老年肩周炎新.docx

老年肩周炎
肩凝证(肩关节周围炎)诊疗方案
一、 概述
（一） 定义 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。是中老年人极为常见的一种骨关节周围病变。
肩周炎中医又称为肩凝症，是由于肩关节周围的筋膜发生病变或损伤而引起的一种病症，是以肩关节疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为临床特点的肢体痹病类疾病。中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为“五十肩”。患有肩周炎的患者，自觉有冷气进入肩部，也有患者感觉有凉气从肩关节内部向外冒出，故又称“漏肩风”。
（二） 病因和病机
1.炎症改变　任何有关盂肱关节附近结构的炎症改变，均可成为导致肩周炎的诱发原因。如为急性炎症期，能适当合理地治疗，消除炎性病变，即可早期治愈不再继续发展如未能有效治疗，其炎性病变蔓延扩散，可偿犯至关节囊、韧带等附近软组织。肱二头肌长头肌腱炎诱发者最为常见。
2.退变因素　随着年龄的增长，骨骼、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑液囊等所有机体组织，都有一个自然退变过程，但同一个体各组织的退变程度是不同步的，各个组织器官的退变在个体之间又有着较大的差异，就肩关节而言，目前已知的肱二头肌腱鞘炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎等病变与退变因素有关，而这些疾病如治疗不及时、均可逐渐引起肩周炎的发生。
3.外力损伤因素　肩部肌肉、肌腱、韧带在肩关节的各种功能括动中，作用是多种多样的，同一块肌肉或肌腱可受到不同方式作用力的迭加，肌力矢变换频繁，这是软组织损伤的条件。外力损伤可分为超强度损伤、无备过载损伤和慢性疲劳损3种情况。
4.环境因素　主要是风、寒、湿侵袭，尤其是老年人，组织退变、适应能力下降、反应迟钝，风寒湿之邪侵袭肩部软组织，可造成局部血液流速变慢、温度升高，可使毛细血管的渗出增多，这样可引起和加重肩关节周围软组织的无菌性炎症改变，使肩部对承受外力的功能下降，引越和加重肩周炎的发病。
5.疾病因素　由于颈椎病、心脏病、肺尖癌、膈下疾病等及肩肌痉挛，从而发生活动受限和肩关节粘连。
6. 心理因素 相当一部分肩周炎病人可有情绪不稳及精神创伤史。或有因长期患病，社会经济压力而心情郁闷的情况。他们对痛觉比较敏感，即痛阈较低的人往往容易患肩周炎。可能的原因是一旦肩痛和炎症发生后，这些人往往因为对疼痛过于敏感而较难恢复运动功能。
7.其他　如肩部肱骨外科颈骨折、肩关节脱位、上肢骨折等，使肩关节长期固定，肩关节功能锻炼缺乏，引发肩周炎。
8.中医学认为，本病的病变部位在肩部的经脉和经筋。五旬之人，正气不足，营卫渐虚，若局部感受风寒，或劳累闪挫，或习惯偏侧而卧，筋脉受到长期压迫，遂致气血阻滞而成肩痹。肩痛日久，局部气血运行不畅，气血瘀滞，以致患处肿胀粘连，最终关节僵直，肩臂不能举动。
(三)临床表现
1．症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。 
1.1肩部疼痛 起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。 
1.2肩关节活动受限：早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。
1.3怕冷：患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。
1.4压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。  
1.5肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。    
1.6X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
2.中医证型 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
2.1风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 
2.2瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 
2.3气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
（四）诊断
1、肩周炎的诊断标准有以下几点：
(1)40～50岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。
(2)肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常。
(3)肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限。
(4)肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。
(5)肩周肌肉痉挛或肌萎缩。
(6)X线及化验检查一般无异常发现。
2、鉴别诊断
2.1西医鉴别诊断 
(1)肩关节结核：①常伴有肺结核。②常有低热、消瘦等全身症状。③多发于成年人，亦可发生于任何年龄。④血沉快，可达50mm／h以上。⑤X线片可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。
(2)颈椎间盘突出症：①急性发病。②以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变。③颈部活动受限而肩关节活动正常。
(3)骨肿瘤：①原发骨肿瘤多见于青少年，年老患者多为转移癌，故全身症状明显。②血象检查多为阳性。③X线鉴别。
