某某医院评审专家追踪检查提问集(一).doc

XXX医院评审医疗组专家
现场检查提问记录
会议室调阅病历：
一、 查阅一份死亡病历：（第一诊断：肺部感染）
1． 病历上有涂改；
2． 抢救记录未体现抢救指征；专家提出问题：何谓抢救？
3． 诊断为肺部感染，查病程记录依据不足；
4． 诊断为肺癌晚期，查病程记录依据不足；
5． 诊断为冠心病，未做颈动脉彩超筛查；
6． 病危通知书未填写到分；
7． 不同家属签字知情同意书应签不同的授权书；
8． 家属签字未见授权委托书；
9． 入院时医生未填写入院病情评估表；
10． 专家登记死记原因：肺癌
11． 专家登记入院诊断：冠心病。
二、 查阅一份死亡病历：（第一诊断：慢阻肺、肺部感染）
1． 查看输血记录，专家记录输血前血常规报告结果；记录输血种类及输血量；
2． 病程记录中有血透史：专家登记医生名字
3． 治疗中患者用了美罗培南+万古霉素+氟康唑（专家登记开具医嘱医生的名字）
4． 血培养示多重耐药，专家指出多重耐药应下医嘱。
三、 调阅非计划再次手术病历4份，死亡病历1份
1． 会诊单时间与会诊签名时间仅隔1分钟，会诊时间在会诊单发出时间前（时间逻辑不符）；
2． 会诊医师会诊后未写会诊时间；会诊内容太简单；
3． 非计划再次手术无讨论分析；无记录上报；
4． 死亡病历出院首页显示正常医嘱出院（应为死亡出院）；
5． 死亡诊断不规范；
6． 抗生素使用6天，时间长。
急诊科
1． 查昨夜间急诊病人登记本；
2． 接120救护车病人的流程、交接记录？
3． 查看急诊科医师资质；
4． 要求医生现场演示心肺复苏的流程；
5． 询问病人需抢救时若上级医师不在怎么处理？是否有抢救记录本？（现场查看）抢救车的管理？
6． 科室培训记录？是否有培训计划？重大演练记录？
7． 检查地上的通道标示是否合理？
8． 问药房医生抢救病人时的取药流程；
9． 科室质量管理指标，是否有半年或全年总结分析；
10． 询问医生不良事件的上报途径？科室对不良事件的管理办法；
11． 查看危急值登记本，访谈医生接到危急值后怎样处理；
12． 询问用血申请流程，用血指征，申请资质；
13． 现场打电话通知临床科室急会诊（查看会诊医师是否在规定内时间到达）；
14． 询问抢救室设施检测？要求现场示范监护仪的使用；充电待机时间？查检测登记本？
15． 询问呼吸机检测情况；查看登记本；询问如果停电，该怎么办？自备电池维持多长时间？是否有水电值班？水电班值班电话？
16． 醉酒病人多个并多发性损伤的急危重病人处置流程？
17． 如脑外伤病人就诊无床位，怎么办？
18． 询问急诊检验有哪些？
19． 询问医生心电图检查如何操作？心梗病人心电图标志性表现是什么？
20． 抢救仪器谁检查？多长时间查？抢救药品谁查？
21． 若护士生病不能上班，怎么办？
22． 检查卫生间，建议安装镜子；
23． 留观病人时限？腹泻病人如何留观？
24． 如遇多人食物中毒就诊，该如何处理？上报时间？
25． 访谈医生住院留观病人数？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人数是多少？
26． 查看培训记录、指南培训内容；
27． 查看运行病例，针对病情提问；
28． 生命支持系统故障，怎么办？如呼吸机等；
29． 如遇无钱、无身份病人伴多发病怎么处理？
30． 访谈医生患者发生心梗时用什么药物？抗凝时选择什么药物？
31． 抢救药品是否是专人管理？急救药品种类和数量？
32． 急救药品补充、领用流程？
33． 职能部门多久检查一次急救药品？什么部门来检查？是否签字？有无异常情况？
34． 查看急救药品交接班记录、急救药品使用及检查情况记录本；高危药品使用管理记录；
35． 查看药品抢救车药品及目录；
36． 开通绿色通道的病人如何取药？
37． 询问急诊药房：有绿色通道的病人怎么拿药？如何清算？
38． 药品由谁监管？药品如何标识？医院对高危药品有何规定？
39． 查看急诊监护病房，询问人员配置情况。

