危重病人的营养支持.doc

危重病人的营养支持危重病人的营养支持是临床上经常遇到的问题。尽管治疗原发疾病和维持重要脏器功能十分重要，但营养支持仍是外科危重病人治疗措施中不可缺少的一部分。如何进行合理的营养支持，促进病人尽快地恢复健康，减少并发症的发生，避免或减少营养支持带来的不利影响，在危重病人救治过程中显得日趋重要。因为严重创伤、感染、大手术后、并发器官功能衰竭等危重病人，机体在应激状态下可出现一系列代谢改变，如：高分解代谢状态、合成代谢受限、负氮平衡等，这些代谢改变导致肌肉消耗，机体蛋白大量丢失，伤口愈合减慢，肠道功能受损，对炎症反应程度的改变等。如不能予以及时适当的营养支持、代谢支持，纠正代谢紊乱，就会给机体带来多种的不良后果，如：蛋白质消耗达到一定程度时会直接影响器官的结构和功能，甚至导致多器官功能障碍综合征(MODS)等，严重地影响治愈率。随着对危重病人代谢改变的研究深入，对危重病人如何实施营养支持、代谢支持也有了进一步的认识。一 危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变是多方面的，可引起多种不同的临床表现。了解外科危重病人的代谢改变已经成为危重病人治疗中的重要环节。危重病人在严重创伤、感染、大手术等情况下机体产生应激反应，从而引起一系列神经内分泌的改变，如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加等，这些介质改变了营养物质的正常代谢；另外，在危重病发生发展过程中起着重要作用的许多细胞因子对代谢过程有着明显的多方面的影响。如：肿瘤坏死因子a(TNFa)、白细胞介素(IL)等因子可明显加速蛋白的分解代谢。有的细胞因子可以促进某些急性相蛋白的合成，有的细胞因子有参与下调白蛋白、转铁球蛋白的血浆水平的作用代谢改变主要有表现在以下几个方面：能量代谢的改变机体处于高代谢状态，能量消耗增加是其主要表现，静息能量消耗(REE)超过预计基础能量消耗(BEE)的115以上，同时氧耗也增加。多发性创伤病人的REE可比预计值升高60，如果病人发生感染性并发症，REE可高达预计值的190。糖代谢的改变高糖血症是危重病人糖代谢变化的主要改变。在应激状态下，危重病人的糖耐量曲线与糖尿病时类似，临床上也出现糖尿病样的表现。产生这种现象的机制是：体内肝糖原的储备较少，大约只有200g左右，在应激状态下如果进食或用其它方法供给能量不足，肝糖原就会被迅速分解耗尽。机体动员氨基酸、脂肪进行葡萄糖异生，造成较多的葡萄糖进人血液循环；同时由于应激时糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素的分泌增加，严重地影响了外周组织对葡萄糖的利用，虽然这时胰岛素的分泌量正常或增加，但胰岛素对葡萄糖利用的促进作用受到明显抑制，出现“胰岛素抵抗”， 葡萄糖异生增加和利用减少的最终结果是血糖在循环中聚集，导致了高糖血症。另外在组织缺氧的情况下，葡萄糖通过无氧酵解的方式生成乳酸，所以危重病人在高糖血症的同时还可能伴有乳酸血症。蛋白质代谢的改变 机体在应激状态下蛋白质以分解代谢增加，且超过合成代谢率，表现为负氮平衡。严重时，总分解代谢可增加60一80，其中骨骼肌的分解代谢的增加可能更高。机体通过分解自身的组织获取能量，这种现象被称为自身相食(autocannibalism)。危重病人的生长激素和胰岛素样生长因子1的减少促进了蛋白的分解。在严重应激后的早期，蛋白的分解主要来源于骨骼肌，之后逐渐转向内脏器官蛋白质分解。临床上可出现骨骼肌萎缩，器官功能甚至结构的损害，诱发或参与了MODS的形成和发展。 蛋白质分解代谢的增强，加上一些重要代谢器官如肝、肾等的功能受损，血浆及细胞内氨基酸的水平出现明显的异常。不同程度的应激状态和器官功能的受损对氨基酸最终平衡的影响不同。所以危重病人的血浆氨基酸谱有着不同的特征。严重感染和创伤病人的血浆中芳香氨基酸（AAA）和含硫氨基酸的浓度升高，支链氨基酸（BCAA）水平正常或减少，BCAA/AAA明显下降。另外谷氨酰胺、精氨酸等有特殊生理功能的氨基酸在术后、感染、创伤时血浆浓度也明显下降。脂肪代谢的改变感染和创伤等应激早期机体大量分泌的儿茶酚胺、糖皮质激素等物质强烈加速了脂肪的动员，分解代谢明显增强，游离脂肪酸氧化增加，成为机体获取能量的重要来源。当多系统器官衰竭恶化时，肝功能损伤导致载脂蛋白、肉毒碱等物质合成减少，影响了脂肪的利用，表现为长链脂肪酸的廓清率下降。中链脂肪酸对载脂蛋白、肉毒碱的依赖较小，在体内代谢迅速，成为应激状态下营养支持时重要的外源性脂肪来源。 二 危重病人的营养支持原则在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径有所不同。