慢性病及健康危险因素调查问卷123.doc

尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷

1、姓名 2、性别：①男 ②女 3、年龄
4、家庭住址： 电话：
5、民族：①汉 ②维 ③哈 ④回 ⑤蒙 ⑥其他
6、职业：①工人 ②干部职员 ③科技、医务、教师 ④商业服务 ⑤其他劳动者 ⑥离退休人员⑦其他
7、文化程度： ①文盲 ②小学 ③中学 ④大专及以上
8、您的婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③离婚∕分居 ④丧偶
9、您是否知道您现在的体重？ ①不知道 ②知道，为 kg
10、您是否知道自己的腰围？ ①不知道 ②知道，为 cm
11、您是否知道您现在的血压？ ①不知道 ②知道，高压 mmHg∕低压 mmHg
12、您是否知道自己的血糖？ ①不知道 ②知道，为 mmol∕L
13、您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常 ②血脂正常 ③化验过，但是不清楚 ④从未化验过
14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？
①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm ③现在吸烟者 ④空腹血糖水平位6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L ⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L
⑥以上都不是 ⑦不知道
15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高²（m））
①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道
16、您知道营养标签吗？ ①知道 ②不知道（如选②则跳至第18题）
17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会 ②不会
18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？
①适量运动 ②合理膳食 ③戒烟戒酒 ④心里平衡 ⑤不知道
19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道 ②不知道
20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？①知道 ②不知道
21、您家庭总人口数（人）
22、您家平均每月吃多少袋盐（500克∕袋）？
①1∕2袋 ②2∕3袋 ③1袋 ④1.5袋 ⑤2袋
23、您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤 ②2公斤 ③3公斤 ④4公斤 ⑤5公斤
24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？①会 ②不会
25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？ ①是 ②否
26、您每日主食摄入量是否超过250g？ ①是 ②否
27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g？ ①是 ②否
28、到目前为止。合计起来您是否吸足100支烟？ ①是 ②否
29、您是否有戒烟的打算？ ①是 ②否
30、过去一周中，是否经常有人在你面前吸烟？ ①是 ②否
31、您目前的饮酒情况？ ①不喝酒 ②偶尔喝酒 ③经常喝酒
32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次？ ①是 ②否
33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次？①是 ②否
34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次？ ①是 ②否
35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？ 小时
36、目前您是否患有以下慢性病（可多选）
①高血压 ②糖尿病 ③脑卒中 ④冠心病
⑤肿瘤 ⑥慢性阻塞性肺部疾病（肺气肿、慢性气管炎）

身高： cm 体重： kg 腰围： cm

血压： ∕ mmHg 血糖： mmol∕L

调查日期： 调查员（签字）