究对象。其中一些类型与病毒的关系已有定论。其发病率在中国居恶性肿瘤1113位。欧美、澳大利亚等西方国家发病率高达111810万，比备类白血病的总和还略高。美国每年至少发现新病例3万人以上。中国近年来，新病例逐年上升，达2.5万。我国恶性淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第1113位，与白血病相仿。而且，恶性淋巴瘤在我国具有一些特点：发病和死亡率较高的中部沿海地区;发病年龄曲线高峰在40岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似呈一单峰;何杰金氏病所占的比例低于欧美国家，但有增高趋向;在非何杰金淋巴瘤中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数;近十年的资料表明我国的T细胞淋巴瘤占34%，与日本相近，远多于欧美国家。传统医学对恶性淋巴瘤的认识追溯到数百年前的明代。在证治准绳、外科正宗、外科证治全生集等古医籍中，描写到一些病症，其病因、病机、症状、体征、发展、预后等与恶性淋巴瘤有许多相似之处。 恶性淋巴瘤属于中医学的“石疽”、“恶核”、“失荣”、“痰核”、“疵痈” 、“阴疽”等范畴。病因学 淋巴瘤的病因和发病机理迄今尚未阐明。1. 病毒感染如HTLV、HIV、EB病毒等，已证明某些动物的淋巴瘤是病毒引起的，目前认为人类淋巴瘤组织增生性疾病与病毒感染也有关。人类只有两种病毒很明确与淋巴瘤有关，即EB病毒和人类T细胞淋巴瘤白血病病毒（HTLV1）。依据其病理学特点分为霍奇金病（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。如：Epstein-Barr（EB）病毒，这类DNA疱疹型病毒可引起人类B淋巴细胞恶变而致伯基特淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤也被认为是一种可能和EB病毒感染有关疾病。2. 免疫缺陷免疫功能低下如艾滋病、器官移植、类风湿性关节炎等，动物实验证明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清、细胞毒药物、放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤发生率高。兔疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关，遗传性免疫缺陷者如毛细血管扩张性共济失调、WiscottAldrich综合征遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者的淋巴瘤发病率显著增加，自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发淋巴瘤者。上述现象提示了淋巴瘤发生的可能病因。由于持续或反复的自身抗原刺激，或异体器官移植的存在，或免疫缺陷患者反复感染，免疫细胞发生增殖反应。遗传性或获得性免疫障碍，导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制，最终出现无限增殖，导致淋巴瘤发生。3. 化学致癌物如农药和染发剂等；4. 其他因素如放射线暴露和霍其金病治疗后等，淋巴瘤常伴有染色体异常，例如，霍奇金病常见有三或四倍体，Burkitt 淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤常有t（14：18）等染色体改变。药物与淋巴瘤发生的关系已初步得到证实。长期的饮食结构，生活习惯等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能迅速下降，引起肾虚，肝肾同源，肾虚肝亦虚，进而引起身体代谢循环变慢，血气凝滞，身体产生大量的酸性垃圾。这时一些内源性疾病就会出现，大量酸性垃圾在淋巴组织细胞系统里堆积，这时组织细胞就会癌变。因为身体组织液酸化，故此淋巴组织细胞处于酸性体液中，进而形成淋巴组织细胞溶氧量下降，造成细胞的活性下降，代谢循环减慢，下降到正常值的65%时，正常细胞就无法生存，但也有不惜改变染色体采取主动变异的细胞，细胞的表型发生改变，肿瘤性状得以表达，这些细胞迅速扩增，从而形成真正的肿瘤实体。另外，还有因体质酸化身体发生其他组织的癌变，又因淋巴组织细胞系统机能下降，淋巴组织细胞酸化，癌细胞趁虚而入，造成了淋巴癌。