手术室
一、 访谈患者：
1． 入院时间？
2． 什么原因入院？
3． 术前医生与你沟通了什么内容？
4． 手术医生是谁？与你是否有沟通？手术是否紧张？
二、 访谈手术医生：
1． 现在是什么职称？
2． 患者是什么手术？手术方式？
3． 腹腔镜手术属于几类手术？手术分级及授权？
4． 你与患者术前沟通的内容？
5． 患者手术预计多久完成？
三、 访谈护士：
1． 如何接病人进手术室？
2． 是在病房还是在手术室门口去接病人？
3． 送检病理片的数量及来源？
4． 接病人过程中的交接内容；
5． 抗生素的预防时间？
6． 病历由谁带入手术室，如何带入？
7． 重症手术病人，你需要佩带什么物品？
8． 特殊物品是人病房带还是手术室备？
9． 操作过程中如何与医生配合？
10． 洗手护士与主刀医生递交物品有什么流程？做完手术清点哪些物品？
11． 巡回护士参与哪些核查内容。
四、 访谈护士长：
1． 日常手术量；
2． 手术时间安排是否有规定？手术顺序如何安排？临床科主任安排手术时间的依据？
3． 手术医生为HIV、HCV等感染患者做手术时做哪些防护？
4． 临床科室有无强制安排手术时间要求，如何处理？
5． 无急诊手术时，急诊手术间会动用吗？什么情况下动用？
6． 急诊手术间使用时有什么机制保证其手术时间？
7． 手术病人合并感染如何处置？
8． 隔离手术间的使用？
9． 耗材与外来器械的管理？
10． 周日是否有安排手术？
11． 手术室是否有预防感染预案？
12． 冰冻报告单以何种方式发放？
13． 术后组织切片有谁来送？
14． 切下的组织做何处理？
五、 访谈麻醉科主任：
1． 平时手术有多少台？昨天有几台手术？
2． 询问手术室人员及医师构成；
3． 有哪些麻醉方式；
4． 麻醉是否所有人员都能参加，有无各自的分工与方向？
5． 如遇重大手术如何分工，有无相关制度？
6． 询部科室麻醉医生的授权流程，现场查看授权资料；
7． 医务科最终授权时是否会进行调查，有没有不被批准的授权申请？
8． 若需更换麻醉方式有什么要求？若患者家属不接受，如何沟通？
9． 有哪些情况未参加术前访视？
10． 是否有对规培生进行考核鉴定？
11． 科教科对规培生基地的情况是否有考核？
12． 医院对术前访视有什么制度？
13． 术前访视对麻醉医师的资格有什么要求？
14． 术前及术后访视有什么好处？
15． 术后镇痛有什么要求？
16． 术中冰冻切片由谁外送？
17． 询问有无急诊手术间，急诊手术间的使用规定？
18． 一个手术间最多接几台手术？
19． 腹腔腔镜手术多吗？
20． 有无感染性手术间？一年传染病患者的手术例数，传染病患者的手术如何安排？感染性手术间利用率？
21． 手术室经常用的设备会出现哪些故障？出现故障时如何处理？设备出现故障时器械科多长时间到？制度有无要求具体时间？
22． 行非计划再次手术时，通知单上有无注明是非计划再次手术？
23． 手术室麻醉复苏一年有多少例？
24． 麻醉恢复室何时开始启用的？人员有哪些？入出室标准是什么？在PACU长时间未苏醒的病人怎么处理？
25． 病人什么情况会转ICU？转ICU怎么交接？
26． 今年有无出现过麻醉意外？一年麻醉量是多少？
27． 一台手术一般有几个麻醉医生？如何分配，分配的原则是什么？
28． 当手术多麻醉师不够时，是否会安排一人监管2台手术？
29． 麻醉师在术前访视时发现手术无适应症或风险太大怎么处理？
30． 科室管理小组的工作是什么？主要质控哪些方面？
31． 今年在手术台上死亡的例数有多少？什么原因，有无讨论记录？
32． 术后镇痛率，科室对镇痛疗效的分析总结，现场查看术后镇痛自查表及总结分析；
