《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表.doc

第一章　医院功能任务
三、承担政府指令性任务
评 审 标 准
评 价 要 点
1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.2.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
备注：责任部门——预防保健科、院感
目前达标等级：
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（ 医务科 ）
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（ 医务科、预防保健科、院感）
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（ 医务科、预防保健科、院感）
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（ 医务科、预防保健科、院感）
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（ 医务科、预防保健科、院感）
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（ 医务科、预防保健科、院感）
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（ 医务科、预防保健科、院感）
8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。（预防保健科）
【B】符合“C”，并
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
【A】符合“B”，并
持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.3.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
备注：责任部门——预防保健科
目前达标等级：
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。（预防保健科）
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（预防保健科）
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。（预防保健科、后勤）
【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。预防保健科
【A】符合“B”，并
医院达到无烟医院标准。预防保健科

四、应急管理
评 审 标 准
评 价 要 点
1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
5.有完备的应急响应机制。（院办）
【B】符合“C”，并（医务科）
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科）
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。（医务科）
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。（医务科）
1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。（院办）
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。（院办）
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。（院办）
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。（院办）
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（院办）
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）

【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办、 医务科）
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办、 医务科）
1.4.3．１ 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（医务科）
【B】符合“C”，并
有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（医务科）
【A】符合“B”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（医务科）
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（医务科）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（医务科）
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（医务科）
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（医务科）
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（医务科）
1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
备注：责任部门——医务科
目前达标等级：
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。（各职能科室）
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（医务科）
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室）
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（各职能科室）
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。。（院办）
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）
【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。（医务科、护理部）
1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
备注：责任部门——医务科
总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（医务科、总务科）
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。（总务科、医务科）
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。（总务科）
4.员工都应知晓停电时的对策程序。（总务科、医务科）
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。（总务科）
【B】符合“C”，并（总务科、医务科）
1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。（总务科、医务科）
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。（总务科、医务科）
【A】符合“B”，并总务科、医务科、
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。　
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。总务科、医务科、
1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
备注：责任部门——医务科、总务科、设备科
目前达标等级：
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。总务科、设备科、
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科、

【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。总务科、设备科、
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。总务科负总责
【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。（总务科）
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。。（总务科、预防保健科）
3.有禁止吸烟的醒目标识。（总务科）
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。（总务科）
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。（预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊）
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。（总务科、护理部、门诊部及相关科室）
第三章　患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评 审 标 准
评 价 要 点
3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。院感办负总责，总务科协助
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。（控感办）
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。（控感办）
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（控感办）
2.手卫生依从性≥70%。（控感办）
【A】符合“B”，并
手卫生依从性≥95%。（控感办）
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
控感办负总责

【C】
1.对员工提供手卫生培训。（控感办）
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。（控感办）
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。（控感办）
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（控感办）
2.洗手正确率≥90%。（控感办）
【A】符合“B”，并（控感办）
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
【A】符合“B”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。（护理部）
【A】符合“B”，并（医务科、护理部）
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
评 审 标 准
评 价 要 点
4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.9.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
【C】
1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理组织。
（4）有传染病防治工作领导组织。
2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4.承担本单位医院感染管理工作。
5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
【A】符合“B”，并
有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
4.9.2.1
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
【C】
1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。
2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。
【A】符合“B”，并
感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。
4.9.2.2
对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。
【C】
1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【B】符合“C”，并
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
4.9.2.3
落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
【C】
1.落实预检、分诊制度。
2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
【B】符合“C”，并
1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
3.职能部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。
2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.9.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
【C】
1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
【B】符合“C”，并
1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
【C】
1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
【A】符合“B”，并
医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
4.9.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
【C】
1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。
6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。
【B】符合“C”，并
1.落实传染病报告责任奖惩制度。
2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。
3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
【A】符合“B”，并
传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。
4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
4.9.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
【C】
1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
【B】符合“C”，并
根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。
【A】符合“B”，并
1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.9.5.2
开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
【C】
1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。
2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。
【B】符合“C”，并
1.有完整的教育、咨询资料。
2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
【A】符合“B”，并
有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。
十九、医院感染管理与持续改进
4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.19.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
4.19.1.2
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.19.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】
1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
【A】符合“B”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。
4.19.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
4.19.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
4.19.4.1
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“B”，并
随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
4.19.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
【C】
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
【B】符合“C”，并
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
【A】符合“B”，并
1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
4.19.5.2
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
【C】
1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并
1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
4.19.5.3
有预防多重耐药感染措施培训。
【C】
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染
措施的培训制度、培训计划及落实措施。
【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培
训，相关资料可查询。
【A】符合“B”，并
有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.19.6.1
有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【C】
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
【A】符合“B”，并
1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。
4.19.6.2
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【C】
1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
【B】符合“C”，并
1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。
【A】符合“B”，并
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。
4.19.6.3
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【C】
1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
3.相关手术人员均知晓并执行。
4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
【B】符合“C”，并
1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）
2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。
3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。
4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。
【A】符合“B”，并
1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。
2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。
4.19.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
4.19.7.1
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
【C】
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。
4.为医务人员提供合格的防护用品。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
【B】符合“C”，并
1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。
2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
【A】符合“B”，并
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。
4.19.7.2
有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
【C】
1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。
3.定期对有关设备设施进行检测。
4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
【B】符合“C”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。
4.19.7.3
医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
【C】
1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。
3.相关人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并
1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.物流管理实行全程信息化管理。
2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监