血液透析的并发症.doc

血液透析的并发症血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。1.技术性故障或意外（1）透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。（2）凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。防治：测定血凝时间；合理应用肝素；提高血流量；防止低血压；严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。（3）透析液高温：常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55，患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。防治：透析前应认真检修血液透析机温度监护器。如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。（4）透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠707.2mol/L（8mg/d1）；血尿酸增高伴有痛风者；口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。医学教育网搜集整理透析应争取在812h内进行。下列情况并非透析禁忌证：呼吸暂停；难治性低血压；昏迷；肺部感染；原有肝、肾、医学教育网搜集整理肺疾患或糖尿病。血液透析的方法及内容1.准备 接通电源，开启供水装置。将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后，连接透析器。 2.接管 动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。遵医嘱留取血液标本。将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。 3.透析 （1）开动血泵，将血流量逐渐调至200mlmin以上，肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压（TMP）。检查监护器功能是否正常（空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警），详细记录监护器各种参数。有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。（2）单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP调至所需值进行超滤。（3）序贯透析，先超滤1-2h，然后关闭超滤，继续透析。（4）高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。（5）低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5。 4.结束 （1）透析结束前30-60min先关闭肝素泵。 （2）结束时，以5%葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。（3）将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min.（4）消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。（5）关闭透析监护器，切断水源、电源。 附：透析器及血液管道的清洁消毒方法 （一）手工处理方法 1.冲洗用水 用反渗水或软化水。用水细菌计数应200Fuml，鲎试验内毒素风湿性关节炎等。自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。重症肌无力、格林一巴利综合症。肝昏迷。毒蕈中毒。重症牛皮癣。肾移植后急性排异反应。高脂血症。腹膜透析 Peritoneal dialysis腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。（一）方法1.腹膜透析法选择紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。间歇腹膜透析。每周透析57日，每日用透析液600010000ml，分48次输入腹腔内，每次留置12小时，每日透析1012小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。不卧床持续腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每次用透析液15002000ml，输入腹腔，每34小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内1012小时。在腹腔灌入透析液后，夹紧输液管，并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内，放液时取出，置于低处，让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出，然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床，病人可自由活动。持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用68升透析液持续透析910小时，清晨在腹腔内存留2升透析液，脱离机器，整个白天（1014小时）不更换透析液，白天患者可自由活动。2.腹膜透析管常用的有单毛套（cuff）、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。3.置管方法用套管针在脐与趾骨联合线上13处穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外，以助固定。4.透析液的配方透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。临时透析液配方：5葡萄糖液500ml，生理盐水1000ml，5碳酸氢钠100ml，5氯化钙12ml，渗透压359.4mmol/L.上海长征制药厂透析配方：氯化钠5.5g，氯化钙0.3g，氯化镁0.15g，醋酸钠5.0g，偏焦亚硫酸钠0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，渗透压374.3mmol/L.5.透析注意事项要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。（二）并发症及其处理1.腹膜炎为最重要的并发症，以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液内浓度100mg/L）或头孢菌素（透析液内浓度50mg/L；革兰阴性杆菌宜用庆大霉素（透析液内浓度8mg/L）或妥布霉素（透析液内浓度为8mg/L）并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效，病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者，则应考虑拔除透析管，改用其它透析疗法。此外，透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛，透析液中白细胞数增加，蛋白质增多，色泽变浊，酷似腹膜炎（化学性腹膜炎）但透出液细菌检查阴性，可资鉴别。2.腹痛高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入12普鲁卡因310ml，无效时酌减透析次数。3.透析管引流不畅原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部，或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内，并留置3060分钟；腹胀明显者可给小剂量新斯的明；腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管；无法复通者，应重新植入透析管。4.水过多或肺水肿：透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。（三）适应证同血液透析。（四）禁忌证无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。（一）方法1.建立动、静脉通道及肝素化法：同血透。2.血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等。活性炭通常是814目的椰壳炭。3.将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接，利用血泵维持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次23小时，直至临床症状好转。（二）临床意义HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD或HF联用。维持性血液透析终末期肾病患者皮肤病变调查分析该项研究目的是调查进行维持性血液透析（maintenancehemodia1ysis，MHD）的终末期肾脏病患者皮肤病变的发病情况和病变特点，探讨其危险因素。方法采用对181例MHD的终末期肾病患者进行皮肤体检；收集其临床和生化资料，分析皮肤病变的患病率，病变类型及其危险因素。结果181例患者中161例（88.95）存在不同种类的皮肤病变，其中38例（23.60）存在1种皮肤病变，52例（32.30）有2种，40例（24.84）有3种、26例（16.15）有4种、5例（3.11）有5种。最常见是皮肤干燥（128181，77.72），其次是瘙痒（101181，55.80）、脱屑（73181，40.33）和色素沉着（70181，38.67。其他有皮肤苍白（6181，3.31）、瘀斑（4181，2.21）、指（趾）干性坏疽（3181，1.66）、足部溃疡（2181，1.10）、甲纵裂（1181，0.55）。皮肤病变组患者的透析龄、超滤量、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素、超敏C-反应蛋白（HsCRP）水平，乙肝、丙肝病毒标志物阳性率明显高于无皮肤病变组；而血红蛋白、血清尿素清除指数（KtV）明显低于无皮肤病变组。Logistic回归分析结果显示，透析龄、KT/V、血钙磷乘积、血甲状旁腺激素、高敏C反应蛋白（HsCRP）和丙肝病毒标志物阳性是MHD患者发生皮肤病变的独立危险因素。由此得出结论MHD的终末期肾病患者皮肤病变的患病率高，以皮肤干燥症和皮肤瘙痒最常见。透析龄、KTN、血钙磷乘积、血甲状旁腺激素、HsCRP和丙肝病毒标志物阳性是MHD终末期肾病患者发生皮肤病变的独立危险因素。