33． 苏醒室面积多大，有几间，几个床位，几台麻醉机？
六、 访谈麻醉医生：
1． 在医院参加过什么培训？
2． 术中输血的流程是什么？输血知情同意书怎么签，找谁签？如果患者授权人不在，急需用血怎么处理？
3． 若术中出现问题，麻醉科与临床科室之间的沟通如何进行？其效果如何？
4． 询问麻醉师是否会参加科室的术前讨论？其流程？医院有无相关制度规定？
5． 麻醉过程中有无防护？
6． 科室、医院有无组织培训职业暴露应急预案，你参加过吗？
7． 麻醉操作过程中应注意什么？
8． 为传染病手术病人（如感染HIV、HCV）做麻醉时，如何做好职业防护？
9． 针刺伤如何处理？
10． 你职称是什么，带规培生吗？会专为规培生讲课吗？
11． 对规培生以何种方式考核？
12． 腹腔镜阑尾应注意哪些事项？
13． 高龄阑尾手术患者麻醉时应注意什么？
14． 手术病人呼吸打断后，对听诊有什么要求？
15． 术中输液速度的要求及规定；
16． 麻醉医生与手术医生如何沟通与培训？
17． 手术安全核查对三方核查的制度规定及流程；
18． 如遇到聋子、智障病人，如何进行身份识别？要术前访视中如何进行沟通，麻醉知情同意书如何签订？
19． 在术前访视过程中，什么情况下会与临床医生沟通？
20． 麻醉科是否有权拒绝不适合麻醉的手术病人？
21． 何种病人需转接到苏醒室？
22． 短期无法苏醒时，怎么处理？
23． 与ICU进行交接病人，交接制度及流程是什么？
24． 转入苏醒室的病人，临床手术医生是否需在苏醒室观察？
25． 询问医生术后
七、 访谈麻醉科规培生：
1． 何时入院，目前轮转了哪些科室？能否当班？有几个老师当晚班？
2． 科室如何对你进行考核？
3． 麻醉科的信息系统是什么？有什么意见？
4． 术前访视与病人沟通什么内容？
5． 术后会回访病人吗？有记录吗？
6． 术前访视是单独访视还与老师一起？
7． 规培1年多，有何收获，学习中有何困惑，对医院和科室在学习上有何要求？
八、 访谈手术患者家属：
1． 访谈母亲：患者进入手术室多久？医生是否有和家属沟通？沟通了哪些内容？
2． 访谈丈夫：患者住院几天？患者手术你是否紧张？医生告知你哪些内容？医生是否有风险告知？你知道患者手术方式是什么？如果微创手术不顺利需要再开刀，作为家属你能理解吗？医生是否告知手术时间有多久？对医院的服务是否满意，手术是否满意？
九、 现场查看：
1． 专家在手术间查看麻醉前手术三方核查；查阅手术安全核查表；询问麻醉师第一次“三方核查”的参与人员；患者身份识别如何执行？
2． 查阅病历XX，医生未到场，手术安全表上有医生打印签名；知情同意书签署时间不精确；
3． 询问患者是否知晓自己做何种手术？医生术前是否与其进行术前谈话告知做手术目的？术前一天是否有主任查房？是否知晓给自己做麻醉的麻醉医师姓名？
4． 询问医生第一次“手术安全核查”，若是昏迷病人，应当如何执行？
5． 查看麻师麻醉操作流程。（麻师操作过程不规范；消毒不符合要求，但护士未进行提醒，护士与医生之间沟通不到位）询问麻醉科科主任是否对麻醉师进行过培训？患者入手术室的血压为157/80mmHg，进行麻醉操作是否存在风险？
6． 查看手术病历XXX授权委托书上，受委托人未进行身份确认（未注明与患者关系，未留身份证号码）
7． 查看手术病历，及手术操作过程，发现术中所需耗材准备不充分。询问手术室护士长手术耗材与器械是否在术前进行沟通，若术中发现所需器械不到位的情况应当如何处理？
8． 查看麻醉恢复室患者交接记录本？有无病人入PACU的监测记录？
9． PACU设备谁管？现场演示呼吸机操作？呼吸机一般用什么模式？模式怎么切换？有无参加过呼吸机的使用培训？有无上岗证？

