安徽省民营三级综合医院评审标准2011版.doc

安徽省民营三级综合医院评审标准2011版
评审内容
分值
操作方法
检查情况及详细扣分记录
一、医院管理
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（一）医院规模、功能及依法执业
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1、 医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。
设置26个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）。

2、 三级医院建设应符合《综合医院建设标准》
的指标要求，不得低于83 m2/床,各类用房占总建筑面积的比例急诊科≥3%，门诊部≥15%，住院部≥39%，保障系统≥8%，医技科室≥27%。

3、三级医院能够提供全面、连续的医疗服务，能够常规开展3、4级手术；为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。

5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有专业技术人员应具备法定上岗资格。

6、按规定申请医疗机构校验。

7、无虚假、违法医疗广告。

8、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。

9、100%完成政府指令性任务和社会公益性活
动。按照卫生行政部门的要求，组建应急救援
队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政
府指令性任务。

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1、（1）三级医院实际开放床位数不少于500张，低于500张床位，不得申报三级医院评审工作。
（2）实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，除重症医学科、康复运动医学科、皮肤科和口腔科以外少一专科扣1分。按照要求应开设病床而未设或未安排独立管理系统者按缺科扣分。

2、三级医院每床建筑面积指标每低5%的扣1分，低15%的不得分；五类用房占总建筑面积的比例低5%扣1分，低15%的不得分。

3、三级医院作为区域医疗卫生中心，全年3、4级手术不少于2000台/每年，每少50台扣1分；门诊病人中市、县城区以外病人比例不少于25%，每少5%扣 1分；与辖区内各县、乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣 1 分，建立机制但未开展服务的扣 1 分。

5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣20 分。

6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。

7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣20分。

8、查相关部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，
未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两
级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，1
人不合格扣1分。

9、三级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动（万民医师支援农村、卫生下乡、对口支援、防盲等），一项未完成扣 1 分；查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣2分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。

（二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开
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检查情况及详细扣分记录
1、管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标
准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协
调。

2、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任
制。建立健全工作制度和岗位职责，并能及时
修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责
及相关规章制度。

3．建立工会会员大会制度，切实维护职工合法权益，有党员的医疗机构应建立党的基层组织并按照党章要求开展工作

4. 建立有各项会议制度，
5. 各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。

6. 有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。

7. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。
8. 建立院务公开实施的督查机制,不定期

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1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；

2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名副院长、1名科主任，不能正确回答不得分；考核记录不完整，不得分。
按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
3、未有专门部门或专人的扣0.2分。少于一次扣0.5分，未能定期研究的不得分。无制度和定期考核的不得分。未正常开展教育工作扣0.5分。无规划、方案的扣0.2分。
3、无制度扣1分，未建立基层党组织扣1分。

4. 未建立相关会议制度扣1分；调阅6项涉及“三重一大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。
5. 查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。
6、无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分。

7、查阅资料有一项不落实扣1分。

8、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣1分.

（三）人力资源管理
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检查情况及详细扣分记录
1． 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
2． 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。
3．建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。

4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专业委员会常委以上的正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。
5． 建立奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

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1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。

2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核办法的各扣1分；无专业技术档案的扣1分 。

3.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的1项扣1分；

4. 无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣1分；

5．无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。

(四) 信息系统管理
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检查情况及详细扣分记录
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，有相应的规章制度及操作规程；有信息化建设年度预算。

2．按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统必须覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，并能满足医院管理和临床工作需要。

3．必须建立核心设备，如HIS服务器、存储、核心交换机等冗余备份机制；中心机房的防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。有医院信息系统的应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。

4．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。

5．具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。

6．严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。

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1． 无领导小组、专门管理职能部门各扣0.5分，无制度及操作规程各扣0.5分，无预算或有预算未能有效执行扣0.5分。