迄今尚不清楚，病毒病因学说颇受重视。 1.EB病毒： 又叫人类疱疹病毒，1964年Epein等首先从st非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离得EpsteinBarr（EB）病毒后，这种DNA疱疹型可引起人类B淋巴细胞恶变而致Burkitt淋巴瘤。Burkitt淋巴瘤有明显地方性流行发病规律，这类病人80%以上的血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴耧者滴定度增高者仅14% ，滴定度高者日后发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多。反此都说明EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的原因。 用荧光免疫法部分HD病人血清也可以发现高价抗EB病毒抗体，HD患者淋巴结连续组织培养，在电镜下可见EB病毒颗粒，在20%HD的里斯（RS）细胞中也可找到EB病毒。 鼻咽部恶性淋巴瘤2.逆转录病毒：70年代后期，美国Gallo和日本Yoshida发现逆录病毒与淋巴瘤发病有密切关系。1976年日本发现成人T细胞淋巴瘤/白血病有明显的家族集中趋势，且呈季节性和地区性流行。HTLV 被证明是这类T细胞淋巴瘤的病因。另一逆转录病毒HTLV 进来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿的发病有关。 3.免疫功能低下与免疫抑制剂的应用：宿主的免疫功能决定对淋巴瘤得易感性，近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷伴发淋巴瘤者较正常人为多；器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤，干燥综合症中淋巴瘤发病数比一般人高，在免疫缺陷下，反复感染、异体器官移植以及淋巴细胞对宿主的抗原刺激等均可引起淋巴组织的增殖反应，由于T抑制细胞缺失或功能障碍，机体缺少自动调节的反馈控制，淋巴组织无限增殖，终而导致淋巴瘤的发生。 3. 幽门螺杆菌：胃粘膜淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌抗原的存在与其发病有密切关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。 致病因素(1) 物理病因(辐射) 淋巴瘤的发病率不仅与吸收辐射的剂量有关，还与受辐射时的年龄有关，25岁以下受辐射的人群，淋巴瘤的发病率比其他人群高。医用辐射对人类肿瘤的发病影响越来越受到重视，尤其是大剂量辐射对人类淋巴瘤的发生有促进作用。 (2) 化学病因 化学致癌物的种类中的烷化剂、多环芳烃类化合物、芳香胺类化合物与恶性淋巴瘤的发病有一定的联系。化学药物引起恶性淋巴瘤的发生也不很少见，如环磷酰胺、甲基苄肼、左旋苯丙氨酸氮芥引起恶性淋巴瘤均有报道。在农业生产中，随着农药及化肥的应用，在农村人口中恶性淋巴瘤的发病率和死亡率不断地增加。 (3) 免疫因素恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，免疫缺陷是恶性淋巴瘤的重要原因之一。正常情况下，人体的免疫系统具有免疫监视功能，对体内发生突变或癌变的细胞能起到清除的作用。免疫缺陷病人容易发生机会感染，特别是病毒感染。 (4) 遗传因素遗传因素与恶性淋巴瘤的病因相关有许多方面的报道，有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同时患恶性淋巴瘤。 (5) 病毒病因病毒是肿瘤病因学研究的一个重要方向。就目前研究的状况来看，与恶性淋巴瘤关系比较密切的病毒有EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、人类嗜B淋巴细胞病毒。 病理 病变部位淋巴结肿大，正常结构破坏，部分或全部被肿瘤组织所代替。镜下可见淋巴结被浸润如肉芽肿，其中可见单核或多核司-瑞细胞（Sternberg-Reed cell），淋巴细胞、嗜酸细胞和浆细胞浸润，并可有纤维组织形成。找到司-瑞细胞是诊断本病的依据。近年来的研究，发现不同的病理变化与预后关系很大，为了采取不同的有效治疗，有必要进一步分型，目前国际国内多采用Rye分型，依预后良左分为四型。 1.淋巴细胞优势型;2.结节硬化型 ; 3.