宏大医院的路径.doc

金乡宏大医院
临床路径手册

宏大医院医务处

2012年1月

目录
第一部分 临床路径定义-----------------------------------------------1
第二部分 临床路径管理指导原则-----------------------------------5
第三部分 临床路径实施流程图--------------------------------------13
第四部分 七个病种的临床路径--------------------------------------14
1、急性单纯性阑尾炎临床路径--------------------------------14
2、结节性甲状腺肿临床路径------------------------------------19
3、子宫平滑肌瘤临床路径---------------------------------------25
4、计划性剖宫产临床路径---------------------------------------29
5、腹股沟疝临床路径---------------------------------------------33
6、下肢静脉曲张临床路径---------------------------------------40
7、乳腺良性肿瘤临床路径---------------------------------------46

第一部分 临床路径的定义

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式罗列了计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。临床路径是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，其范围涉及调查报告、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者教育。
　　临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
　　临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，或是不同地区、不同医院，不同的治疗组采用的不同治疗方案或不同的治疗疗程，传统路径使同一疾病在不同治疗时间（发病时间）、不同的治疗地点甚至同一地点不同的治疗组间出现不同的治疗结局，治疗方案，具有很大的随意性。其费用、预后具有的不可评估性。
　　依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。
　　临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。
　　临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。
　　临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。
　　临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。
　　临床路径具有以下四个要素：
　　其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;
　　路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，
　　路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；
　　其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
　　临床路径不同于临床指南，临床路径相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
　　实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。

第二部分 临床路径管理指导原则（试行）

第一章 总 则
第一条 为提高医疗质量，保证医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条 各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章 临床路径的组织管理
第三条 开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径技术管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称“委员会”、“指导评价小组”和“实施小组”）。
第四条 委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。委员会履行以下职责：
（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（三）确定实施临床路径的病种；
（四）审核临床路径文本；
（五）组织临床路径相关的培训工作；
（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条 指导评价小组由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；
（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；
（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；
（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。
第六条 实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；
（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
第七条 实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：
（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；
（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；
（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；
（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章 临床路径的开发与制定
第八条 医疗机构一般应按以下条件选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
第十条 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
第十一条 临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临床路径告知单和临床路径变异记录单。
（一）医师版临床路径表
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，其制定可参考附件1。
（二）患者版临床路径告知单
患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构根据实际情况，参考附件2制定患者版临床路径告知单。
（三）临床路径变异记录单
变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的变异情况的表单，其制定可参考附件3。
第四章 临床路径的实施
第十二条 实施临床路径应具备以下前提条件：
（一）具备以病人为中心的服务标准；
（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；
（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；
（四）关键环节具有质控保障；
（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。
第十三条 临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应包括：
（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径主要内容和实施方法。
第十四条 临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件4）：
（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。
第十五条 进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。
第十六条 出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
第十七条 设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。
第十八条 临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：
（一）记录
医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
（二）报告
经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
（三）讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。
第五章 临床路径评价与改进
第十九条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。
第二十条 医疗机构应当开展临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。
医疗机构应对临床路径实施效果进行评估。
（一）手术病人的评价应包括以下内容：
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
（二）非手术病人评价应包括以下内容：
实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。
第二十一条 医疗机构应加强临床路径管理与医疗机构信息系统开发的衔接。
第六章 附 则
第二十二条 各省级卫生行政部门可根据本原则，结合当地实际情况制定实施细则。
第二十三条 本原则由卫生部解释。
第二十四条 本原则自发布之日起施行

第三部分 临床路径实施流程图
分析变异原因、提出改进建议

依据出院标准及时出院
部分退出临床路径
临床路径退出标准

变异分析与记录
临床路径准入标准
患者
进入临床路径的患者
护理人员下发患者版临床路径告知单
医疗计划
护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测

第四部分 七个病种的临床路径

1、急性单纯性阑尾炎临床路径
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）
行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；
2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；
3. 实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4. 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有
右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；
5. 鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；
疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 诊断明确者，建议手术治疗；
2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；
3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；
2. 有手术适应证，无手术禁忌证；
3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 凝血功能、肝肾功能；
3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4. 心电图；
5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；
3. 如手术时间超过4小时，加用1次；
4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院当天。
1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2. 手术方式：顺行或逆行切除阑尾。
3. 病理：术后标本送病理检查。
4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
（九）术后住院恢复≤7天。
1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；
2. 术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；
3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；
4. 术后复查血常规。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食；
2. 体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；
3. 切口愈合良好（可在门诊拆线）。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。
2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）
行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天

时间
住院第1天（急诊手术）
住院第2天（术后第1天）
住院第3天（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和术前准备
□ 交代病情、签署手术知情同意书
□ 通知手术室，急诊手术
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果
□ 完成术后第1天病程记录
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 切口换药
□ 完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅰ级护理
临时医嘱：
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规（如门诊未查）
□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
临时医嘱：
□ 根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
□ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
□ 术前准备
□ 术前宣教
□ 观察患者病情变化
□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□ 观察患者一般状况，切口情况
□ 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
□ 饮食指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

17

时间
住院第4天（术后第3天）
住院第5天（术后第4天）
住院第6-7天
（术后第5-6天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 复查血常规及相关生化指标
□ 完成术后第3天病程记录
□ 观察患者切口有无血肿，渗血
□ 进食情况及一般生命体征
□ 观察切口情况，有无感染
□ 检查及分析化验结果
□ 检查切口愈合情况与换药
□ 确定患者出院时间
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□ 开具出院诊断书
□ 完成出院记录
□ 通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 半流食
临时医嘱：
□ 复查血常规及相关指标
长期医嘱：
□ Ⅲ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 通知出院
主要护理工作
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□ 观察患者一般状况及切口情况
□ 鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