复苏室
1． 询问医生苏醒室的床位数？手术间数量？
2． 现场要求一名护士操作使用麻醉机（不熟练）
3． 询问医生若苏醒时间过长的病人一般送哪？转出流程？医院是否有相关规定？是否有相应的记录？
4． 询问医生是否每位进入苏醒室的病人均进行了Steward评分？
5． 平时是如何对麻醉机的运行状态进行检查？
6． 查阅最近进入苏醒室的病人总数及登记情况，询问医生是否知晓每月的统计量？
7． 询问医生病人进入苏醒室观察能对患者安全起到什么作用？
8． 询问护士出苏醒室的流程及指征？查阅有无进出苏醒室标准相关规定。

检验科：
一、 进入检验科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并挂工作牌，进行出入人员登记；
二、 要求工作人员现场示范洗眼器；
三、 生化区：
1． 访谈工作人员科室有多少个临检项目；
2． 急诊生化报告的时限；
3． 询问生化室有几个工作人员；
4． 每个工作人员资质；有几个岗位，每个岗位多少人？平时几个人当班；如果有人休假如何处理？
5． 标本如何接收？查看报告如何发放？如何审核？
四、 查看试剂：
1． 查看试剂出入库表；
2． 查看试剂存放间；是否分组存放（免疫组、生化组等）；
3． 几个人管理试剂存放间；温度如何控制？查看温度监控计；
4． 询问如何盘点试剂库存；
5． 查看存放试剂冰箱温度的检查表、登记表；询句温度计出了问题怎么办？有无报修记录？
6． 整个仪器设备如何管理？谁来管理？
7． 查看生化设备仪器维登记本及具体维修详单；
8． 询问试剂是如何管理：如从领取至使用的整个过程；
9． 询问生化仪器多少钱一台？
五、 二级分子生物室：
1． 再次进行出入人员登记；
2． 询问细菌室有几个工作人员及其资质？
3． 访谈工作人员工作多少年？
4． 有多少项检查项目？
5． 血培养、痰培养、大便培养、小便培养的阳性率；当科主任答血培养阳性率低时，专家继续询问阳性率低的原因，临床是否提出过阳性率低的原因，科室是否与临床进行过沟通，一起查找阳性率低的原因，并进行改进；医务、质控部门是否来检查过？要求查看职能部门的反馈单；
6． 询问血培养耐药菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看质量简讯；询问血培养多长时间出报告？一天大概收多少个血培养标本？如何传送血培养标本？是否有交接？如何交接？是否有登记？是否有管理制度？
7． 生物室有哪些菌种？菌种是如何转运的？有无转运箱（专用的转运设备？）
8． 参加了几种室间质控（省内几个？国家级的几个？）
9． 询问谁是保管员，有几人？
10． 查看微生物菌种登记本？
11． 询问工作人员如何运送出检查？
12． 询问菌种包装如果破损怎么办？如何处理？要求工作人员现场演示处置流程；
13． 询问生物安全柜有几个？
六、 查HIV：
1． 询问工作人员是否有岗证？
2． 如何转运标本？
3． 对转运箱有何要求？
4． 要求工作人员示范现场如何打开转运箱（工作人员先洗手后再打开）；
5． 询问梅毒在哪做？转运箱多少钱？可以存放多少标本？如何保证温度达标？看是否有温度计？HIV标本的温度的要求是什么？专家查看转运箱内无温度计，只有冰冻液，继续询问工作人员如何知道冰冻液是否达到标准温度？
6． 做PCR的工作人员是否拿到授权？
七、 查看报告单如何打印？查看报告单上的几个时间？（采样时间-接收时间-报告时间)
八、 询问工作人员有无打破标本的时候？如何处理？
九、 遇到临床送来不合格的标本如何处理？是否拒收？询问拒收标本的标准？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意见？有意见后如何处理？如果遇到患者有意见如何处理？
十、 询问工作人员临床一天送多少个标本？
十一、 TAT如何管理、控制、分析？（TAT自评报告中打了A，所以要重点查）
十二、 出检验科时，是用手开门，专家认为不合要求。
十三、 到办公室查看资料及访谈：
1． 查看室间质评的几个评估证书；
2． 询问POCT如何管理？
3． 查看比对资料；查看比对了哪些项目（如血糖仪、血气、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；询问一共有多少台血糖仪？几个厂家的？有几个型号？查看血糖仪目录；查看内部比对试验结果记录及分析报告表；询问多长时间比对一次？
4． 询问检验科如何与临床进行沟通联系？
5． 查看科室质控记录本。
十四、 访谈科主任：
1． 科室质控如何管理？针对原因是否有分析？科主任答：有，如临床无菌观念淡化，抽血时间掌握不好，尤其是血培养的抽血时间，临床没有及时运输标本至检验科等问题；专家继续问：发现了问题，如何改进，是请临床科室一起来改进还是自己科室进行改进？
2． 询问不合格标本的送检率是多少？
3． 询问检验科最大的问题是什么？
4． 询问科室多长时间开一次质控会？上个月开了吗？开会内容是什么？查看会议原始材料；
5． 询问对于检验科来说最重要的质量管理是什么？
6． 询问有无临床沟通的记录？
7． 要求查看检验科职业暴露演练方案；
8． 要求查看SOP文件；
9． 重点查看了检验科标本溢洒方案（主要证实前面工作人员现场的示范的流程是否与方案相符，看后专家意见为未进行培训）并指专应进行培训，主要是为了保护工作人员自己，体现应急能力；
10． 查看检验报告与临床诊断不相符的概率；
11． 查看危急值的生化项目，并询问工作人员，该院将多重耐药纳入危急值。
十五、 访谈工作人员：
1． 你哪年毕业的？什么级别？骨髓细胞学报告怎么发？谁发？谁校对？哪些科室检查较多？
2． 你在哪里进修过？你们的骨髓细胞学检查与临床符合率是多少？阳性、阴性、率是多少？会陪同医生查房吗？检验科有没有不良事件？最严重的是什么？在哪里输血？
3． 在你的医疗活动中你关注的患者医疗安全项目有哪些？你怎么进行标本校对？
4． 你们科有哪些危急值项目？你什么时候来医院的？
5． 你们的出入库怎么登记？不同批次的试剂或药品，你如何了现出入库房量？怎么发现过期试剂？
6． 免疫室有几个危急值？临床生化有几个危急值？你说出几个举例？你哪年毕业的？不良事件如何报？
7． 哪年工作的？你做检验的第一关注的患者安全是什么？有培训过心肺复苏吗？
8． 什么时候需要洗眼？科主任开过质控会议吗？有哪些内容？你们有无统计过哪些科室标本不够？
9． 科务会有没有总结上个月的危急值？有没有错发报告？有没有调查过临床科室与检验科报告不一致的病历？有没有对科室及临床科室进行标本采集的培训？
10． 危险品有哪些？有没有登记？谁负责危险品管理？
11． 有没有对上个月的不良事件进行分析？怎么进行血糖仪、心梗三项等仪器的校对？标本怎么采集？生化仪、心梗仪多长时间校对一次？临床医师开立医嘱时怎么体现检查项目的执行科室？
十六、 现场查看仪器及项目：
1． 冰箱物品、试管标本及药品、冷库物品及药品；
2． 排班表；
3． 危急值登记本；
4． 危险品库房、查看记录本及核对物品；
5． 细胞学检测显微镜；
6． 洗眼仪器；
7． 查看设备运行及维护记录本；
8． 心肺复苏操作；
9． 现场检查血液玻璃试管摔地上怎么处理流程？
10． 洗手
十七、 查看文件：
1． 检验科质量与安全例会记录本；
2． HIV、PCR等人员资质证书；
3． 检验科各项管理制度；
4． 检验科仪器校对表及相关资料。

