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公立医院法人治理结构改革有待确立
法人治理结构是现代企业制度中最核心的组织架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。由于我国的公立医疗机构产权不清晰、投入没保障、监管不到位、激励被扭曲、内部管理落后，已成为医疗体制改革中的“短板”，严重制约着公共卫生、医疗保障、药物供应保障三大体系的建设和完善。
“新医改方案”提出，要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。那么，公立医院运行机制是事业单位还是法人机构，公立医院如何改革将是新一轮医改的重点之一。
一、公立医院法人治理的含义
法人治理，是指所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过制度安排，来合理地配置所有者与经营者之间的权利与责任关系，以保证所有者利益的最大化，防止经营者对所有者利益的背离，其具体表现为股东会、董事会、经理层、监事会等公司机关分权与制衡的结构安排，又称为法人治理结构。
公立医院的法人治理是指为实现公立医院出资者目的，平衡所有者、经营者以及利益相关者的若干制度安排。在这若干制度中，公立医院的法人治理结构是核心，其所要解决的是所有者和经营者的委托和代理关系，是所有者和经营者的权利配置格局，是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化的安排。
公立医院治理结构是研究政府、医院和医院管理者之间的职责，权利和义务关系，建立决策、执行和监督职能完善的制度，以保证政府举办的医院，具备向民众提供医疗服务的公益性质。
二、现代医院法人治理结构的主要构架
（一）基本构架
医院法人治理结构的基本构架由权力、决策、执行、监督这些机构组成，并明确建立对管理者履行职责过程中的越权和违规行为的防范与制约机制，以及对损害投资者合法权益及其后果的纠正与补救措施。按照现代医院制度的要求，国有医院可以建立股东大会、董事会或管理委员会、执行机构（院长、副院长、常务董事等），比较可行的是实行董事会或医院管理委员会领导下的院长负责制，各司其职，建立起股东大会和董事会之间的信任托管关系，董事会与执行机构之间的委托代理关系，以及上述机构之间的相互制衡关系，形成规范的医院法人治理结构。
（二）法人治理结构中的权责划分
规范的法人治理结构包括股东会、董事会、监事会和医院管理层，这四个层次按照权力和义务划分，分别代表了医院权力机构、决策机构、监督机构和执行机构，他们在医院中应相互独立、制衡与协调，只有这样才能从体制和机制上保证医院健康有序地发展。
1. 医院管理委员会或董事会
医院管理委员会或董事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。董事会制度是医院法人治理结构的重要组成部分，也是欧美发达国家或地区通行的对非营利性医院进行管理的一种有效制度。非营利性医院是国家或集体投资建立的，其董事会是具有完全独立意志、代表医院产权所有人、社会利益的医院董事组成的权利机构。医院董事会具有对内治理和对外联络两大功能。董事会的董事人选来源于产权所有人、利益相关的群众和社会代表、独立董事、少数的医院经营者。董事会的董事长是法人代表，是医院最高权力者；董事是产权所有人的代表，要尽诚信勤勉义务。
2.医院管理层
由院长等医院管理人员组成的执行机构在董事会的授权范围内负责医院的经营管理和人事管理。医院重大事项需由董事会民主决策，董事会对产权人负责，院长是董事会决定和选择的人选，院长对董事会负责，以监督与制衡医院内部管理和运行。
3.股东会
股东会拥有重大事项的决策权。股东会是非常设机构，仅以会议的形式存在。股东会是由全体股东组成。股东会作为所有者掌握着最终的控制权，他们可以决定董事会人选，并将自己的资产交给董事会托管，同时具有推选或不推选直至起诉某位董事的权利。
4.监事会
股东大会选举监事组成监事会，股东大会任命的监事会掌握着广泛而巨大的权力，从医院内部对董事会、高层经营管理人员进行广泛的监督，对医院的有效运营具有十分重要的意义。
三、改“治”探索不同模式
从上世纪90年代至今，我国部分地区公立医院探索了不同模式的法人治理结构改革，如浙江东阳市人民医院的董事会模式，江苏无锡市属医院的托管模式，上海瑞金医院的集团模式，上海仁济医疗管理公司模式，山东泰安中心医院国有股份合作制改革模式，香港医院管理局模式等。这些对法人治理模式的探索可归纳为以下四种：
（一）自主经营目标责任制
1.内涵
该种方式虽然未改变公立医院内部传统的治理模式，即院长负责制，但与传统的治理结构模式相比，其内涵不同：
（1）在权利的划分上，政府和公立医院的关系通过“合同”的方式，明确了双方的权利边界，政府下放经营管理自主权。
（2）建立了针对公立医院管理者科学的目标体系，使得出资人的目标清晰明确，也为管理者的考核提供了衡量的标准。
