呼吸机的使用方法.doc

呼吸机的使用方法一、 适应症： 1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 8.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、 禁忌症： 没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。三、常用的机械通气方式辅助通气方式辅助通气方式(assistant mode)的呼吸频率只决定于患者吸气努力的频率与程度，而不受其它任何机械因素的影响。因患者自主呼吸往往是不稳定的，故呼吸频率及每次间隔时间都不时发生变化。如上所述，辅助通气方式的机械通气，靠传感器感知患者吸气努力引起的回路内压力或流速变化来触发。在大多数情况下，传感器所能感知的压力或流速的阈值是可调节的。阈值的大小，称为触发辅助通气的敏感度，其值愈小，则意味着敏感度愈高。三、辅助控制通气方式 将控制呼吸与辅助呼吸方式结合在一起，形成了辅助控制通气方式(assist-control mode)。预先可根据潮气量的大小及机体所需通气量，设定一最小通气频率(有的定容呼吸机设定最小每分通气量)。如每分钟患者自主呼吸启动辅助机械通气的次数大于或等于这一频率(或每分通气量超过或等于设定值)，则控制呼吸部分不工作。如自主呼吸频率过低(或每分通气量过低)，则自动由控制呼吸装置来补充。这种通气方式的优点是，既允许患者建立起自己的自发呼吸频率，也能在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量。控制呼吸与辅助呼吸在压力波型上有区别。在辅助呼吸时，每次吸气压力波出现前，都有一小的向下凹陷的波，此波即为患者吸气时产生的启动负压。另外，从图中也可看出，因辅助呼吸的频率由患者自发呼吸来决定，远不如控制呼吸那样有规律。四、间歇强制通气间歇强制通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)是控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率，在强制呼吸的间隔时间内，患者可自由进行自主呼吸，并通过特殊的机制吸进新鲜气体。实际上IMV与呼吸频率不足的控制呼吸最根本的区别是，后者在控制呼吸的间隔时间内，如有自主呼吸发生，呼吸机不能为患者提供新鲜气体。五、同步间歇强制通气同步间歇强制通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)与IMV的区别是SIMV的每次强制通气都由患者的自主呼吸来触发。所以，SIMV也可以看成是自主呼吸与辅助呼吸的结合，有时也称作间歇辅助通气(intermittent assisted ventilation，IAV)。IMV与SIMV压力波形也有区别。插在机械呼吸机中间的双向压力波形为自主呼吸，SIMV每次机械通气前都可见到一向下凹陷的触发负压波，而IMV则缺如。 六、压力支持通气压力支持通气(pressure support vetilation，PSV)每次通气都由患者的吸气努力来触发，并接受预先设定的支持压力。PSV是最近几年内发展起来的机械通气技术，应用合适，则可起到减少呼吸功消耗的作用。 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/21/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。四、呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。五、呼吸机工作参数的调节： 四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般410升/分钟。六、 根据血气分析进一步调节： 首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法： 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。七、湿化问题： 加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。八、吸氧浓度（FiO2）： 一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。九、设定报警范围： 气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。十、意外问题： 呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。十一、常见合并症： 压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。十二、呼吸机的撤离： 逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至34厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。 北京雅望医疗器械有限公司是一家专业从事睡眠呼吸机其配件的代理、销售、服务的公司。产品主要用于治疗睡眠呼吸暂停综合症和各种原因导致的急慢性呼吸功能不全的无创通气治疗者。无创呼吸机: 通气模式为是S、T、S/T 也称为多功能无创呼吸机。 