放射科：
1． 如何看普通DR片？
2． 肺野上、中、下如何分区与描述？
3． 询问医生是什么职称？
4． 科室是否有培训？
5． 普通胸片与CT有什么区别，其局限性和优势是什么？
6． 遇到不合格的片子如何处理？
7． 排除片子质量问题，如果看不懂片子怎么办？
8． 集体阅片的操作流程？
9． 肺部CT报告病灶描述需明确到哪个部位？
10． 现场随机调取CT报告单，问增强与普通CT的区别?
11． 科室质量安全会如何开？医院会议如何？
12． 询问预约、发片流程？CT报告多久，查阅登记本，病人是否有签收？
13． 问科主任人员配备是否充足？一共多少人？人员结构及职称结构？北院医生有几个？
14． CT室的疑难病历阅片，查阅记录本，是否床科室追踪，临床术后诊断与影像诊断，是否有具体统计数据？对符合率是否有分析？
15． 当申请单填写不全，看不懂时如何处理，查申请单。
16． 平时是否与临床科室有联席会？
17． 医院对符合率有何要求？
18． 危重病人做CT时，由谁护送？
19． 科室质量安全指标，如阳性率有多少？
20． 查询肺DR报告单，询问拍片阳性率，有阳性报告，部位描述是如何描述，如何区分，胸片的顺有是什么？
21． 查阅阳性报告单，谁审核报告单？（双签）。
22． 科室平时是否有阅片。
23． 查看抢救车：查看简易呼吸气囊是否完好。
24． 如遇需抢救，找哪个科？抢救设备调配。、
25． 查看拍片情况。（发现体外物品未）
26． 疑难阅片是如何进行的？
27． 夜间急诊报告如何发？疑难急诊报告怎么发？。只能预发报告，不可口头通知。缺预发报告制度。缺X线集体阅片制。
28． 是否所有病人都能做到双签？