(4)三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，finger sign阳性；活动受限以内收、外展明显。 
(5)肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。 
(5)钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。
2.2中医鉴别诊断 
(1)项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。 
(2)三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。
（五）常见并发症
一般，常见的肩周炎的并发症有：   
  1、肺癌：有关专家指出：肩臂痛常为肺癌早期的肺外征兆之一。有些患者肩痛较剧烈，但其肩部却难以找到压痛点，上肢活动障碍也不明显，或偶尔有肩部酸胀感，并向上臂内侧延伸，甚至放射到肘部，且有蚁行感。据观察，肺尖癌患者中有肩臂痛的约占90%左右。由于这种癌位于肺的周边部，上方为胸腔出口，与臂丛神经和颈神经根较近，当其受到癌肿压迫或侵犯时，便可引起肩臂疼痛，应当加以警惕。这是肩周炎的并发症之一。   
  2、糖尿病：是常见的肩周炎的并发症。国外学者曾观察800余例糖尿病患者几乎都有肩部不适，而在肩周炎病人中发现糖耐量试验异常的比例也相当，他们认为，这两者之间关系密切，若肩周炎治疗无效应去医院检查尿糖、血糖和葡萄糖耐量试验，以排除糖尿病的可能。   
  3、颈椎病：据报道，有不少久治无效的肩周炎是颈椎病的潜在信号。因为这些肩痛者经治疗颈椎病后，其症状能较快缓解。究其原因是由于颈椎增生的骨质压迫颈神经，并影响肩部血液供给，从而引起肩部及上肢麻木、疼痛、手指活动不灵等表现。因此，对疑似与颈椎病有关的肩痛者，最好请放射科医生拍摄颈部X线片，以便明确诊断和对症治疗。这也是常见的肩周炎的并发症。
　 此外，临床上还发现有些肩痛者与胃、胰腺疾患、肝胆管结石、胸膜炎、冠心病、心梗及植物神经功能紊乱等病有一定关系，可能是因病理性反射而致肩痛，治疗时应重视鉴别，以免误诊误治。
（六）治疗
1.总原则
（1）针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度，采取相应治疗措施。
肩周炎的治疗应以保守治疗为主 。
2.具体实施原则
（1）早期即疼痛期 治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的。
（2）中期即冻结期 治疗重点以恢复关节运动功能为目的。
（3）后期即恢复期 以消除残余症状为主，以继续加强功能锻炼为原则。
3. 西医疗法（治标不治本）
（1）吊带制动方法：使肩关节充分休息。
（2）封闭疗法：在局部压痛最为明显处，注射强的松龙。
（3）物理疗方：用间动电疗法、温热敷、冷敷等解除疼痛。
（4）内服消炎镇痛类药物。
（5）外涂解痉镇痛酊剂等药物。
4.中医疗法
（1）针灸疗法
（2）辨证选择口服中药汤剂、中成药 
风寒湿型 
治法：祛风散寒，利湿通络 
推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。 
中成药：大活络丹等。 
瘀滞型 
治法：活血祛瘀，舒筋通络 
推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。 
中成药：七厘胶囊等。
气血虚型 
治法：补气养血，通络止痛 
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。 
中成药：归脾丸、补中益气丸等。
（3）运动疗法
（4）其他疗法 
小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。 
传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。 
物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。 
推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。
二、 护理
（一） 护理评估
1、 发病史，诱发因素 。
2、 疼痛部位，性质，程度，持续时间 。
3、 评估肩部活动情况，双上肢感觉和肌力 。
4、 生活自理能力和心理社会状况 。
5、生活习惯，工作性质。
5、辩证分型：风寒湿型，淤滞型，气血虚型 。
（二）护理要点
1.一般护理
按针灸科一般护理常规执行。
保持病房整洁、安静、空气清新，温湿度适宜。
急性期应休息，避免劳累，肩部注意保暖。 
定期为患者按摩上肢及肩部肌肉，鼓励患者做手指关节及肩关节的锻炼。 
生活不能自理者，协助其穿衣、梳头、系腰带等。并教会病人及家属正确的穿、脱衣方法。 
遵医嘱予针刺、拔罐、中药热敷、中药膏外贴、艾灸、理疗等治疗。
2、饮食护理 饮食宜营养清淡易消化，多食水果蔬菜，忌生冷肥甘厚味刺激之品。
风寒湿型：宜食祛风散寒之品。如荷叶粥、苡米粥等。
瘀滞型：宜食活血化瘀之品。如橙子、刀豆、桃仁等。
气血虚型：宜食补益气血之品。如牛肉、母鸡、蛋类、豆类、大枣、香菇、胡萝卜等。
3、病情观察，做好护理记录
观察肩部疼痛的性质、部位及发病时间，休息后是否缓解。
观察神经支配区肌力与皮肤感觉情况。
注意观察局部肌肉情况及活动功能。
注意观察失眠、多梦、烦躁等情况。
4、给药护理 汤药宜热服。外敷药温热外敷，观察局部皮肤有无不良反应。
5、情志护理 病程缠绵，患者常心情抑郁。要关心患者，给予心理安慰，减轻其痛苦，使其配合治疗与护理。
（三）症状和症候施护
1、 风寒湿型 肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 
生活护理 ：注意肩关节局部保暖，随气候变化增减衣服，避免受寒受风、久居潮湿之地 。