营养支持的途径与选择在营养支持途径上目前有经肠道内途径和肠外途径两种，肠内营养支持可（EN）以经口服、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管和经内镜胃穿刺造口等方式进行，肠外营养支持（PN）则可通过外周静脉或中心静脉进行营养支持经外周静脉放置导管至中心静脉（PICC）实施。在营养支持工作中，有这样一句名言：“只要胃肠道有功能，就使用它”，这是因为肠内营养与肠外营养相比具有符合生理、能促进胃肠道功能及保护其结构完整、预防细菌易位、价廉、安全、增进病人恢复等优点。 尽管目前对理想的营养支持途径尚有争论，但一般的选用原则仍首选肠内营养，其次为部分肠内营养+部分肠外营养，第三选择肠外营养。当然，具体选用原则应根据病情、营养支持的时间等多方面来考虑。危重病人肠外与肠内营养的临床应用原则(ASPEN):1重症疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要进行正规的营养支持2 重症疾病的病人,预期经口进食不能满足营养需求达5-10时,必须给予营养支持3 需要营养支持的重症病人, 应首先考虑肠内营养途径4 当肠内营养不能实施时，可考虑使用肠外营养 肠内营养的适应证在临床实际中，对危重病人肠内营养的指征主要考虑两方面：首先病人是否需要营养支持，如存在营养不良、摄食不足的情况；其次，病人肠道是否具备一定的功能，病人肠道能否耐受肠内营养支持。危重病人肠内营养支持的适应证：1 高代谢疾病（1） 大手术后 （2） 烧伤与创伤 （3） 感染 肠内营养支持在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位。对经口摄食不足的患者，可单独应用EN或与PN相结合，以维持机体营养需求和内环境稳定，有利于降低肠源生感染及相关并发症。2胃肠道疾病 某些胃肠道疾病应用肠内营养除了可得到营养支持外，还有治疗作用。(1)口腔、咽喉或食道炎症、肿瘤、手术或烧伤、化学性损伤造成咀嚼或吞咽困难；（2）胃肠道瘘；近20年来，肠内营养支持已成为肠外瘘不可缺少的治疗措施，如何实施EN需根据患者的病情及瘘的情况而定。一般讲，实施EN时，肠内营养导管远端应有至少100cm有功能的小肠。 (3）炎性肠病(IBD) IBD的营养支持主要是针对Crohn病和溃疡性结肠炎而言。对于急性Crohn病患者，EN既能维持营养状况，又可促进症状改善，而对于重症溃疡性结肠炎主要起改善营养状况的作用。 （4）急性胰腺炎 重症急性胰腺炎常导致代谢紊乱、营养障碍。在SAP的整个病程中，营养支持或代谢支持具有非常重要的地位。在SAP早期，营养支持应采用PN。一般在发病2wk一4wk后或术后lwk一2wk可施行肠内营养。 3器官系统功能不全 可分别采用特殊配方的肠内营养（1） 肺功能不全（2） 心功能不全（3） 肠道功能不全（短肠综合征, SBS) EN在SBS中的应用非常重要，SBS早期主要靠PN来维持营养，经过1-2月后，残存的小肠吸收功能开始增强、可逐步应用EN，并过渡到完全胃肠内营养。近年来，人们认识到EN加上特殊营养物质如谷氨酰胺(Gln)和生长激素(GH)，能促进SBS患者肠粘膜的增生，增强残存肠道粘膜的吸收功能。（4） 肝功衰竭、（5） 肾功衰竭（6） 中枢神经系统（脑外伤、脑血管意外导致昏迷），知觉丧失不能吞咽者，可通过鼻胃管或鼻空肠管行EN，以补充营养。（7） 多系统器官功能不全 肠内营养的禁忌证EN应用的先决条件是肠道功能部分或完全正常，且远端肠管无梗阻，不符合上述条件的可视为 EN的禁忌。以下情况应慎用或推迟应用 EN 1年龄小于3 个月的婴儿，因消化道结构和功能尚不健全，不能耐受高渗的膳食喂养，应慎用。2短肠综合征在病程早期宜先用肠外营养；3完全性肠梗阻；4严重消化道出血；5顽固性腹泻，严重肠炎；6胰腺炎的急性期不宜过早进行肠内营养；7高流量的空肠瘘，无足够的小肠吸收面积。危重病人的合理营养供给对危重病人进行营养支持应根据其代谢特点进行支持，即代谢支持。目的是维持体内平衡，帮助病人度过危险期，一般仅提供最低需要的营养底物，而不是强调补充营养，以减少机体负荷。目前已认识到过高营养对危重病人是有害的，可导致C02产生增多，肝内脂肪沉积及高血糖等不良后果，影响器官的代谢和功能。营养支持的目的：从过去维持氮平衡、保存瘦肉体转变为维护细胞代谢、改善组织器官的功能，促进病人的康复。能量供给：从高能量转变为适合的能量，因应激病人高能量导致代谢紊乱,危重病人的合理营养支持（1996ESPEN）最好是实测能量非蛋白热量（NPC）：104.6-146.4kJ/kg.d(25-35千卡/公斤体重/天)，蛋白质：1.0-1.5克/公斤体重/天，占热能15%-29%，糖类占热能40-50%，脂肪占20-40%黎氏提出：(1)非蛋白质热卡小于146 kJ/kg.d，其中40或更多的热卡由脂肪提供，以防止糖代谢紊乱，并降低C02的产生，减轻肺的负荷。(2)氮的供给量为0.25g/kg.d，以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。