（3）建立了目标体系的激励机制和责任机制，实现奖优罚劣。
该种方式有助于释放公立医院自身的活力，而明确的目标体系以及激励机制的建立使管理者获得了行动的方向和动力，对管理者的行为进行了约束。在该种模式下，公益性目标为首要目标。
2.优点
目标责任制最大的优点在于其实施的简便性。它是在未改变传统公立医院治理形式的基础上进行的治理内涵的转变，因此实施起来最具简便性。政府与医院管理者只要通过订立合同的方式就可以划定权利边界。
3.缺点
（1）在管办不分的体制下，政府一方面作为管理者，另一方面作为出资者，其很难区分自己的双重人格，可能会出现违约的情况。
（2）在没有出资人代表的情况下，政府作为出资者要履行出资者的职责，要受到人力资源的限制，卫生行政部门会不堪重负，也很难保障决策的科学性。
（3）医院的法人地位不明确，医院管理者权利的实施很难真正到位，会受到各方面体制上的压力，尤其在用人权上。
（4）医院内部并没有真正的分权制衡机制，院长专权的情况从根本上难以改变。
（5）利益相关者没有进入医院治理，很难实现各方利益的平衡。
(二)托管模式
医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
1. 托管制与传统公立医院治理模式的区别
（1）专业经营管理机构从事医院经营，实现专家经营医院。
（2）院长由专业管理机构选聘。
（3）专业管理机构通过与政府订立合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限。
（4）通常会打破传统的内部治理结构，建立董事会(或管理委员会)模式的内部治理。
2.优点
托管制的优点在于，通过托管制，政府在对公立医院所有权不变的情况下，实现了专家经营医院，提高了公立医院的效率。表现在：
（1）政府与第三人（托管人）订立合同明确其权利义务，任何一方违约均要承担法律责任，因此合同的履行更为严肃。
（2）院长由托管人聘任，形成了局部的职业经理人市场，有利于对院长的激励和约束。
（3）医院内部的治理结构多为理事会模式，实现了出资人重大事项决策权、理事会医院管理决策权和院长医院管理执行权的分离，形成了权利的分立和制衡。
（4）政府在托管人托管效果不佳的情况下，可以更换管理人，较之产权改革，改革的震动小。
3.问题
托管制在实践中由于缺少相应的规范和引导也产生许多问题。比如医院院长与托管公司签订托管合同；托管人的资格等均没有法律规定，因此在实践中托管的资格只要依靠医院出资人即政府的“火眼金睛”去识别，而托管人的法律地位也只能通过合同的方式来明确和实现。因此，存在一定的风险性和不稳定性。
（三）董事会模式
董事会模式建立的根本目的是为了分离医院决策权和执行权。董事会模式是公立医院治理结构改革的最主要模式。我们将公立医院的决策机构称为理事会（或管理委员会）。
理事会模式的构建中，最为重要的是出资者、理事会、院长、监事会的职权界定以及理事、院长、监事的任职资格问题。
理事会模式的实现是公立医院治理结构改革的理想模式，因为通过理事会的建立，可以真正实现出资人和经营者之间的两权分离，实现公立医院内部权力机构的分权制衡，提高公立医院的效率和决策的科学性，有效避免出资者和经营者均越位的情况。但因其与我国目前公立医院治理结构相差较大，改革具有一定难度，而且如果操作不当，很可能流于形式。
特别应当关注的是理事会模式适用中的诸多问题，比如如何保障公立医院的公益性？医院集团化情况下理事会模式应该是怎样的？托管制下理事会模式有何特色？以及对于党组织、职工代表大会和工会的地位如何确定、如何构建等等。
（四）管办分离模式
管办分离是为了实现政府出资者和监管者双重身份的分离。管办分离从本质上说是政府的分权，并不涉及医院内部的治理问题，然而，管办分离后成立的医院管理中心具有什么样的职权，和公立医院的权利边界如何划分，其治理结构如何最终会影响到公立医院的内部治理。由于无明确的文件，医院管理中心的权利和职责尚处于混沌状态。一些地区的医院管理中心成立之前，市属公立医院已经实行了医疗服务、资产经营委托管理目标责任制，市政府下发文件明确规定了托管制医院的权利和义务，所以目前医院管理中心和医院之间仍然按照原合同执行。但今后管理中心是否仍然延续这种管理医院的做法？如果没有制度的制约，管理中心成为“小局长”“大院长”的可能性不是没有的，其角色的清晰定位和制度制约显然是必要的。
以上几种模式，均在不同程度上解决了公立医院治理结构中的问题，明确了政府和医院、医院内部权力机构之间的关系，有效地实现了政府（出资人）举办医院的公益性目标。因此，鉴于我国目前各地区和医院情况复杂，对公立医院治理结构改革不宜采用统一的模式，其中托管模式和董事会模式，是较适合国情的公立医院治理结构改革的方向。
四、公立医院法人治理改革的基本原则
针对我国公立医院治理结构的弊端和改革教训，以及借鉴国内外公立医院治理模式改革的先进经验，中国特色的公立医院法人治理改革不能忘记如下基本原则：
（一）原则一：坚持公益性，避免公立医院公司化