病理科：
1． 查阅外借标本的登记表；
2． 对外借标本是否有总结，其会诊报告是否与我院一致；
3． 借标本外出会诊的流程是什么？
4． 查阅发现归还的标本有无外出会诊报告单的结果；
5． 非患者本人来借标本的流程是什么？是否有授权？
6． 外院的标本送科室，科室是如何操作的？是否有相关会诊的记录？是否有相应的制度？查阅科室会诊报告的记录；
7． 病理科一共开展了多少项目？是否能满足临床需求？
8． 询问技师是如何做切片的？流程？切片质控由谁来做？
9． 当外院标本送科室会诊时，记录单是如何体现的？如何评估外院所送标本的质量？
10． 查阅发现外院送来的标本多由患者本人直接送达，而无医院与医院直接的联系与交接。在报告单上无申明表示仅对该标本的报告负责。应当在发报告时注明。
11． 当科室会诊外来标本时，发现结果有出入怎么处理？
12． 科室的质控是如何开展的？
13． 访问技师入病理科工作有多少年？若做标本时质量不满意如何处理？若试剂出现问题时科室如何处理？
14． 术中冰冻切片与术后符合率是多少？临床诊断与病理诊断有多大差距？与临床科室之间如何进行沟通？
15． 病理科对发送报告时限的要求？是否有超时的现象？
16． 查阅术中冰冻报告单，发现送标本时间及报告时间无（但电脑系统中可以查询，但缺说服力）
17． 有感染性疾病的患者，标本是如何处理的？临床上是否有告知？申请单是否有备注说明？
18． 查看病理科危险品的库房。查看登记危险品领用登记本。
19． 询问医技人员双人双锁的概念？
20． 危险品规医院哪个科室统一管理？病理科由谁来管理？病理科各工作人员领取危险品时的流程？记录？查阅记录本。
21． 询问病理科有哪些危急值项目？
22． 发错报告如何处理？

核医学科 ：
1． 问医生病人检查完后在哪等。家属在哪等候?是否分开？
2． 问医生排泄物在哪？有何特殊要求？
3． 核医学成立多少年？查阅环评合格证。
4． 对患者一般情况是否会了解？患者一般检测时间持续多久。
5． 查阅申请单。

彩超室：
1． 彩超机有几台？
2． 开展哪些介入诊疗？介入治疗的无菌环境如何，要不要麻醉师。
3． 新技术如何授权、管理？至今做了多少例。新技术申报流程。新技术登记本，仅有例数，登记不全，转归如何。
4． 彩超危急值有哪些项目，登记本在哪，上半年报了多少例。危急值本子用了什么管理工具，谁培训的。危急值如何回访（含门诊、住院），门诊的可以打电话随访。查看危急值登记本与危急值随访本内容是否一致。
5． 若做错了部位怎么办？
6． 绿色通道（如三无病人）做彩超如何进行？，绿色通道病人谁来鉴定？回答授权急诊科，由急诊科主任及医务科共同监管。