混合型 ;4.淋巴细胞削减型 。1、淋巴细胞优势型 是分化最好的类型，亦可被认为是霍奇金病的早期阶段，其恶性程度比较低，病灶常局限于一个或一组淋巴结。临床症状很轻或没有任何不适。镜下在正常淋巴组组织结构消失的区域内，淋巴细胞和组织细胞呈不同比例的增生，而常以小淋巴细胞增生为主；司-瑞细胞少见且不典型。淋巴结无坏死性改变，这种淋巴结与炎症性病变最难区别，容易漏诊。此型约占本病的10%20%，预后最佳。2、结节硬化型 此型很少演变成其他类型。好发于纵隔淋巴结，也可同时累及锁骨上淋巴结，极少见于腹腔淋巴结，临床发展缓慢。病变中有较多的胶原纤维束将肿瘤细胞分割成一个个结节，司-瑞氏细胞常见于裂隙状的空白内，亦称裂隙细胞（lacunar cell），是小儿时期最常见的类型，约占本病的半数，预后仅次于淋巴细胞优势型。3、混合型 可由淋巴细胞优势型演变而来。临床多数有明显的症状。淋巴结的结构弥漫性消失，但在淋巴结最初受累时只有部分结构破坏，病变中有各种不同的细胞包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞，并有典型的双核、分叶核或多核的有较大核仁的司-瑞细胞，这种类型变化多样，典型的很易诊断，不典型的与炎性肉芽肿、结核、反应性增生易相混淆。此型约占本病的10%以上，诊断时多有淋巴结外浸润，预后较差。4、淋巴细胞削减型 可由淋巴细胞优势型直接演变，或由混合型转变而来，为淋巴瘤的晚期，是分化最差的类型，病情发展迅速。病变中淋巴细胞很少，又可分为两种形式，一种由透明胶原纤维构成的弥漫性硬化，淋巴细胞显著稀少，淋巴结体积可以缩小；一种主要由大量异型网状细胞组成，司-瑞氏细胞容易找到。此型约占10%，预后最差。小儿时期以结节硬化型和淋巴细胞优势型较多，这是小儿霍奇金病生存期长的原因。分期对预后的判断和治疗方案的选择很有帮助。期 病变限局于一个淋巴结，或一个解剖区域的淋巴结（），或只有一个淋巴结外组织有病变（E）。期 病变局限于两个或两个以上邻近解剖区域的淋巴结，或横膈同侧两个非邻近的淋巴结（），或同时有一个淋巴结外的组织的病变上横膈同侧或数个淋巴结有病变（E）。期 病变在横膈两侧（），或同时侵犯淋巴结外组织（E），有脾脏侵犯（S）或两者皆有（ES）。期 病变广泛地侵犯淋巴结外组织，如骨髓、肝、肺、胸膜、骨骼、皮肤、肾、胃肠道等器官伴有或不伴有淋巴结肿大。以上每期又分为A、B两组。A组病人无全身症状，B组病人有发热、盗汗和半年内无原因的体重减轻10%以上。在美国每年新诊断病例都有60007000.男性与女性的比例为1.4:1.10岁前罕见;两次年龄高峰的分布分别为1534岁和60岁以 后.由于60岁以后大多数病例诊断为非霍奇金淋巴瘤(见下文,因而第二次高峰可能系不确切的病理诊断的人为因素所造成.流行病学研究未发现其有平行的证 据.病因不明,但患者似存在遗传易感性和环境相关性(例如伐木工;E-B病毒感染;HIV感染)。病变部位淋巴结肿大，正常结构破坏，部分或全部被肿瘤组织所代替。镜下可见淋巴结被浸润如肉芽肿，其中可见单核或多核司-瑞细胞(Sternberg-Reed cell)，淋巴细胞、嗜酸细胞和浆细胞浸润、并可有纤维组织形成。找到司-瑞细胞是诊断本病的依据。病理生理淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征有三： 正常滤泡性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏； 被膜周围组织同样有上述大量细胞侵浸润； 被膜及被膜下窦也被破坏。 一、 霍奇金病 目前认为是一种独立的类型，在多形性、炎症浸润性背景上找到里斯细胞为特征，其他尚有毛细血管增生和不同程度前纤维化，国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型较为少见，各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，2/3可向其他各型转化，仅结节硬化较为固定，认为系独特类型。 二、 非霍奇金淋巴瘤 1966年Rappaport根据病理组分布将NHL分为结节型（或称滤泡型）和弥漫型两大类，并再按肿瘤细胞类型分为几中亚型，Rappaporf分类得到世界公认，一直沿用至今，在我国根据大系列报道，弥漫型占绝对多数而结节型仅占NHL的5%左右。 分类分期1、非何杰金氏恶性淋巴瘤 有两种类型： B细胞B淋巴结 T细胞T淋巴结 以上每一种类型又分两种： 1慢性恶性淋巴瘤-生长速度很慢； 2侵袭性恶性淋巴瘤-生长速度很快； 当医生讲解恶性淋巴瘤时，通常都会用这两种术语。 