用药护理：汤药宜热服，外敷药温热外敷。 
饮食护理：宜食祛风散寒之品，如荷叶粥。薏米粥。 
情志护理：关心患者给予心理安慰，减轻其痛苦，使其配合治疗与护理。
2、淤滞型 肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 
生活护理：注意局部保暖。避免风寒湿邪侵袭。夜间加强保暖。
用药护理：中药汤剂宜温 
饮食护理：宜食祛血化瘀之品，如橙子，桃仁 
情志护理：关心体贴病人，鼓励病人主动进行锻炼，尽快恢复生活自理能力。
3、气血虚型 肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
生活护理：居室宜温暖、干燥、夏季勿淋雨。不宜长期过度疲劳、紧张，重病患者，以卧床休息为主，康复期可安排参加户外活动，如散步、气功等体育锻炼。
 用药护理：中药宜分次温服。  
饮食护理：要加强营养。多食血肉有情之品，如猪肝、鸡蛋、红枣、桃仁、龙眼肉等。
情志护理：保持情绪稳定。开朗乐观。及时疏导不良情绪。
（四）健康教育
1注意肩关节局部保暖，随气候变化随时增减衣服，避免受寒受风及久居潮湿之地。可行热敷或按摩，以促进局部血循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。 
2疼痛剧烈，尤其是夜间影响睡眠时，可服用止痛剂。 
3免过度劳累及提重物。 
4加强身体各关节的活动和户外锻炼，注意安全，防止意外损伤。 
5加强营养，可适当多吃富含钙、磷，具有补益肝肾、滋养筋脉之食物，饮食调养以补肝肾、养筋脉为根本，做到合理搭配、对症进食，饮食有度、防止偏食。根据病情的需要还可选用药膳、药酒等进行调治。  
6周炎非急性发作期，坚持锻炼肩关节功能，如：划圈法、爬墙摸高、体后拉手等。应以持之以恒、循序渐进、量力而行为原则。如关节僵硬应主动锻炼肩关节功能，常用的方法有：“锥摆”运动：弯腰90°，患肢自然下垂，作旋转运动，范围由小到大，方向相互交替。“爬墙”运动：站立病侧向墙，手指逐渐向上爬行，直至疼痛而不能向上。或背靠墙壁站立，患肢屈肘90°，患侧手臂逐渐向墙壁靠胧，直至前臂侧接近或贴住墙壁。以上活动每日练习2-3次，每次15分钟。
7除恐惧，告诉病人肩周炎是可防可治，树立战胜疾病的信心。
8早出现于南宋《夷坚志》中的“八段锦”是我国传统的民间养生气功之一。作为一种简单易行的养生保健操，因其歌诀易记、健身效果显著而广泛留传于民间，至今已有几百年的历史。以下介绍可有效缓解肩周炎患者症状的防治动作“八段锦”，供患者参考。
屈肘甩手--患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点，进行外旋活动。 
手指爬墙--患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。 
 体后拉手--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。 
 展臂站立--患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。 
后伸摸棘--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。 
梳头--患者站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前(掌心向上)，尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。 
头枕双手--患者仰卧位，两手十指交叉，掌心向上，放在头后部(枕部)，先使两肘尽量内收，然后再尽量外展。 
旋肩--患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。 
  请患者注意，以上八种动作不必每次都做完，可以根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天3--5次，一般每个动作做30次左右，多者不限，只要持之以恒，对肩周炎的防治会大有益处。
(五)药膳食疗
三七藕蛋橘络羹   取材：三七粉3克，鸡蛋2只，鲜藕汁50毫升，橘络1克，食盐、猪油少许。 
 操作方法：鲜藕汁加水适量，煮沸后将三七粉、生鸡蛋打破后冲入鲜藕汁内搅匀，放入橘络、食盐及油煮沸2分钟即可。每日1剂，分2次服完，连服15日。  
适用病症：适用于肩关节局部肌肉突然剧痛，如针刺刀割，部位不移，按之痛甚，关节受限或局部肿胀等症状。一般急性期可用。
山楂玫瑰花茶   取材：山楂50克，玫瑰花10克，枸杞子15克，茉莉花10克。
操作方法：先将山楂、枸杞子煎汁，然后冲入装有茉莉花、玫瑰花的容器中，再稍煮后即可饮用。  
适用病症：适用于急性损伤后日久不愈，局部隐隐作痛，活动不利，遇天气变化或劳累则疼痛复发加重者。此方补益肝肾，温经活血通络。
蛇肉汤：乌蛇肉、胡椒、生姜、食盐各适量，炖汤，肉汤同食，日2次。具有补虚、祛风、散寒之效。适用于肩周炎晚期而体虚、风湿阻络者。
桑枝鸡汤：老桑枝60g，老母鸡1只，盐少许。将桑枝切成小段，与鸡共煮至烂熟汤浓即成，加盐调味，饮汤吃肉。具有祛风湿、通经络、补气血之效。适用于肩周炎慢性期而体虚风湿阻络者。
白芍20g，桃仁15g，粳米60g。先将白芍水煎取液，约500ml；再把桃仁去皮尖，捣烂如泥，加水研汁，去渣；用二味汁液同粳米煮为稀粥，即可食用。具有养血化瘀、通络止痛之效。适用于肩周炎瘀滞者。

【参考文献】
1、 肩周炎（第3版）作者：李平华等编著 出版社：人民军医出版社
2、 针灸治疗见实效丛书--针灸治疗肩周炎 作者：张学丽主编 出版社：人民卫生出版社
3、 22个专业95个病种中医诊疗方案
4、 中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。 
5、 肩周炎5分钟预防与助疗法 作者：张广德 著 出版社：高等教育出版社