无创呼吸机的使用 A 急性呼吸衰竭 1、以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻-中度COPD高碳酸血症。 2、心源性肺水肿，首选CPAP，无效时可用NPPV。 3、有创通气拔管后的序贯治疗。 4、多种肺疾病的终末期患者。 5、严重的肺感染和ARDS早期应用。 6，重症支气管哮喘，术后呼吸衰竭，创伤后呼吸衰竭，肺不张，肺部感染合并呼吸衰竭。 禁忌症 1、心跳，呼吸骤停者。 2、血液动力学不稳定者（存在休克，严重的心率失常）。 3、需要保护气道者（如：呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血，近期上腹部手术） 4、严重脑病患者（应注意，神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌症。 5、近期面部及上气道手术，创伤或畸形。 6、上气道阻塞。 B 慢性呼吸衰竭 主要是存在二氧化碳升高的慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重的患者。 1、限制性胸腔疾病： 胸廓异常（如胸壁畸形，脊柱侧后弯，脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症，胸廓成形术后） 急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症和其它神经肌肉疾患等） 肺疾病（如放射性肺纤维化，职业性肺病） 2、慢性阻塞性肺病（COPD） 3、慢性充血性心力衰竭等各种类型的急性或慢性心功能不全 4、夜间低通气 5、睡眠呼吸暂停综合症 睡眠打鼾 打呼噜 睡眠呼吸暂停综合症 打鼾可能是睡眠呼吸暂停的一个征兆 睡眠呼吸暂停低通气综合征（Sleep apnea hypopena syndrome SAHS)是一种发病率高，具有潜在危险性的疾病，近几年其危害性虽然已引起人们的关注，但由于缺乏足够的认识，加上部分患者以高血压，心律失常等并发症为首发症状 而延误病情。它严重危害患者健康，缩短患者寿命，并可导致如交通事故、生产操作事故等一系列社会危害。有研究表明，1/3原发性高血压是由睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的，近半数的睡眠呼吸暂停患者同时患有高血压。睡眠呼吸 暂停患者中猝死率远高于正常人群，司机患者车祸发生率是正常人群的5-8倍。更有资料表明，每小时睡眠呼吸暂停和低通气超过20次以上者，十年存活率仅为64%。 睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率：在人群中2-4%，老年人群高达20-40%，男性多于女性 睡眠呼吸暂停低通气综合征的定义 在每晚7小时睡眠中，一次性呼吸暂停大于10秒，反复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数大于5次/小时以上者为SAHS。 其中5-20次为轻度，20-50次为中度，50次以上为重度 睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床分类 呼吸暂停：较正常呼吸气流下降80%以上，持续10秒以上，其中阻塞型（OSA）指口鼻无气流，但胸腹呼吸运动仍在进行。中枢型（CSA）指口鼻气流和胸腹呼吸运动同时停止。混合型（MSA）指在呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型，继之或同时出现阻塞型睡眠呼吸暂停。 低通气：较正常呼吸气流下降50%以上，持续10秒以上并伴有4%血氧饱和度下降 睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床症状 睡眠时打鼾，打鼾和呼吸暂停间歇交替出现、声音强弱不一。夜间憋醒、夜尿增多、夜眠不宁。夜间睡眠心绞痛、心律紊乱、不自主翻身、甚至昏迷、抽搐。晨起口干舌燥、头痛、头晕乏力。白天嗜睡、疲乏、注意力不集中或记忆力减退，甚至在工作或驾驶时发困、睡着。性欲减退。老年痴呆自主呼吸与呼吸机对抗: 适当调节通气量，一般频率1620 次分, 吸呼比值11 12, 潮气量10mlkg。漏气引起通气量不足, 使自主呼吸加强、加快与呼吸机对抗。常见管道衔接不严密, 处理为管道衔接要严密; 套管外的气囊充气不足, 使气体部分从气管周围缝隙或口腔逸出, 处理为应补充足够的气体。恢复期病人急于撤机出院或因经济拮据急于撤机, 便努力调整自主呼吸, 因操之过急而发生对抗, 应告诉治疗意义及配合治疗方法, 消除其心理障碍。当病人呼吸肌恢复、自主呼吸增强有力时, 则易发生呼吸对抗, 此时应考虑间断停机或改用辅助呼吸。停用呼吸机时应先昼后夜, 因夜间迷走神经兴奋, 易致呼吸运动减弱, 抑制呼吸, 一般采用白天先试停15 30分钟后使用呼吸机30分钟,如无呼吸困难, 血气分析稳定, 以后逐渐延长停机时间, 逐渐过渡到全日停用, 同时应鼓励病人加强自主呼吸, 指导病人缩唇呼吸、腹式呼吸并深呼吸减轻呼吸肌疲劳。暂离时间, 采用鼻导管给氧, 导管插入稍深, 流量略高, 并密切观察停机后病情变化及进行相应处理。撤离呼吸机前几小时不宜使用镇静药物, 以免停机后出现呼吸抑制呼吸机的使用及注意事项1、做好气道湿化: (1) 呼吸机湿化瓶用蒸馏水加温湿化其液面不宜过高,12 为宜, 不能超过23, 温度一般为37 39； (2) 药物超声雾化；(3) 气管内直接滴药, 采用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉素, 每隔2小时或吸痰前后沿气管壁缓慢滴入35 滴,如合并气道感染, 应取分泌物进行细菌培养加药敏, 并根据气道感染菌种选用敏感抗生素, 配成稀释液注入气道。