2、何杰金氏恶性淋巴瘤 它很像非何杰金氏恶性淋巴瘤，但还是有所不同。譬如病人体内会生出一种不正常的细胞名为李特-斯顿伯格细胞Reed-Sternberg 。不同于非何杰金氏恶性淋巴瘤，此种癌细胞在体内扩散的顺序较有次序。 恶性淋巴瘤的分期： 以下是恶性淋巴瘤的各个时期： 第一期：恶性淋巴瘤局限在一个淋巴结或淋巴区域。这叫做早期癌病。 第二期：恶性淋巴瘤已入侵两个或两个以上的淋巴结或淋巴区域，但仍在横膈膜的上或下侧。这叫做局部扩散。 第三期：癌细胞分散在横膈膜的两侧（上侧和下侧）。这叫做“广泛” 扩散期。 第四期：恶性淋巴瘤已转移到一个或多个身体器官，包括骨头，骨髓，皮肤，肝及肺。这叫做广泛转移癌。 中医病机 中医学认为恶性淋巴瘤与外邪侵袭、七情内伤、正气内虚有关。恶性淋巴瘤的病因以正气内虚、脏腑功能失调为本，外感四时不正之气、六淫之邪为诱因。 阴疽治法篇指出：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。”说明此病之发生与脏腑亏损、气血虚弱、阳气衰耗、痰毒凝结、气滞血瘀有密切关系。其演变规律为肺脾气化失调或先天禀赋不足，以致风寒邪毒乘虚侵入，由表入里；或饮食不节，日久损伤脾胃，以致寒凝气滞，水液失于输布，聚湿为痰，寒痰之气凝结，外阻肌肤脉络，内伤脏腑；或因忧思恼怒，日久不解，肝郁血结，化火灼津生痰，痰火热毒痹阻于少阳、阳明之脉络。本病初期多见颈侧、腋下等处浅表淋巴结进行性肿大，无痛，质硬，乃为风寒痰毒痹阻脉络之证候，或逐渐见淋巴结融合、粘连等痰毒化火之证候；若邪毒深入脏腑则见咳喘气逆、腹痛、腹块等疾瘀热毒入里，损及肺脾肝胃之证候，或兼见骨痛、肢肿、肌肤结块等邪毒侵犯肌肤、骨骼之证候。亦有壮热不退，甚则神昏谵语，鼻齿衄血及内脏出血等热毒燔灼营血，内陷心包，耗乏气血之危候。晚期多为痰火邪毒浸淫脏腑，或湿热蕴毒伤伐脾肾，气血亏损或肝肾不足，气阴两亏，并常为虚实夹杂，寒热并见。 关于病因病机，总体上有四个论述：一是痰毒发病学说 风寒痰毒是最基本的病因。古代中医将发生在头面部及体表部的肿块均认为是痰凝所致。本病多因风寒邪毒首先犯肺，肺失治节或脾胃素虚，寒凝阳遏或肾阳虚衰，气化失司，以致水液失于输布。由肺脾肾三脏功能失调，水湿停聚力痰，这些痰可以流注全身，无处不到，痰凝成核成块，结于一体，则形成皮肤或皮下肿块。许多无名肿块，不痛不痒，长时难消，逐渐增大增多，中医认为均由寒凝邪毒结滞为痰核。临床上常用化痰散结之方法治疗，但化痰散结法常与其他方法并用。如温化痰结，清化痰毒，理气化痰散结法等，用于本病早期驱逐痰毒为主有一定的疗效。本病中、晚期多见本虚标实，故常结合补虚扶正，或配合温补之剂治疗，使难以耐受化疗或放疗的病例可获得缓解，甚至生存期明显延长。二是气机郁滞学说 中医认为，人的情志变化过度会导致人体生理发生变化而致病。七情致病，主要表现在气机方面的变化。如忧思过度则气机不畅，气滞气结。明李挻曰：“郁结伤脾，肌肉消薄与外邪相搏，而成肉瘤。”他比较形象地阐述了包括恶性淋巴瘤在内的癌症病因病机学说。在气机郁滞学说方面，本病与肝气郁滞关系最为密切。临床上常见嗳气，胁痛，脘腹作胀等气机不畅的症状。气机郁滞也与痰凝内结有着密切的关联。我们常称之为痰气交阻。治疗时化痰散结，理气散结并用较多。三是血瘀学说 多因瘀毒寒凝阻滞血脉，气滞血瘀，故见痰瘀互结为痰核、石疽，或为腹中癥积。治疗用活血化瘀法为主，配合化疗，或予以治痰、理气、攻毒、补虚相结合的治法。其治疗结果优于单用化疗。四是肝肾气血虚损学说 中医认为：“邪之所凑，其气必虚。”患恶性淋巴瘤的病人，或由于内伤七情，痰毒内结，耗损肝肾之阴，损伤脾胃运化功能。所以治疗本病治标的同时，总不忘治本；在理气化痰散结的同时，注重滋养肝肾，益气健脾养血和营的固本方法。在这方面，近年来国内研究颇多。根据现代医学理论，认为治疗多与调整细胞免疫功能，平衡内环境，调整水盐代谢等有关。综合历代医家的论述，本病的病因病机有邪毒、痰凝、郁火等。可由于外感寒热邪毒，结滞子体内，热与燥结，寒与痰凝，久而形成本病。或因忧思悲怒，肝郁气结，生痰化火及气滞血瘀，积而成结。或因饮食失节，损伤脾胃，蕴湿生痰，痰凝成积。本病日久，可致气衰形损，脏腑内虚，肝肾亏损，气血两亏。淋巴瘤的播散与转移恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和 / 或纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。 