农药田间试验申请表.doc

农药田间试验申请表

APPLICATION FORM FOR FIELD TRIAL
OF PESTICIDE REGISTRATION

适用于农药制剂，但卫生用农药除外

农药名称:
剂型：
有效成分总含量：
申 请 人:

中华人民共和国农业部农药检定所制
PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，
MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA

填 表 说 明

1.本表适用于卫生用农药以外的农药田间试验申请。
2.表中“申请人”是指申请登记的农药生产企业名称，即在工商行政部门注册批准的企业名称（全称）。
3.本表中农药类别按农药用途分类（如：杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂、杀鼠剂、杀线虫剂等）；农药名称按《农药标签和说明书管理办法》和第945号公告规定填写；农药国际通用名称是指国际标准化组织（ISO）批准的农药名称，农药暂无规定的通用名称或国际通用名称的，可使用备案的建议名称；试验作物、防治对象和使用方法等，应使用规范的名称，可参考《农药登记公告》中的内容。
4.本表中产品登记类别根据《农药登记资料规定》确定。申请人必须填写此栏，并按所填写的产品登记类别和相应的农药登记规定提交资料。申请人因产品登记类别判断错误所产生的损失，由申请人自己承担。
5.“产品化学”中，其他成分名称及含量是指原药产品中所含的相关杂质名称及含量，制剂产品中所含的增效剂、渗透剂、相关杂质、填料等助剂名称及含量。
6.表内项目中，申请人在已提交的资料项目括号内打“√”；没有提交资料的，可写“无”；具体填写项目，根据《农药登记资料规定》确定；如填写内容较多，可另附页。
7.本表一律用墨水笔填写或打印，请勿使用圆珠笔填写。
8.本表由农业部农药检定所负责解释。
联系地址：北京市朝阳区麦子店街22号
邮政编码：100125
联系电话：[phone]，传真：[phone]。
网　　址：

填表前请详细
阅读填表说明
农药田间试验申请表

申请人名称
（公章）
通信地址

法人代表

邮 编

联系电话

传 真

经 办 人

电 话

农药名称

剂 型

有效成分
总含量

农药类别
( ) 杀 虫 剂 ；( ) 杀 菌 剂 ； ( ) 除 草 剂 ；( ) 植 物 生 长 调 节 剂 ；
( ) 杀 鼠 剂 ；( ) 其 他 ：____________________。
制剂中农药有效成分
通用名称
国际通用名称
含 量
1

2

3

4

试验作物、防治对象
申 请 作 物
防 治 对 象
使 用 方 法
1

2

3

境外申请人在我国的办事处或代理机构名称（公章）：
联系地址：
邮政编码： 　　　　　　　　E-Mail：
电　　话： 　　　　　　　　　传　真：
负责人姓名：
申请人法人代表签名： 申请日期：
拟申请农药登记类别
[ ] 新农药或新农药登记保护期内农药
[ ] 新剂型
新混配制剂（包括新药肥混配制剂）
[ ]有效成分未过正式登记保护期；
[ ]有效成分已过正式登记保护期。
[ ]农药剂型微小优化：本企业已登记的与本剂型相对应的相同有效成分、含量产品登记证号 。
新含量（请进一步确认以下几种情况）：
[ ]相对其他企业为新含量，按新剂型登记规定提供资料的；
[ ]相对其他企业为新含量，按新混配配制剂登记规定提供资料的；
[ ]相对本企业为新含量，按新含量登记规定提供资料的（本企业原已登记相同有效成分、剂型产品的登记证号为 ）。
新渗透剂（或增效剂）与农药混配制剂（请进一步确认以下几种情况）：
[ ]按新剂型登记规定提供资料的；
[ ]按新混配配制剂登记规定提供资料的；
[ ]按新含量登记规定提供资料的（本企业已登记的相同有效成分种类和剂型产品相应的农药临时登记证号为 ）。
相同产品：
[ ]新农药保护期内相同产品；
[ ]新农药保护期外，正式登记保护期内相同产品；
[ ]正式登记保护期外，按新含量登记规定提供资料的相同产品（单制剂）；
[ ]正式登记保护期外，按新混配制剂登记规定提供资料的相同产品（混配制剂）；
[ ]质量无明显差异的相同农药产品：企业认定与 （企业名称）的
（产品名称及正式登记证号）。
[ ]扩大使用范围：本产品临时或正式登记证号为 。
[ ]改变使用方法：本产品临时或正式登记证号为 。
[ ]变更使用剂量：本产品临时或正式登记证号为 。
其他（选择此栏的申请人，应当对农药登记类别进行详细说明。本申请填写不全的，可以另行说明）：
备注：对所选定的农药类型，请在“确认标识”相应的栏目中“√”。

一、产品化学
1.有效成分的化学称
1)
2)
3）
2.结
构　式
1)
2) 3)

3.经验式
1）
2） 3)
4.相对分子质量
1)
2)
3)
5．有效成分含量
1)
2)
3)
6．制剂中有效成分以外的组成成分及在产品中的主要作用
组成成分名称
组成成分含量
在产品中的主要作用

7．制剂理化性质
（1）外观

（2）密度或堆积度

（3）粘度

（4）可燃性

（5）腐蚀性

（6）爆炸性

（7）闪点

（8）与其他农药的相混性（适用于稀释使用的产品）

8．与剂型有关的控制项目及指标

9. 原药（适用于新农药）及制剂分析方法摘要：

二、毒理学
1. 急性毒性（其中原药毒性资料仅对新农药）
给药
途径

试验动物
性别
LD50（毫克/千克）
原药1
原药2
原药3
制剂
1) 经口

雌/雄

2) 经皮

雌/雄

3) 吸入

雌/雄

毒性等级

4) 眼睛和皮肤刺激性（适用于农药原药）：
5) 致敏试验（适用于新农药原药）：
2. 中毒急救措施及解毒药：

三、药效
1．作用方式、作用谱、作用机理或作用机理预测分析（适用于新农药）：

2. 室内活性测定结果（适用于新农药或涉及新防治对象产品）：

3．对当茬试验作物的室内安全性试验结果（适用于新农药或涉及新使用范围产品）：

4．混配目的简述和室内配方筛选结果（适用于混配制剂）：

5. 拟进行药效试验时间、地点、作物、防治对象、施药方法等
时 间

地 点

作 物

防治对象

施药时期、方法

推荐制剂用药量

注意事项

四、残留
1. 拟在中国的残留试验作物、时间、地点等。
作 物

时 间

地 点

施 药 方 法

施 药 次 数

用药量(a.i.g/hm2或mg/kg)

测 定 部 位

距最后一次施药天数

2. 在其他国家或地区农药残留试验情况（包括推荐值）
作 物
农 产 品
最大残留限量（mg/kg）
国家（地区）或国际组织

五、环境生态影响
项目
原药（对新农药）
制剂
1. 鱼及水生生物（LD50或TLM）

2. 鸟（LD50）

3. 蜜蜂（LD50或微克/蜂）

4. 家蚕（LD50或微克/蚕）

5. 天敌及有益生物（LD50）

6 在其他国家的环境影响情况等

六、其他需要说明的情况
境外登记情况(包括在我国、美国、欧盟、澳大利亚、日本等国家的登记情况)：

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