2、 基础护理: 眼部的护理:防止角膜炎、结膜干涩、破损和感染。口腔护理:防止口腔溃疡,清除分泌物,保持口腔内清洁干净。皮肤的护理:长期卧床病人应防止褥疮的发生,及时清除患者的分泌物及排泄物,定时给予翻身按摩受压处。心理护理:疾病和环境的紧张、心理压力都会给病人带来心灵上的创伤,必要的解释则会降低病人的不良情绪,心理得到安慰。、自主呼吸与呼吸机对抗: 适当调节通气量，一般频率1620 次分, 吸呼比值11 12, 潮气量10mlkg。漏气引起通气量不足, 使自主呼吸加强、加快与呼吸机对抗。常见管道衔接不严密, 处理为管道衔接要严密; 套管外的气囊充气不足, 使气体部分从气管周围缝隙或口腔逸出, 处理为应补充足够的气体。当病人呼吸肌恢复、自主呼吸增强有力时, 则易发生呼吸对抗, 此时应考虑间断停机或改用辅助呼吸。停用呼吸机时应先昼后夜, 因夜间迷走神经兴奋, 易致呼吸运动减弱, 抑制呼吸, 一般采用白天先试停15 30分钟后使用呼吸机30分钟,如无呼吸困难, 血气分析稳定, 以后逐渐延长停机时间, 逐渐过渡到全日停用, 同时应鼓励病人加强自主呼吸, 指导病人缩唇呼吸、腹式呼吸并深呼吸减轻呼吸肌疲劳。暂离时间, 采用鼻导管给氧, 导管插入稍深, 流量略高, 并密切观察停机后病情变化及进行相应处理。撤离呼吸机前几小时不宜使用镇静药物, 以免停机后出现呼吸抑制。机械通气的临床应用一、概念：机械通气是借助机械的力量，使空气，氧气或空气氧气混合气体进入肺内，维持或改善肺泡通气、降低呼吸功，改善或纠正缺O2、CO2潴留和酸碱失衡、防治多脏器功能损害，是治疗呼衰的主要手段之一。机械通气的常规方法：1、有创通气：气管插管、气管切开2、无创性通气： 负压通气：铁肺、胸腹雨披等 正压通气：鼻面罩、口鼻面罩等二、适应症：(一)应用范围：1、心肺复苏：是必不可少的措施之一，尤其是对脑功能的保护和恢复及尽早预防由于严重缺O2 造成的不可逆性脑功能损害。2、中毒所致的呼吸抑致。3、神经肌肉系统疾病（1）中枢性：脑出血、脑外伤、脑炎、脑部手术等（2）周围性：高位截瘫、多发性神经根炎、重症肌无力、低钾等4、胸肺部疾病：COPD、ARDS、重症哮喘等5、胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性气胸、多处肋骨骨折等6、循环系统疾病：急性肺水肿、急性心梗，心脏大手术后的常规机械通气7、配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗、提高药物在气管肺泡内的浓度，达到局部治疗的目的。（二）上机时机：1、呼吸停止或减弱：自主呼吸频率正常1/3（10次/分）2、严重的呼吸困难或极度的呼吸窘迫：PaO2120次/分等3、慢性型呼吸衰竭伴肺性脑病4、严重的肺部患者：分泌物多、助无力排痰者。5、胸部手术后有或可疑有肺不张导致严重低氧血症者。6、心脏大手术一：应常规应用呼吸机支持，以保证充分的氧供，减少缺O2造成的心功能障碍。7、胸部外伤：用一般方法无法纠正的低氧血症时三、禁忌症：一般无绝对禁忌症，治疗时应权衡利弊。1、低血容量休克 2、严重肺大泡和未经闭式引流的气胸3、肺组织无功能4、大咳血5、心肌梗塞6、支气管胸膜瘘四、人工气道方式选择：（一）无创性通气：优点：痛苦小、创伤小、避免插管及气管切开的并发症、能饮水、说话、咳嗽、操作方便等，适用于清醒、合作，短时间上机或间断上机者缺点：呼吸分泌物引流不畅，面部不适、皮肤损伤，接触不严密，腹胀、不能吸痰、易漏气禁忌症： （1）面部创伤、畸形（2）上呼吸道损伤、阻塞、气管食管瘘（3）恶心、呕吐者（4）不合作者（5）大量分泌物、无力咳嗽者（二）有创性通气1、气管切开人工气道：优点：通气好、吸痰方便、能进食、易耐受、易固定缺点：有创、呼吸机相关性肺炎(VAP)机会增多、手术需一定时间2、经口气管插管：临床应用多优点：快速、易成功、便于抢救、易吸引缺点：耐受性差、易脱管、口腔护理不方便、操作时易误入食道、声带损伤、心律失常、心跳骤停等。3、经鼻气管插管：方法：盲插、细管引导、直接喉镜下插入、纤支镜引导下插入优点：耐受性好，不影响口咽部，便于固定及口腔护理，能配合进食，留置时间较长等。缺点：导管较细、吸引困难，可引起鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎等五、通气模式的选择：（一）控制机械通气（连续指令通气）（CMV）预先设定每分钟通气频率以及VT，患者的呼气不能触发机械呼吸，呼吸机承担或提供气部的呼吸功。连续指令通气应用指征：1、中枢NS功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸（如高位有脊髓损害，药物过量，格 巴 等）2、麻醉时为患者肺部提供一种安全的通气方式3、重度呼吸肌衰竭：呼吸肌麻痹，胸部外伤、急慢性呼衰致呼吸肌疲劳。4、心肺功能储备耗竭：循环休克、急性肺水肿、ARDS时应用CMV可减轻心肺负荷。（二）辅助/控制模式：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的VT。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸。CMV和A/C之间的差别在于A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。