较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位的亦陆续发现。淋巴结从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大。可互相融合。 纵隔也是好发部位之一，受侵的纵隔淋巴结，可以是单个的淋巴结肿大，也可以是多个淋巴结融合成巨块，外缘呈波浪状，侵犯一侧或双侧纵隔，以后者较多见。 原发性肝恶性淋巴瘤少见。继法侵犯肝脏的并不少见。部分病人可以肝脾肿大为首发症状。为淋巴结以外最长受侵的部位。但这些患者大多无明显的异常。 恶性淋巴瘤约 2% 左右可发生于肺部，表现为肺野内边界清楚的圆形或分叶状阴影，患者自觉症状很少。有的患者可侵犯肺门或纵隔淋巴结，一般很少有上腔静脉压迫征或纵隔肌麻痹，治疗预后也较好。由纵隔侵犯肺部的恶性淋巴瘤多靠近肺门，常常连成一片，可为单侧或双侧性，并常伴有气管旁淋巴结肿大，也易引起压迫症状，其预后不如原发于肺的病例。 小肠恶性淋巴瘤在手术时 50% 以上以有肠系膜淋巴结受侵，如小肠肿块较大，有溃疡、多发，并侵犯淋巴结则预后不佳。恶性淋巴瘤从肠黏膜下层的淋巴滤泡开始，向内侵及黏膜层，向外达肌层。由于黏膜与黏膜肌层有瘤组织侵润，正常黏膜皱襞消失变平坦。肠壁增厚、僵硬，甚至蠕动消失。临床表现早期症状淋巴瘤最初表现多为无症状的浅表淋巴结肿大。约60%-80%的何杰金氏病病人和约30%-40%的非何杰金氏病病人可首先出现颈部淋巴结肿大。约20%-35%的非何杰金氏淋巴瘤的原发病灶为淋巴结以外的器官组织，如扁桃体、舌根、鼻咽、胃肠道、纵隔障、肝、脾、骨及皮肤等。淋巴瘤以原发于咽环系统淋巴的为多见，并因所受侵的脏器或系统而出现相应的一系列症状。何杰金氏淋巴瘤大多沿淋巴道或附近淋巴系统发展，形成连续性病变，并发生早期转移。淋巴瘤也可侵犯颅脑、脑膜、颅神经或脊髓等，从而引起颅内压增高、精神障碍、颅神经麻痹或下肢瘫痪、括约肌失禁等。部分病人还可伴有发热、盗汗体重减轻及瘙痒等全身性症状。发热可为不规则或周期性甚至持续高热。晚期淋巴瘤病人常伴有全身症状，在一定程度上也反映了机体免疫功能减退、病情恶化及预后恶劣。 晚期症状晚期淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以发热、消瘦（体重减轻10%以上）、盗汗等较为常见，其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大3倍。 1、发热 热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，后者约见于1/6霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病约占30%50%，但非霍奇金淋能上能下瘤一般在病变较广 泛时才发热。热退时大法淋淳可为本病特征。 2、皮肤瘙痒 这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。 3、酒精疼痛 约17%20%霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。一、症状（一）、淋巴结和淋巴组织起病。 浅表淋巴结起病占多数，而HD又多于NHL。受累淋巴结以颈部为最多，约有60%原发于颈淋巴结、原发于锁骨上、腑下及腹股沟淋巴结的较少见。其特点为临近组织无炎症，不能用以解释淋巴结肿大的原因。一般为无痛性，进行性肿大，中等硬度。早期淋巴结柔软，彼此不粘连，可活动，无触痛，晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成一巨大肿块。有些HD患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以致于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。 深部淋巴结起病，以纵隔淋巴结为多见，肿大之淋巴结可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。也可压迫气管支气管，食管、喉返神经而相应发生干咳、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。 原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤，以NHL为多见，可引起长期，不明原因的腹痛，发热，给临床诊断造成困难。 