用数据告诉你-股骨颈骨折综合评判及处理的最佳选择.doc

用数据告诉你,股骨颈骨折综合评判及处理的最佳选择 “与常规骨折相比较，股骨颈骨折没有明显的骨坏死及相应的清除过程，没有发现明显的血肿形成、大范围的炎症反应、软骨内成骨现象和外骨痂形成。”北京大学人民医院院长姜保国教授近日接受记者采访，介绍了股骨颈骨折治疗的最新策略。 姜保国教授指出，常规骨折愈合模式一般包括血肿形成期、炎症期、骨痂形成期和骨改建期的“四期”，临床医生多年来一直遵循这一常规，没有人提出过质疑。其实，当遇到包括股骨颈骨折在内的骨端骨折时，应该重新考虑其愈合是否也要经过这四个阶段。“我们完成了一个骨端骨折的动物模型实验，发现骨端骨折的愈合模式与骨干骨折完全不同，具有5个特点：一是没有明显的骨坏死及相应的清除过程；二是没有发现明显的血肿形成；三是没有发现大范围的炎症反应；四是没有发现明显的软骨内成骨现象；五是没有发现明显的外骨痂形成。我们对骨端骨折的愈合提出了新研究机制，基础研究成果发表在瑞士的骨科杂志上。这一机制未来将在临床上指导对骨折患者的复位内固定治疗，并有利于患者的早期康复和下地活动。” 股骨颈骨折备受重视是因为它会造成整个人体运动功能障碍；另外，老年患者股骨颈骨折还容易带来股骨头坏死等严重后果，也是多年来开展股骨颈骨折研究的原因之一。股骨头血供来自于4个动脉：股骨头圆韧带内的小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉和旋股外侧动脉，其中以旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉为主要血供来源。 股骨干骨折的分型有以下几种：按骨折移位程度的分型国际通用的Garden分型（I型：不完全性骨折；型：完全骨折，无移位；型：有部分移位；型：完全移位）。按骨折部位的解剖分型，则分为基底型、经颈型和头下型，这一分型是与血供密切相关的。股骨头的血供很像一条“项链”，骨折线在“项链”以上的头下型，血供损伤严重；而骨折线接近“项链”的基底型，血运会相对好一些；大家在选择治疗原则时，都在运用资料不断地进行否定。另外还有A0分型，但国际文献中几乎没有多少应用。 股骨颈骨折的治疗策略：药物or手术？ 当制定股骨颈骨折的治疗策略时，第一个需要做的选择就是保守治疗还是手术？保守治疗是持续牵引及穿防旋鞋制动，适合于GaIden I型、型骨折，骨折稳定，无移位，或具备手术指征，但身体素质很差，不能耐受手术或不愿接受手术的股骨颈骨折患者；但由于保守治疗卧床时间长、死亡率高，临床上逐步减少此种选择。 如果选择手术治疗股骨颈骨折，手术方法选择内固定还是人工髋关节置换术？这也是一个比较复杂的问题。姜保国教授指出，国内外专家对于股骨颈骨折治疗策略的共识是，一般年轻患者（70岁）采用髋关节置换术；年龄介于两者之间年龄段（50岁至70岁）的患者应该选择何种治疗策略，目前仍无共识。 我国内固定（Intenal fixation）单钉类主要是三刃?；多钉类有空心钉、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等；滑移式钉板类：DHS、Richard钉、PFN内固定；加压类固定类：加压螺旋钉、AO松质骨螺钉。空心钉的适应证有：头下型的Garden I、型；基底型；骨质较好，55岁以下的股骨颈骨折；骨扫描提示股骨头有血运。 从骨密度扫描评价来看，空心钉内固定具有5个优势：骨折端有效地加压；3根螺钉和骨组织组成稳定的立体框架结构，不易发生移位；中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压；小切口或闭合打入的方式可极大地降低手术的风险；常用术式是闭合复位7.3mm空心加压螺钉固定。其结果显示空心钉内固定可大大增加愈合率，术后疗效较好，没有增加股骨头坏死率的报道，但仍有较高的中远期坏死率。 人工髋关节置换术适应证主要有：70岁以上头下型Garden型，部分型、型；60岁以上部分Garden、型；骨质不良疏松者。需要说明的是，对于创伤骨科医生，不管其采用如何先进的内固定技术，其前提是患者要具备承载内固定的骨质。 