心胸外科：
1． 询问XX床病人的病情，诊疗经过；询问经管医生对病人入院时即联合使用抗菌药物，其依据是什么？该病人是否存在血象高、长期使用抗生素无效的情况？
2． 一线医生使用限制性抗菌药物及特殊级抗菌药物的流程是什么？
3． 医院是否对抗菌药物的使用进行过培训？是否对环节病历进行过检查？是否有反馈？
4． 住院超30天患者，科室是如何管理的？
5． 手术谈话时，一般给病人提供多少种手术方式？
6． 病人的病情评估在哪些地方体现？术前是否有评估？评估是否有记录？
7． 医院给科室订的平均住院日是多少？科室实际为多少？超出的原因是什么？科室是否有改进措施？若实在无法改进是否有向医院反映？
8． 科室对抗菌药物是如何进行管理的？
9． 科室抗菌药物使用率是多少？目标值是多少？目前科室已经达标，科室是采取何种措施来做到的？
10． 科室有何措施来评价下级医生抗菌药物的使用情况？如何进行质控？如何进行检查的？（目前是交叉检查）是否有记录及反馈？查完后是否有相应的整改措施？查阅抗菌药物质控本
11． 科室避免医疗风险的措施有哪些？如何保证医疗风险？
12． 医生手术权限的授予流程是什么？医院是如何规定的？科室在讨论授权时，是否与手术室与麻醉科有沟通。
13． 手术权限升级是否存在当医生晋级时自动升级的情况？
14． 医院对手术权限的授予是否有动态管理？是否有降级的情况？何种情况进行降级？
15． 科室是否有非计划再次手术？流程是什么？非计划再次手术的概念是什么？科室在讨论非计划再次手术时医院是否有参与？是否有处罚？
16． 科室是否有术后大出血需非计划手术的情况。
17． 手术安全核查是如何做的？分别由谁来主导？手术安全核查时是否会发现什么问题？
18． 知情同意书一般是如何签订的？（应当有谁在场？）查阅病历发现知情同意书签署的时间未具体到分钟。
19． 询问医生签署知情同意书时应当是由医生先签？还是患者先签？若医生签署时间在后，可能存在哪些风险？
20． 若遇到患儿时，直系亲属不在场时，授权委托书如何签署？
21． 询问医生如果遇到无名氏需紧急进行手术时，其处理流程是什么？
22． 主任查房一般都有哪些人参与？重大手术的查房有哪些人参与？查房内容包括哪些？
23． 第一次的主任查房主要需要达到什么目的？
24． 询问一线医生是否在科室里有学习的机会？科室业务学习是怎么进行的？
骨科：（追踪急诊科收治病人，骨科已接诊）
1． 访谈单病种怎么做？抗生素应用情况；
2． 单病种评估？血栓如何预防？
3． 访谈非计划再次手术处理流程；
4． 访谈科主任：科室质量安全指标？科室最大隐患？PDCA案例？近2月科室质量与安全会议记录？
5． 访谈科主任：临床路径入径人数？如何监控？
6． 访谈值班医师：住院多少病人？病危多少人？病重多少人？住院时间超30天病人数？非计划再次手术病人数？发热、手术病人数？
7． 有无纠纷病人？
8． 访问科主任床位数？床位使用率？医院对平均住院日的规定？是否有住院超30天的情况，是何种病人？
9． 询问科主任对住院超30天的干预措施？通过监管取得何种成效？查阅科室对其质控的追踪分析。
10． 询问科主任对住院超30天的患者，如有不肯出院的情况，应当如何处理？
11． 询问科主任平均住院日是否达标？医院是否有根据实际情况调整目标？
12． 询问医生VTE是否进行过培训？如何进行VTE评分？其流程是什么？医院是如何规定的？哪些病人做VTE评分？评分后医生与护士间如何沟通？
13． 询问护士长遇到VTE高危患者采取哪些预防措施？是护士看评分表还是医生告知护士？
14． 询问护士长是否有多耐病人？如何管理？
15． 询问医生如遇到多重耐药病人，是否有其他科室联合会诊？病历是否有体现？
16． 询问截肢病人处理程序与普通病人有何区别？器官缺失还需要哪些特殊程序？（是否需要伦理委员会通过）
17． 询问医生患者如有异体植入情况，需与患者沟通的有哪些内容？高植耗材盖章申请流程？
18． 询问值班医生今天在院病人数？病重病危数？手术台数？手术病人是否回病房？昨日手术病人情况。交接班交接内容是否涵盖以上内容。
19． 询问医生患者病情情况？
20． 询问医生申请输血流程？术中临时输血如何处理？术中输血记录由谁记录？
21． 询问医生输血病程记录包括哪些内容？输血后评估是否每位病人都有？评估的项目包括哪些？
22． 询问医生输血知情同意谈话时，如何与患者进行沟通的？输血知情同意书内容填写不完整，无血型
23． 询问医生手术部位如何标识？椎体手术如何标识？医院是否对手术标识有相关规定？
24． 是否有非计划再次手术？若碰到，如何处理？
25． 不良事件要求医生报的有哪些？如遇到药物不良反应，药剂科是否有反馈（无反馈）。
26． 询问科主任骨科耗材断裂情况是否存在？医院职能科室是否有处理？有反馈？
27． 询问护士长不良时间上报及汇总情况？不良事件前3位是哪些？与医务人员自身有关系的主要原因是哪些？9月份护理不良事件排第一位的是什么？（跌倒）有多少例？做了何种分析？脱管的有多少例？医院对于跌倒的不良事件提出了何种整改措施？有何成效？
28． 询问XX床的责任护士，病情评估包括哪些内容？心理护理是如何做的？发现病人实际情况与医生记录不符合时，护理记录应当如何记录？是否会与医生沟通？

ICU ：
1． 收治病人类型，房间面积，平均病床面积，平时会有预留床吗？床位使用率，监护仪的维修情况，并查看记录本；
2． 问科主任从来ICU的年限，工作经历资质；
3． 是否派人参加ICU相关培训学习；
4． 抽查2份住院病历住院时间长的，查看仪器、振动排痰机、器械房、查看耗材等，出入库登记本（高值耗材），询问一次领多少，不够如何借用，节假日如何安排，领到多久时间的备用量；库房灯泡坏了，查看耗材登记本；
5． 询问XX床的病情，目前的情况治疗情况，患者尿路感染之前没有，后期住院出现是否报了院感，是否在科室质量会上反映；
6． 询问目前报了什么不良事件，怎样上报不良反应，报送何部门
7． 查看危急值登记本，核对病程记录是否相符（9-2,9-10危急值）
8． 查看8月份科室质量会议记录本，点评柏拉图的因素，太少，只有4个，核对8月份的不良事件是否有讨论。
9． 什么时候对病人进行评估，有哪些评估内容；
10． 询问年轻医生的毕业年限，接受了什么培训？
11． 科室有什么培训，多久培训一次，培训内容有哪些，向在ICU术后病人预防感染怎样用药，假如主任不在紧急情况下如何开越级抗生素，节假日下怎样开，科主任在一般情况下的口头遗嘱是否可以用自己的工号开？
12． 询问XX床患者病情质量经过、目前情况，会诊时间要精确到时分，对住院超过30天如何处理，有无讨论再评估，对哪些病人做深静脉血栓预防？
13． 询问医生职称，是否参加会诊，会诊资质要求，平时上什么班，是否有二线班，还有什么排班，有多少副高班，术后病人平时如何管理，在科室是否查房、换药；
14． 转科病人是否有知情同意，查看手术知情同意替代方案，麻醉知情同意医生签名时间未写，转出标准有哪些，是否签署同意书，麻醉记录单未记录手术医生，病人去向，未输血未勾选第二页空白（齐玉珩），
15． 手术安全检查手术医生未签字。术前讨论里备血要注明血型。
16． 查房器械科对科室设备的维修抢修记录
17． 查看手术病历手术讨论记录中无备血具体情况，无替代方案。查看麻醉记录第二页有空白。
18． 手术安全核查医生签名为打印；
19． 输血知情同意书入院须知均无时间（患者），红包协议无时间，入住ICU知情同意书医生未签名，VTE同意书只有患者家属签名无医生签名，无门诊病历。