首发于咽淋巴环的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。（二）、结外起病(结外病变的症状) 除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中以原发于胃肠最为常见。（1）胃肠道：胃及高位小肠淋巴瘤可有上腹痛、食欲减退、呕吐、腹块等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部，常有慢性腹泻，也可发生脂肪泻，还可引起肠梗阻和出血。（2）肝胆 肝实质受侵可引起肝区疼痛。（3）骨骼 临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状。（4）皮肤 非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒症在霍奇金病较为多见(占85)。（5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。（6）其他 淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。（三）、全身症状。 恶性淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以不规则发热、少数HD可有周期性发热；消瘦(体重减轻10以上)、盗汗、全身无力等较为常见，其次有性欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大3倍。1、发热 热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，后者约见于16霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病约占30一50，但非霍奇金淋巴瘤一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓可为本病特征。2、皮肤瘙痒这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。3、酒精疼痛约17一20霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。(一)恶性淋巴瘤的主要症状或体征是浅表淋巴结无痛性肿大。何杰金氏病通常有颈或锁骨上淋巴结受累，NHL除横膈上、下淋巴结受累外，经仔细临床检查可发现其他淋巴样组织部位如滑车、眼窝淋巴结和韦氏环受侵。(二)可有发热、盗汗或体重减轻等症状。(三)皮痒在何杰金病较NHL多见，通常用抗组织胺药物治疗无效。(四)何杰金病病人偶尔发生饮酒后疼痛，疼痛部位局限于受累区域。(五)除淋巴结肿大外，体检尚可发现脾肿大。且脾大的病人常并有肝肿大。晚期病人因纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉受阻。二、体征1. 淋巴结肿大 淋巴结肿大为本病特征。浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，首发于腹股沟或滑车上的较少。霍奇金病首发于颈淋巴结者占60一70，左多于右。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散，右侧来自纵隔或两肺，左侧常来自腹膜后。2. 结外病变的体征 （1）肝脾肝实质受侵可引起肿大，活组织检查约25一50的非霍奇金淋巴瘤有肝累及，尤多见于滤泡或弥漫性小裂细胞非霍奇金淋巴瘤。脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。（2）胸部 在非霍奇金淋巴瘤中，约25在病程中发生胸腔积液，除肿瘤浸润外也可能因纵隔累及，淋巴阻塞所致。（3）骨骼 恶性淋巴瘤侵犯骨骼可有局部按压痛、病理性骨折。（4）皮肤 特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病佛巴瘤综合征或蕈样肉芽肿，表现多样化，包括肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡，丘疹、斑疹等，常先见于头颈部。带状疱疹也好发于霍奇金病，占5一16。