2．不能全覆盖每缺一部分扣0.5分，能覆盖但不能有效开展工作或不能满足需要的缺一项扣0.5分。

3 未建立机房安全设施一项扣0.5分，未建立容灾机房的扣0.5分，未建立应急预案或无应急故障处置记录的各扣0.5分，未实行分级管理的扣0.5分。

4．不符合要求的扣3分 ；

5．无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣0.5分。

6．无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分。

（五）应急管理与建筑设备、设施安全
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检查情况及详细扣分记录
1. 有突发公共卫生事件应急处置的组织，有供电、供水、供气、供氧、台风、暴雨、地震、房屋倒塌等事件和自然灾害处置的有效应急预案。
2. 相关工作人员熟悉应急知识和工作程序和易发、重要事件的预案，每年至少组织1次演练。
3按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政府指令性的抗灾抢险任务。
4`医院建筑和各科室设置做到医患分流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程便捷，设有无障碍通道。
5医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开展医疗和其他活动。

6. 医院必须建立医疗、行政总值班和通讯值班制度，及时有效处理各种应急事件。

7 医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求，有消防安全组织和专门队伍，建立了消防安全责任制和消防预警系统；有火灾事故的应急预案和巡查制度。
8 有必备的消防救援应急工具和物资储备，消防设备、器材齐全有效，疏散路径、标示清晰，安全通道畅通。
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1. 未建立组织扣0.5分，无相应的应急预案或有预案但操纵性不强的每一项扣0.2分；

2．抽查相关工作人员应急预案的掌握情况，1人不能基本准确（准确率<60%）回答扣0.1分，查原始记录，未开展应急演练的一项扣0.2分。
3．查相关资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。

4. 不能满足临床工作需要和保证病人医疗安全、流程不合理的每处扣1分，查消防通道不畅一处扣0.1分。

5、发现有在危房或安全隐患的建筑物中开展医疗等活动的扣1分。

6 检查值班记录，未建立总值班制度的各扣1分.未及时按程序处理的不得分。

7 不满足消防要求一处扣1分，无预警系统或不能正常运行扣1分，无安全管理组织和专门队伍各扣一分，未建立责任制和应急预案的各扣1分，无巡查制度和巡查记录或记录不真实的不得分。
8 、无消防应急工具、物品或不齐全扣0.5分，消防设施、标示等不齐全一处扣0.5分，安全通道有障碍一处扣0.2分。

(六)计财与价格、绩效管理
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检查情况及详细扣分记录
1．建有相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的管理措施。

2. 设立独立的审计科，并配有专职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。
3有奖金分配方案和有关单项提成的规定，无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

4．严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。
5． 实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况，并进行电话回访抽查。
6．现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式，病人结算时间10分钟以内。
7．建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。
8．查看会计报表与账簿，计算材料费占医疗收入的比率。
9. 通过账簿和会计报表，抽查医疗收入占业务收入的百分比。

10.通过账簿和会计报表，抽查每百元业务收入的业务支出同期相比比值要合理、每名职工平均业务收入要在合理范围；人员经费占业务支出比例要合理。

11.查看账簿和会计报表，资产负债率要合理、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率要在合理范围。
12.查看账簿和会计报表，计算流动比率和速动比率，其比值要在合理范围内。

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1．缺一项制度的扣0.5分；抽检20份会计凭证，查看落实情况，一处不到位的扣0.5分；收支及核算未纳入统一管理的扣2分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用的扣2分；无帐外帐、“小金库”等具体监控措施的扣1分；发现有账外账及“小金库”的扣3分。
2. 无审计科或审计不独立的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。

3．查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。有科室承包的不得分。

4．无管理制度扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。
5． 未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分；处理后仍不整改的扣1分。

6．结算时间〉10分钟扣1分。

7．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。无预算管理制度和执行情况的分析与评估各扣1 分。

8.无统计和分析不得分。

9.查阅相关资料，无统计和分析不得分。

10.无统计和分析不得分。。

11.无统计和分析不得分。

12.无统计和分析不得分。

(七) 后勤保障与安全生产
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检查情况及详细扣分记录
1．应建立院、科室或班组的安全生产管理组织，有相应的规章制度、岗位职责及操作规范。有后勤值班制度，开展经常性的安全督查和安全巡查、保障服务工作。
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯、锅炉、压力容器等设备、设施安全运转，有安全管理制度，做到定期检查、检修并有记录。医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
3. 有符合员工的餐饮服务设施，餐饮设施及分区合理，严格执行食品卫生管理规定和要求。
4.生活垃圾和污水管理符合相关规定；有规章制度、操作规范，设置有监控部门或者专（兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。

