北京大学第一医院进修人员申请表.doc

进修医师工作单位邮编 015000 进修科室 心内科

北京大学第一医院进修人员登记表

进 修 专 业 心血管内科
进 修 时 间 2015年4月-2016年4月
姓　 　名 张燕
所在科室床位数 60
选 送 单 位 内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院
（省 市 地区）

地　 　址内蒙古巴彦淖尔市临河区胜利北路5号
选送单位医院级别 二甲

(进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，作为我院录取基本条件)
姓 名
张燕
性 别
女
年龄
32
照

片

必须贴照片
民 族
汉族
最后学历 以证书为准
大学本科
职称
主治医师
参加工作时间
2006年7月
籍 贯
内蒙古
本人联系电话
13948380131
职 务
无
健康情况
健康
单位电话[phone]
(区号)
主

要

学

历
起止年月
学习经历（按时间顺序从大学开始）

所学专业
学制
2001年9月-2006年7月
内蒙古科技大学包头医学院
临床
5年

主

要

经

历
起止时间
工　作　单　位
科　室
时间
2006年7月-现在
内蒙古临河人民医院
心内科
8年

执业医师资格
有
发证日期
2008
注册时间
2008
有
资格证书编号
200715110152801198209098346(必须填写)
注册证书编号
110150800000031(必须填写)
选送单位须对所填写内容保证其真实性

进
修
目
的
通过再学习以及临床实践，为了进一步提高医疗水平。

本
人
专
业
及
外
语
水
平
通过英语四级

工
作
单
位
推
荐
意
该同志工作认真负责，并且通过学习，已经取得主治医师资格，同意其到上级医院进修深造学习提高诊疗水平。
盖 章
领 导 审 批 意 见

备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。

接

受

单

位

意

见

主任签字：霍萍

　　　　　　　　　　　　　　　　　 2015年01月07日
备

注