（5）扁桃体和口、鼻、咽部 淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，96为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型非霍奇金淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，鼻咽部和舌根较少。临床可见局部肿物及颌下淋巴结肿大。 （6）肾肿大、高血压及尿素氮潴留，其他尚见肾盂肾炎、肾盂积水、肾梗塞、淀粉样变等。（7）神经系统中枢神经系统累及而引起的症状者约见于10%的非霍奇金淋巴瘤，尤其是弥漫性原淋巴细胞、小无裂及大细胞型淋巴瘤。（8）其他淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。症状体征疾病传播散方式有从原发部位向临近淋巴结一此转移如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于NHL，NHL还可以多中心起源，所以临床一旦确诊，常已播散全身，以下分别阐述HD和NH主要临床表现： 一、 霍奇金病 多见于青年，儿童少见，首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（ 占60%80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大，肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，如果淋巴结压迫神经，可引起疼痛，少数患者仅有深部而无前浅表淋巴结肿大，深部淋巴 恶性淋巴瘤结肿大可压迫邻近器官，表现的压迫症状，例如纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫症等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。另有一些HD病人（30%50%）以原因不明的特许或周期性发热为主要起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥散，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6患者。部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的唯一全身症状。 体检脾肿大者并不常见，约10%左右，脾受累表明有血源播散。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。肝病变系脾通过静脉播散而来，所以肝较脾肿大为少。 HD尚可侵犯各系统或器官：例如肺实质轻浸润、胸腔积液、骨髓引起骨痛、腰椎或胸椎破坏，以及脊髓压迫症等。带状疱疹好发于HD，约占5%16%。 二、非霍奇金淋巴瘤 可见于各种年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较HD为少。分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于24%患者。大多为晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。 咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%15%，96%为弥漫性原淋巴细胞及组织细胞型淋巴瘤，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄及颌下淋巴结大。NHL较HD更有结外侵犯倾向，尤其是弥漫性组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NHL累及肠胃道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等。个别因肠梗阻或大量出血经施行手术而确诊。肝经活组织证实约1/41/ 2受累，脾肿大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，约有10%，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/32/3，与类型有关，骨骼虽还以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。