公立医院不是企业，其设立的目的是从事公益性事业，因此公立医院治理结构改革中制度设计和安排应当充分考虑公立医院公益性的特征，避免公立医院公司化，股份化。
股份制医院应当是营利性医院，而公立的非营利性医院不应当采用出资可以分红的股份制或者股份合作制等企业的组织形式。
（二）原则二：坚持个性化设计，切忌行政化推进
我国公立医院的情况十分复杂，如从出资人的角度看，不仅有政府出资设立的，还有高等院校等事业单位设立的；从医院级别来讲，从三级甲等到乡镇卫生院均存在，其本身情况和所处环境是千差万别的。因此在公立医院治理改革的过程中应当本着实事求是的原则进行制度设计，不能搞一刀切。能够保障管理者始终追随所有者目标，或者使委托代理成本最小化的治理结构就是好的治理结构，而好的治理结构无疑是与特定的时间和空间相联系的。日本独立行政法人制度的推行走的是个案推进的道路，成熟一家推出一家，在每一家的推进中均要作出充分的可行性研究和细致入微的方案设计。虽然中国的情况不一样，但分类甄别，进行个性化的、有的放矢的制度设计应当成为治理结构改革的路径。而简单的、粗线条的行政化的推进方式则往往需要改革付出极大的代价，有时甚至是改革失败的关键原因。
（三）原则三：管办分离
政府管理者和出资人的角色不能重叠，从制度上避免出现监管无效的结局。
（四）原则四：公立医院的法人地位应当明确
即划清政府作为出资人与公立医院的关系。就目前状况而言，法律上仍存障碍。首先，我国法律上对于事业单位法人的性质模糊不清。从其设计的本意来看，应当为公法人，但从现实的运行状况来看，则更趋向于独立行政法人。然而，我国法律制度中对事业单位确没有做公法人和独立行政法人之分，事实上造成政府和公立医院权利边界划分不清，关系复杂和无规则运行。公益法人又称财团法人，是许多国家设立的法人类型之一，是私法人性质，其有效地利用了社会捐赠资本对公益事业的支持，是非营利性组织最为重要的组织形式，但我国基本的民事制度中却没有该类型的法人。目前我国《民法典》正在制定中，增加财团法人制度的呼声也很高。
（五）原则五：政府应当建立出资人代表制度
该项制度建立可以有效克服政府出资人权利分散行使，弱化出资人职能的现状。
（六）原则六：界定权力边界，实现“三权”分离
即实现决策、执行和监督权力的分立和制衡。从国内外的经验来看，董事会模式是比较有代表性的一种模式，是对公司治理的一种借鉴。分权制衡的公司治理结构对于造就公司制的低代理成本，高运作效率和科学决策起到了关键作用。这种法律结构尽管在形式上造成了股权与公司所有权的分离，但是股东对公司运作的关心和产权约束实质上并未弱化。公司所有权的行使及公司的具体运作最终都要受股东股权的约束，即股东出于获取剩余的利益刺激，以股东会为重要形式，议决公司的重大事项，选任和罢免董事、监事，审批财务预决算，修改公司章程以及解散、合并公司等，以此确保公司不走向悖离股东利益的发展目标。而公司的经营需要具有专门经营管理知识的人去决策并执行，形成专家经营的高效率。公立医院治理结构同样要解决委托代理问题、运营效率和科学决策问题，应当说从公司制度中汲取的董事会制度是一种理想的模式。
（七）原则七：建立利益相关者参与医院治理的机制
这也是公立医院科学决策和公益性目标的一种实现方式，可以有效克服政府作为出资人为公立医院设定目标的缺陷。
我国公立医院“市场化”现象的出现和政府对公立医院发展目标设定的模糊和不科学有相当的关系，但如果利益相关者，尤其是消费者代表能够进入公立医院治理，则情况会有所改观。并非所有时候政府都能代表公众，而公众则是对自身利益最关心的人。
五、新医改未给出清晰的公立医院改革路径
“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权”，符合中共十七大提出的“管办分离”原则，是新医改方案中的“亮点”。但是，“新医改方案”一方面提出要“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权”。另一方面又提出要对“有条件的医院”开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。这样就不可能真正实现“管办分离”。因为这意味着卫生行政部门要加强对医疗机构的行政干预，通过政府的“有形之手”来配置医疗资源，以取代市场服务市场的竞争。
学者认为，上述两种相互矛盾的表述，增加了“新医改方案”的模糊性，将使其在未来执行中遇到更多困难。
公立医院改革是新医改的核心也是难点。虽然“建立和完善医院法人治理结构”是新医改方案的一个亮点，但是如何实现这一亮点，“新医改方案”却并未给出明确答案。公众看到一个前后矛盾医院改革图景。
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出师表
两汉：诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
腹有诗书气自华
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