2、结节性甲状腺肿临床路径
一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：颈部肿物；
2. 体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；
3. 实验室检查：甲状腺功能；
4. 辅助检查：超声检查、颈部X光片；
5. 鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；
2. 患者的全身状况良好，无手术禁忌证；
3. 征得患者同意。
（四）标准住院日为≤10 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；
2. 年龄 ≤ 70 岁；
3. 需要进行手术治疗；
4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5. 对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；
3．肝功能、肾功能；
4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
5. 胸部X光片与颈部X光片；
6. 心电图；
7．甲状腺超声检查；
8．声带功能检查、气管软化试验。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。
1. 麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；
2. 手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；
3. 手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流；
4. 病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。
（九）术后住院恢复≤6 天。
术后必须复查甲状腺功能。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 一般情况良好；
2. 无引流管或引流管拔除；
3. 可门诊拆线，切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 因患者术后出现严重并发症而延期出院；
2. 术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤10天

时间
住院第1-4天
住院第2-5天（手术日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查、初步诊断
□ 完成“住院志”和首次病程记录
□ 开具常规实验室检查单和辅助检查单
□ 上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□ 完成“术前小结”和上级医师查房记录
□ 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”
□ 术前准备
□ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”
□ 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
□ 下达术前医嘱
□ 实施手术
□ 下达术后医嘱
□ 完成手术记录和术后当天病程记录
□ 向家属交待术中情况及注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 麻醉科医师术后随访
□ 交班前医师查看术后患者情况并记录交班
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规+镜检
□ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、
感染性疾病筛查、甲状腺功能
□ 声带检查、耳鼻喉科会诊
□ 颈部X光片
手术医嘱：
□ 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
□ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□ 抗菌药物皮试
□ 必要的术前用药
□ 必要时术前备血
长期医嘱：
□ 术后护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 术后6小时半流食
□ 观察呼吸、切口渗血、有无声嘶
临时医嘱：
□ 心电监护、吸氧、静脉补液
□ 备气管切开包
主要
护理
工作
□ 入院介绍、入院评估
□ 健康宣教、心理护理
□ 指导患者完成相关辅助检查
□ 术前准备
□ 定时巡视病房
□ 观察病情变化
□ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□ 定时巡视病房

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

9

时间
住院第3-6天（术后第1日）
住院第4-7天（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管
□ 完成日常病程记录和上级医师查房记录
□ 医师查房
□ 完成病程记录

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
临时医嘱：
□ 切口换药
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理

主
要
护
理
工
作
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第5-8天（术后第3日）
住院第6-10天（术后第4-6日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房
□ 完成病程记录

□ 上级医师查房，确定患者出院日期
□ 完成上级医师查房记录
□ 出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写
□ 切口换药，切口评估
□ 向患者交待出院注意事项、复诊时间
□ 通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理

临时医嘱：
□ 住院日切口换药
□ 通知出院
□ 出院日切口拆线

主
要
护
理
工
作
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

3、子宫平滑肌瘤临床路径
一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 病史：月经紊乱等；
2. 体征：子宫增大、质硬；
3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：
（1） 子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫；
（2） 月经过多、继发贫血；
（3） 有压迫症状；
（4） 可疑恶变。
2. 无手术和麻醉禁忌证；
3. 术前检查齐全；
4. 征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤 疾病编码；
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3 天，必须的检查项目。
1. 血常规、血型；
2. 尿常规；
3. 生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
4. 凝血功能；
5. 感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；
6. 心电图；
7. 胸部X光片；
8. 超声检查；
9. 宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；
10. 阴道清洁度检查；
11. 其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；
2. 预防性用药时间为术前30分钟；
3. 手术超时3小时加用一次抗菌药物；
4. 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第 2-4天。
1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，
必要时全麻；
2. 术中用药：止血药物和其他必需用药；
3. 输血：必要时；
4. 病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
（九）术后住院恢复≤7天。
1. 必须复查的项目：血常规、尿常规；
2. 术后用药；
3. 预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；
2. 相关实验室检查结果基本正常，体温正常；
3. 切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2．其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
3．术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。
二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□三级医师检诊
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗
临时医嘱:
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□静脉采血 □血常规+血型
□尿常规 □便常规
□凝血功能 □生化检查
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）
长期医嘱:
□妇科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道上药
□药物（阴道上药）

术前医嘱：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□静脉取血
□交叉备血
□抗菌药物皮试
□生理盐水10ml，皮试用
□肠道准备
□留置尿管（术晨）
□阴道擦洗（术晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的

□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

39

时间
住院第2-4日（手术当日）
住院第3-5日（术后第1日）
住院第4-6日（术后第2日）
主要诊疗工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□按子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食水
临时医嘱:
□留置尿管
□如留置引流管，接袋计量
□记录24小时出入量
□生命体征监测，必要时心电监护
□抗菌药物治疗
□补液
□止血药物（必要时）
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□流食
□留置尿管接无菌引流袋
□碘伏会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□补液
临时医嘱:
□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱:
□Ⅰ级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌药物治疗
□必要时补液
临时医嘱:
□拔除尿管（留置48小时者）
□切口中换