5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要求。

6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。
7． 有防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案。各类防止患者意外伤害的措施落实情况。

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1．未建立相关组织扣1分；无制度、岗位职责以及操作规范各扣1分；无值班扣1分，未开展经常性检查、巡查或无真实记录记录不得分。

2．抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况，有一项不满足要求扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性的应急预案扣1分，非双路供电扣1分。
3．查看提供的餐饮设施和食品、食物的储存等情况不符合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。

4．处置设备.设施达不到条例要求不得分;无制度、专职人员和规范管理、检验报告各扣1分。

5．无组织、制度、应急预案和岗位职责各扣1分；无安全保卫巡查和记录扣1分，记录不真实不得分，人员配置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分；

6．未接受培训一人扣0.2分，无证上岗发现一人不得分。

7 未达到要求不得分。各相关科室对可能发生的非医疗因素引起的意外伤害无防范制度和应急预案不得分。

（八）、医疗仪器设备管理
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检查情况及详细扣分记录
1．建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关制度、岗位职责，积极主动开展各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。

2．建立建全设备、设施及卫材验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。

3．购置大型设备有可行性论证报告。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可，对100万元以上设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。

4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备配置齐全且保持良好的待用状态。

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1．未成立管理保障部门的扣2分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗服务流程需要的扣1分；

2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣0.5分；

3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣0.5分；

4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；配置不全或不能满足应急需要的扣1分。

（九）科研、教育管理
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检查情况及详细扣分记录
1、（1）医院有相应的教学、科研管理部门和健全的管理制度；
（2）三级医院能承担高等医学院校本、硕以上临床理论教学和实习教学任务；
(3）重视全员继续医学教育工作，落实《关于印发安徽省继续医学教育实施细则（试行）等五个文件的通知》；医院建立继续医学教育管理制度和具体的不同层次人才培养实施办法，并有实施记录档案；
（4）医院承担下级医院技术骨干的临床专业进修任务和积极赴下级医院开展技术指导。
（5） 评审前3年获得省厅级科研课题情况：省厅级不少于15项科研课题。
(6)评审前一年统计原期刊公开发表的论文：三级医院不少于50篇（部）
2、⑴开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%。
（2）有尊重患者民族风俗、宗教信仰的宣传教育活动，并在医疗服务中给予关注和落实。
3、积极参加政府组织的或在院内及社区开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作，普及防疫知识，不断提高公民健康意识。
医院合理设置健康教育宣传栏，提供健康教育处方，方便患者了解健康知识。

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(1)查资料缺一项扣 1 分；
(2)查临床教学和实习教学安排资料，少开展一项扣1分
(3)查相关资料，无制度和办法扣1分；无实施记录档案扣1分；院内未开展全院性学术活动及讲座（三级医院≧24次/年）每缺一次扣1分。

(4)查相关资料，每少开展一项扣1分；

(5)查资料，一项不达标扣 1 分；

(6)每少5篇扣1分。

2、⑴无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣1分；

(2)查宣传教育记录，无记录扣0.5分，发现一处（例）违反民族风俗、宗教信仰的扣1分。

3、院内实地查看并查阅其它相关资料，一项未落实扣1分。

（十）医德医风与行业作风建设
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检查情况及详细扣分记录
1、有专门机构和人员负责《医德考核办法》的执行；全院职工熟悉医德规范内容，文明服务，挂牌上岗；　　　　　　　　　　　
2、有医德医风管理制度及教育计划，能经常对职工实施医德医风教育并建立全院职工医德医风考核档案和奖惩办法，做到奖惩落实到位；
3、⑴门（急）诊及住院部应设置廉洁行医措施公示栏；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑵科室、工作人员不得索要或收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益，违反者得到相应处理；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑶科室及其工作人员不得索要或收受器械、卫材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给予的回扣，违者得到相应处理；医院统一采购卫材、药品等制度完善并符合国家规定。
⑷不得利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者；　　　　　

4、定期征求社会、患者评价医院服务的制度,每年不少于2次；患者对医疗服务满意度达标。　　　　　　　　　　　　

5、(1)评审当年无相关主管部门通报批评（以正式文件为准），无不良事件被新闻媒体曝光。
⑵不得发生由于医院在医疗服务等方面的问题造成严重后果（影响或可能影响社会稳定的群体性事件）。
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1、无专门机构、无专人负责，每项扣1分；
随机抽查管理及医护人员各5人，一人不熟悉或未挂牌上岗扣0.5分。