(3) 非蛋白质热卡与氮之比降为418kJ：lg。在具体实施营养支持时，要根据危重病人的不同情况给予适量的液体量和电解质，以维持水电解质平衡和酸碱平衡，同时注意补充维生素、微量元素。营养支持配方的选择在肠外营养支持的病人中，营养支持的配方应根据经周围静脉还是中心静脉而有所不同，可以根据黎氏提出的原则适当调整。脂肪供能不宜超过非蛋白热卡的60，有条件可应用中长链脂肪乳剂或结构脂肪乳剂；宜选择高支链氨基酸比例的配方，注意适当增加谷胺酰胺、精氨酸、甘氨酸的供给，以改善病人的免疫功能和维持体内重要组织、细胞的结构与功能。由于许多外科危重病人中存在胰岛素抵抗现象，在营养支持的同时应注意胰岛素的补充，加强对糖代谢的监测。对于可以进行肠内营养支持的病人，配方选择应考虑以下因素：患者胃肠道消化、吸收功能；各种营养素的需要量；水、电解质限制情况；病种；喂养途径等。肠内营养根据其蛋白质(氮源)的不同，又可分为整蛋白型（又称多聚体膳，氮源为整蛋白）、预消化型（包括要素膳和短肽配方，氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽)。胃肠功能正常时，应选用整蛋白型配方，胃肠功能障碍者，宜选用预消化型配方。 营养素需要量增加而又要限制液体入量时，可选用高能量密度配方。胰腺功能障碍或其它影响脂肪吸收的疾病患者，应选用低脂肪含量的配方或以中链脂肪酸为主要脂类的配方。适用特殊病种的配方1 肝功能衰竭配方 特点是支链氨基酸含量较高，而苯丙氨酸、蛋氨酸含量较低，目的在于纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱。2 肾功衰竭配方 其氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，目的在维持、改善营养的同时减少尿素氮的蓄积。3创伤配方 创伤用配方的蛋白质热量比、热量密度及支链氨基酸的含量均较一般膳食为高，适用高分解代谢患者。4免疫配方如Immun-Aid, Impact等，加有RNA、精氨酸、谷氨酰胺及-3脂肪酸等，可提高患者免疫功能5肺病配方危重病人的营养支持的监测和护理营养支持并发症 肠内营养支持的并发症有：:机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。与肠内营养导管有关的并发症包括：1导管放置不当；2肠内营养导管堵塞、脱出 ；3鼻咽、食管、胃损伤；4误吸和吸入性肺炎； 5肠内营养导管周围瘘或感染 胃肠道并发症包括：1恶心、呕吐、腹胀； 2腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，常见原因有以下几方面：同时应用某些治疗性药物。低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降。乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食。肠腔内脂肪酶缺乏，脂肪吸收障碍。应用高渗性膳食。细菌污染膳食。营养液温度过低及输注速度过快。一旦发生腹泻应首先查明原因，去除病因后症状多能改善，必要时可对症予收敛和止泻剂。代谢性并发症的发生率远较肠外营养为低，但在患者原发疾病对代谢影响较大、同时采用其他药物治疗，及应用特殊配方配方者仍有发生。包括：1高糖血症和低糖血症；2高渗性非酮性昏迷 甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者；3电解质紊乱和高碳酸血症 ； 4再灌食综合征 严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性惑觉丧失、心律失常、心力衰竭等，这组症状称为再灌食综合征(the refeeding syndrome, RS)。行肠内营养时，进行周密的监测十分重要，可避免或及时发现并发症。首先是肠内营养导管的监测，确定肠内营养导管的位置可通过抽吸胃肠内容物观察其性质、测定pH值、线透视、导管造影等方法进行。观察导管在体外的标记亦是了解导管有无移位的重要方法，其次是观察胃肠道的耐受性，胃内喂养初期时应每隔3h4h测定胃残液量一次，其量不应大于前h输注量的2倍，如发现残液量较多，说明胃耐受性较差，应停止肠内首养或降低输入量，肠内喂养时注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，以了解肠道耐受性。第三是营养代谢方面的监测，应定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原时间等，定期观察和记录体重、氮平衡、及其他营养参数，开始2次/wk，营养状况稳定后每lwk2wk 次。肠外营养支持的并发症包括与置管有关的并发症、代谢并发症和感染并发症等，因在多处已有论述，在此不再讨论。 8