弥漫性大细胞或组织细胞型可原发于骨骼，患者年龄较轻，多在长骨，主要是溶骨性。皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害尸解有33.5%，但临床表现仅23%，主要为肾肿大、高血压及尿素氮贮留。近年来淋巴瘤合并肾病综合征已屡有报道，随淋巴瘤缓解而好转。 临床淋巴癌分期临床上，淋巴癌分成四期第一、二期被视为早期；第三、四 期则定义为晚期。 第一期，指只有一处淋巴结区域有癌细胞侵犯。 第二期，有两处 以上淋巴结区域有癌细胞侵犯，但只在横膈之一边。 第三期，若两边横膈皆有癌细胞侵犯时。 第四期，多处淋巴结外癌细胞侵犯，不论是否伴有淋巴结病变；或单一脏器伴随远处淋巴结侵犯。检查一、血象（血常规检查），包括血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数、血沉率等。血象变化为非特异性，各种类型及各期之间差异很大，当病变局限时，血象可完全正常；在病变广泛时骨髓受累，白细胞，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多，以HD常见。且有贫血。贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。晚期常有白细胞和淋巴细胞都减少，周围血中偶可见司-瑞细胞。二、骨髓象。骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。骨髓穿刺若找到司-瑞细胞，对诊断有特殊价值，但多不易找到。在病的或期可做骨髓活检，发现司-瑞细胞的阳性率较穿刺涂片高。三、生化检查：包括尿素氮、非蛋白氮、肌酐、硷性磷酸酶、总蛋白与白蛋白、球蛋白、转氨酶及转肽酶等测定。血沉加快提示病情处于活动；病情进展时血清铜及铁蛋白升高，缓解期则下降；锌与之相反。硷性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5核苷酸酶升高。高钙血症提示有骨侵犯。在病变缓解时做血沉及血铜定量，若增高，是复发的指征。正常血清铜含量在学龄儿童为73114g/ml，此病皆增高，治疗缓解后则降至正常。若治疗后肿大的淋巴结消失，症状缓解但血铜增高，则应考虑是否有腹腔内病灶。四、免疫学异常（血清免球蛋白检查）。细胞免疫检查：E玫瑰花结、淋巴细胞转化、巨噬细胞试验、皮肤试验等。HD患者对结核菌素和其他刺激原反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，其程度与疾病的进展有关。六、活体组织检查（病理学检查）：淋巴结、皮肤活检及必要时肝脏穿刺活检。髂骨穿刺涂片或活检。为肯定诊断所不可少的检查方法。一般应选择下颈部或腋部的淋巴结。七、纵隔镜检查。纵隔镜可经胸膜外进入纵隔作活检，比较简便安全。八、CT、核磁共振（MRI）和声象图检查。腹部B超。可发现胸内、腹膜后、肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变。放射学检查：胸部正侧位x线片、胃肠钡餐透视、双下肢淋巴造影。九、剖腹检查。可明确脾、肝及腹腔内淋巴结是否受累，为采用放射治疗，确定照射野所必不可少的（病理分期）。如同时作脾切除，还可以避免因脾区放疗对邻近组织器官的损伤。开腹探查只在选择病例中进行，尤其对非何杰金淋巴瘤更应慎重。十.尿常规检查。诊断经细胞诊断和全身详细检查而明确诊断。1.详细询问病史，包括首发症状、淋巴结肿大出现的时间与以后的增大速度、有无全身症状，如发热、盗汗、皮肤搔痒、消瘦等，非何杰金淋巴瘤应询问有无消化道症状等。临床上，典型病人有无痛性进行性浅表淋巴结肿大；不典型病人以深部淋巴结肿大为主。发热呈不规则性、持续性或周期性热型；常伴有淋巴结之外其他部位，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏或神经等病变，并有相应症状。大部分病人有不同程度的全身症状，如疲倦乏力、形体消瘦、盗汗自汗、皮痒、体重减轻、进行性贫血等。肿大淋巴结，质如硬橡皮，早期无粘连，晚期可粘连成块。多发生于两侧颈部，其次为腋下和腹股沟。深部淋巴结亦可肿大，如纵隔及胸腔淋巴组织被累及，可致纵隔肿瘤综合征、肺浸润、肺不张、肺继发感染及胸腔积液等。部分患者以肝脾肿大为首发症状，有的则以腹痛、腹部包块为主要症状。随着恶性淋巴瘤原发与侵犯部位，可见有相应的症状和体征。(1)全身浅表淋巴结是否肿大，皮肤及附件有否