2、无制度和计划每项扣1分；制度或计划未落实扣1分；未建立档案扣1分；无奖惩办法或奖惩不落实扣1分（全年无一例奖惩视为不落实）。

3、⑴无廉洁行医措施公示栏扣1分；
⑵随机询问10名患者，发现一例扣1分；违反者未得到相应处理一例扣0.5分；
⑶发现一例扣1分,违反者未得到相应处理一例扣0.5分；抽查卫材使用记录是否规范，查供货单位资质，发现一处不合格或科室采购扣3分。
⑷随机调查，发现一例扣1分；

4、无制度扣1分；制度落实不完善或每少于1次扣1分。

5、⑴被有关主管部门通报批评的（以正式文件为准）不得分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣 1分
⑵由于医院医疗服务的过错、过失引发医疗纠纷和群体性事件，造成严重影响的，扣 15分；

评审内容
分值
操作方法
检查情况及详细扣分记录
二、医疗质量与医疗安全管理
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（一）医疗质量管理组织
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1．⑴实行院科两级负责制，院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。
⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员，职责分工明确。
⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。
⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。
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1.⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。

⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不符合要求扣1分。

⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣1分。
⑷查相关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣1分。

2．每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。
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2.医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全者缺1次扣1分，无改进措施扣0.5分,未与奖惩挂钩扣0.5分。

3、⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。
⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。

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⑴检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 0.5分。

⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣0.5分。

（二）专业技术人员三基培训
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1.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。
2.制定全院诊疗常规和技术操作规范；

3.医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术操作规范。
4. 医务人员“三基”必须人人过关。
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1.查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员低于80%的每少一个百分点扣1分。

2．检查《诊疗常规》，缺1科扣1分，不合要求扣1分。
3.内外科各抽2名专科医师，现场考核诊疗技术操作，1人不合格扣1分。
4.随机抽取20名医师现场测试三基知识，80分为合格，1人不合格扣1分.
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（三）医疗质量管理制度
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1.医疗质量管理制度健全，医务管理人员和医护人员掌握核心制度主要内容。

2首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
3.查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。
4.疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治
疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以
上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论
结果应记录于病历和专用记录本上。
5.会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救
病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完
成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院
外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格
执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规
定》。
6.危重病人抢救制度：危重病人抢救要有
主治医师以上人员参与，必要时应报告科
主任，重大抢救应上报医院有关部门。

7.手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。
8．死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。
9.值班与交接班制度：科主任和病区医生
全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，
一、二线班实行坐班制，三线班有切实联
系到达方案，所有急危重病人、手术病人、
新入院病人和病情发生变化的病人均应进
行书面交班，值班医师将值班期内的情况
记录在专用记录本及病程录上。
10.查对制度：医师在书写医嘱和进行诊疗
操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、
床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作
的程序、药品名称、医师签名等，建立腕
带识别系统。
11.有无医疗质量责任追究制度及落实情
况。
12.医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度，并严格执行。

13.急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任。
14.建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要包括有：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检验指标等。

1.检查相应的质量管理制度，并检查医务管理人员2人及2个病区（内外各1个）医护各2人。制度不健全扣1分，不掌握者每例次扣1分
2.查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情
况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。

3.随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录，不符合要求者每份病历扣1分。

4.抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。

5.抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣1分，模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。

6.抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分,未按程序报告,每例次扣1分.
7.查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,临床科室落实情况,在手术科室质量管理与持续改进中检查。
8.抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。
9.现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态，1人不合格扣1分，值班人员在岗情况，根据排班表，每缺1人扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无签名扣1分。
10.随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签字不允许盖章替代（前后笔迹差异）。

11.查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分。
12.抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分；无制度不得分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。
13.查急会诊医师资质（查4个科室），会诊人员不符合要求每人次扣1分。
14.无制度不得分，检查有关登记本，未落实每例次扣1分。