妇产科：
1． 早交班增加临床路径加班内容：临床路径病种是哪些，入径率、完成率、变异率；
2． 假如医生不在，抢救时是否执行口头遗嘱，如何执行，假如医生睡着不去，是否可以执行口头遗嘱；
3． 麻醉记录中的出血量与手术医生不一致，麻醉记录与第二页为空白，输血制品不需输血相关检查（除血库内的血制品）？
4． “五加皮胶囊”是什么药，什么作用，是否有必要用？
5． 查看临床路径执行表单，询问是否有满意度调查？查看调查表，临床路径满意度调查表应每人一张，应为病人的笔迹；
6． XX床查看医嘱，使用头孢替安为什么，用了多久，能使用特殊用药？假如要用特殊抗生素，如何开药，是否要向科主任请示，是否有门诊产科B超，产科知情同意书格式错误？
7． XX床产后使用八珍益母胶囊的作用？是否必要用药。

心内科
1． 访谈医生心梗病人怎么处理
2． 访问科主任单病种怎么管理
3． 访问医生临床路径怎么上报
4． 查看介入医师的资质授权
5． 访问医师在医院参加过什么培训？培训时间、地点
6． 查看危急值登记本及危急值病历
7． 询问质量安全管理小组会议讨论内容
8． 查看科室管理数据半年分析或全年分析

康复科:
1． 询问康复科主任科室成立时间？床位数？科室人员配置。科室医生专业构成？科室如何进行排班，查看科室排班表。
2． 询问科室康复治疗师是否有相应资质？查阅资质证。
3． 询问科主任科室规培医生是否参与科室值班？是否可以书写病历？
4． 询问科主任科室收治的主要病种是哪些？
5． 询问科主任平时对科室的培训包括哪些？对其他非康复科的常见病是否会进行培训？查看科室业务学习资料。
6． 询问科主任早晨查房模式？是分组查房还是集体查房？
7． 询问护士长平时病人会出现何种病情变化？是否会出现呼吸系统感染的情况，向医生反映后，医生一般会做何种处理？
8． 询问医生提出会诊的流程？
9． 询问医生康复治疗师所做的康复治疗及成效在病历中何处体现？，对康复效果不佳的病历是否进行分析？如何进行？康复治疗师是否参与？
10． 询问医生做VTE评估表的意义及流程？
11． 询问患者入院做康复治疗有多久？其效果如何？询问患者对医生的评价？经管医生是谁，是否每日对其都有查房，每日几次？多久调整1次治疗方案？
12． 询问康复治疗师对患者康复效果的评价？

呼吸科：
1． 参加呼吸科早交班。XX床交班，出现病情变化，但无原因分析，科主任及护士长给予评价，80岁以上高危人群需要交班，感染性疾病患者抗菌药物需要交班。
2． 问医生XX床情况，患者抢救可以通过哪里的系统反应，如抢救次数（通过医嘱系统），信息系统实时监测做不到统计抢救次数。
3． 抢救患者今日诊疗安排？会诊内容应包含哪些内容？是否仅对本科室的情况评价，还是整体评价。（应当全面评价，专业指导）。会诊单仅对本科室情况有评估。
4． 对病情评估，若病情再次变化，再评估的内容有哪些？侧重点？

病案室：
查阅病案首页相关信息，发现有7份病历出现14岁以下已婚的情况。

信息科
1． 在信息科调取2015年XX月XX日在院病人总数；
2． 调取2015年XX月1日-XX月X日入院病人数；和统计室数据对比；
3． 调取2014年X月1日-X月30日出院病人数；和统计室数据对比。