人工髋关节置换术方法：在国家卫生计生委临床路径中，半髋关节置换术适用于高龄（75岁）、身体素质差、运动量相对小的患者，可选用双极人工股骨头置换。全髋关节置换术分为骨水泥型与无骨水泥型（生物型），适宜人群为55岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者；骨水泥主要增加低密度骨的把持力；无明显骨质疏松的患者，宜采用生物型假体。 过去很多临床问题都是依靠权威专家的临床经验来解决，最近几年全球医生更多地采用数据研究的方法。比如，对于股骨颈骨折，应该选择内固定还是人工髋关节置换术，专家们争论不止。我们综合了从1980年至2007年为期20多年的随机对照11篇文献的研究数据，Garden 型、型患者人组，随机选择内固定和关节置换治疗。老年移位型股骨颈骨折内固定与关节置换的疗效比较的Meta分析，汇总了两者术后的外科并发症和一般并发症的数据。 对术后2年外科并发症的Meta分析结果显示，关节置换可显著降低术后2年外科并发症的危险性（RR=0.31，p 了解这些数据后，我们科室改变了股骨颈骨折手术方法，更多选择了关节置换手术。随着关节置换手术技术的提高，围手术期生命风险减少，一旦关节置换成功，能为股骨颈骨折患者带来终生的缓解。 什么样的患者适宜进行手术治疗，而不会在围手术期增加死亡风险？姜保国表示，老年髋部患者往往同时伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病等，而这些伴随疾病往往是临床医生判断患者是否适宜手术治疗时需要认真考虑的。目前关于未接受手术治疗的老年髋部骨折住院患者的伴随疾病分析尚不多见，于是我们汇总了2006年至2010年北京市35家三级医院住院病案首页数据，系统分析了老年髋部骨折住院患者的伴随疾病及数目在手术和非手术患者中的患病情况，结果显示，在纳入14577例患者中，女性9171例（62.9%），男性5405例（37.1%）。FigurelA显示，老年髋部骨折住院患者2006年是2299例，2010年是3573例，2006年至2010年5年间增加了55.4%，显示了老龄化趋势和医院接收患者能力的提高。 FigurelB显示，75岁至84岁患者所占比例最高（43.7%），其次是65岁至74岁患者（27.5%）。FigurelC可以看出，不伴随有疾病的老年髋部骨折患者仅占18.1%，伴随有1种、2种及3种疾病的患者较多，分别占20.0%、16.4%和13.8%。Figurel-A、B、C为所有老年髋部骨折住院患者在不同出院年份、年龄组及伴随疾病数目中的分布情况。 从老年髋部骨折非手术住院患者出院年份、年龄组及伴随疾病的分布情况来看：Figure2A可见，2006年非手术患者所占比例为32.6%，而2010年这一比例降至20.9%；Figure2B可见，随年龄增长，非手术患者所占比例增加（85岁年龄组中非手术患者占39.7%，55岁至64岁患者中非手术患者占18.3%）；Figure2C可见，伴随有1种、2种疾病的非手术患者分别占17.6%及21.6%。随着伴随疾病数量的增加，非手术患者比例明显增加，伴随有6种、7种疾病的非手术患者比例分别为49.5%及56.9%。从老年髋部骨折住院患者伴随疾病的分布情况来看，所有老年髋部骨折住院患者中，原发性高血压最常见（40.81%），其次为骨质疏松（21.44%），2型糖尿病（不伴有并发症）占21.23%，冠状动脉粥样硬化（15.43%）等。 非手术治疗患者中最常见的伴随疾病是原发性高血压（44.15%），其次为2型糖尿病（不伴有并发症），占22.65%，冠状动脉粥样硬化性心脏病（22.4%），肺部感染（19.16%）等。由结果同样发现，在不同年龄组患者中，非手术组的肺部感染、脑梗死、呼吸衰竭、褥疮发生率高于手术组患者。在75岁患者中，慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、泌尿道感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、糖尿病并发症、不稳定性心绞痛等伴随疾病在75岁非手术患者中明显高于手术组患者。而