（四）医疗技术分类管理
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1．⑴医院对医疗技术分类管理及准入和临床应用管理制度健全。
⑵医疗技术实行分类管理，一、二、三类技术分类管理科目齐全，管理规范。
（3）应建立分类技术管理档案，正在申报的项目备案材料齐全。
5
（1）无制度扣5分，制度不全扣1-3分。

（2）未分类管理扣2分，科目不全或管理不规范扣1-2分。
（3）检查技术档案建立情况（包括技术项目和人员资质），尤其是二、三类技术的档案完整。未建档的扣2分，建档不全的扣1分，无备案材料的扣1分。

2．（1）属于卫生部和卫生厅相应规范要求准入的技术项目经过相应评审并合格。

（2）从事产科、放疗及腔镜操作等医务人员须持相关准入资格证。
3
（1）查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心脏介入、妇产科内镜治疗等技术的准入批文和人员资质。每项已开展的技术各抽查5份病历，查对人员资质，没有准入资格而开展者按照超范围执业，扣6分。
（2）各抽查5份病历，查对人员资质，一人次不合格扣3分。

3．（1）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实施。
（2）新技术、新项目的开展必须经科学技
术委员会讨论通过并按规定经批准后实
施，由医务处进行全程管理，管理内容包
括：项目开展例数、质量、安全、费用等。
（3）涉及医学伦理的技术项目必须经伦理委员会讨论。
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（1）检查有关制度和记录，未制定预案者不得分，有预案未组织实施者扣1分。
（2）检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料，无准入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例次扣1分。

（3）伦理委员会对各类技术、项目讨论的会议记录票决结果，不符合要求，每项扣2分。

4.实施手术分级管理
（1）制度健全；
（2）技术档案健全并动态管理。
4
（1）无制度不得分，制度不全扣1分；
（2）未建档扣2分，建档不全扣1分。

5．经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用。
4
发现继续使用不得分。

（五）医疗服务安全管理
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1.（1）主要考核病房、床单元设施是否符合《医疗机构基本标准》，医院能否提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服务。
（2）每年要开展全院医务人员医疗服务安全知识教育和培训，不少于2次，对新参加工作、进修、实习医师均要求安全教育培训，院、科两级领导均应参加医疗安全教育和培训。
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1、（1）不符合要求，每一处扣2分；三处以上全扣；

（2）检查近1年记录，医院无安全教育、培训记录扣2分；医护人员要求参加率达100%（两次总和）；每少10个点扣1分；医院领导、职能科室及科主任、护士长参加培训记录按百分比每降低10个点扣1分；无新进人员培训记录扣1分。

2.（1）建立健全医疗安全管理制度，要求院、科两级均有医疗安全管理制度和重点及防范预案。
（2）开展医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作。及时发现和防范医疗隐患。医疗安全评价结果与奖惩挂钩。
（3）建立质量与服务信息收集和处理渠道，及时收集、分析与报告医疗安全情况并落实整改措施。
3

2、 （1）查院、科两级的医疗安全管理制度和防范措施。不合格扣1分。

(2)查职能部门工作制度和相关资料，无定期监督分析评价和改进工作，每次扣1分。医疗安全事件与奖惩未挂钩扣2分。
(3)口头、书面、意见箱、调查表的各种意见和投诉及处理结果均要有完整记录，缺1次扣 1 分。

3.(1)院、科两级均应有医疗纠纷预防措施和处理预案，按程序及时处理医疗纠纷。

(2)按照卫生部”医院投诉管理办法”①建立有相关预警等制度,实行”首诉负责制；②明确告知患者投诉的地点、方式、电话和程序；③有处理投诉的制度和程序，有专（兼）职人员负责，能及时处理、调查、反馈处理意见并有落实整改的措施，资料完整。
(3)制定重大医疗过失行为和医疗事故防范及报告制度。并按卫生部要求时限内及时上报。
（4)按《医疗事故处理条例》的处理程序及时处理、报告、分析医患纠纷。有应用分析结果和改进工作记录。

(5)评审期内未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。
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3、(1)无防范措施和处理预案各扣1分。抽查职能科室1人和临床科室2人讲述处理程序，不知者扣1分；不全者扣0.5分。
（2）①无告知的扣1分，告知内容不完善的扣1分，
②查处理投诉的制度及接待投诉的调查、处理、反馈、整改记录资料，一项不合