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老年病科工作手册
工作手册目录
第一章 科室质量和安全管理小组制度及职责…………………
一、老年病科科室质量和安全管理小组组员……………………
二、科室质量和安全管理小组工作职责…………………………
三、科室质量和安全管理小组工作制度…………………………
第二章 临床各级医师岗位职责 …………………………
一、临床科主任岗位职责…………………………………………
二、临床副主任医师职责…………………………………………
三、临床主治医师职责……………………………………………
四、临床住院医师职责……………………………………………
第三章 科室管理制度目录 ………………………………………
一、工作制度………………………………………………………
二、医疗安全管理制度……………………………………………
三、病历质量管理制度……………………………………………
四、教学管理制度…………………………………………………
五、病房管理制度…………………………………………………
六、“危急值”汇报及登记制度 …………………………………
七、医疗差错、事故登记汇报、处理制度………………………
八、抗菌药品分级管理制度………………………………………
九、抢救工作制度…………………………………………………
十、急危重病人抢救制度…………………………………………
第四章 应急预案及步骤 …………………………………………
一、处理医疗投诉及纠纷应急预案及步骤……………………
二、封存患者病历前应急预案及步骤…………………………
三、相关封存发不良反应标本应急预案及步骤………………
四、患者失窃应急预案及步骤……………………………………
五、住院患者发生坠床应急预案及步骤………………………
六、住院患者跌倒应急预案及步骤……………………………
七、患者外出或外出不归时应急预案及步骤…………………
八、药品引发过敏或过敏性休克应急预案和步骤……………
九、患者发生误吸时应急预案及步骤……………………………
十、患者发生精神症状时应急预案及步骤………………………
十一、患者自杀后应急预案及步骤………………………………
十二、发生输液反应时应急预案及步骤………………………
十三、停电和忽然停电应急预案及步骤 ……………………
十四、消防紧急疏散患者应急预案及步骤 ……………………
十五、停水和忽然停水应急预案及步骤 ……………………
第五章、老年病科临床诊疗规范 ………………………………
一、老年糖尿病 …………………………………………………
二、上消化道出血 ………………………………………………
三、消化性溃疡 …………………………………………………
四、脑梗塞 ………………………………………………………
五、短暂性脑缺血发作……………………………………………
六、小区取得性肺炎 ……………………………………………
七、慢性阻塞性肺疾病 …………………………………………
八、原发性高血压 ………………………………………………
九、慢性心力衰竭 ………………………………………………
十、不稳定型心绞痛 ……………………………………………
第六章、常见仪器和设备操作规程 ……………………………
一、 心电监护仪操作规程 ……………………………………
二、无创呼吸机操作规程 ………………………………………

第一章 科室质量和安全管理小组制度及职责（一）、老年病科科室质量和安全管理小组组员
1、组 长： 李正初主任医师（科主任）
2、副组长： 张晓红护士长
3、成 员： 易晴松副主任医师
熊迪主治医师
龙进主管护师
（二）、科室质量和安全管理小组工作职责
1、科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考评措施，督促医务人员实施各项规章制度和诊疗规范，对科室医疗质量进行检验和考评。科室主任是科室质量管理第一责任人。
2、具体职责分工：
李正初科主任：对科室医疗质量负总责，兼病历质控。
易晴松副主任医师和熊迪主治医师：负责对科室医疗质量进行检验和考评。负责统计。
张晓红护士长：负责对护理质量进行检验和考评。
龙进主管护师：对在架及出院病历护理内容进行质控。
（三）、科室质量和安全管理小组工作制度
1、科主任负责医疗质量和安全管理工作。
2、每个月召开1次科室质量和安全工作会议，制订目标，进行统计、分析、总结，制订增改方法。
3、有老年病科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。
4、要求抗生素三级使用权限。
5、对住院大于30天患者、2周内再入院患者登记等表格填写、搜集，组织分析。
6、推行各项通知程序，充足尊重患者权益，知情同意书由住院医师或上级医师负责谈话及签发，用易于了解语言解释病情、诊疗方案及可能预后等通知内容，并统计在同意书中。
7、落实三级医师查房制度、疑难、危重症、死亡病例讨论制度
实施缺点管理。病历缺点扣款，科主任负担全科扣款20%，每组二级医师负担本组30%，各管床医生负担扣款50%。

第二章 临床各级医师、护士岗位职责
(一)、临床科主任岗位职责
1、科主任全方面负责科室工作，科副主任帮助科主任做好分管工作及委托办理临时性工作，同时应推行对应技术职务岗位职责。
2、规范医疗行为，认真抓好基础、培训，尤其是青年医师培养，督促本科室人员认真实施各级医生职责及技术操作常规，组织总查房、疑难、危重、死亡病例讨论，组织协调本科室重大抢救，不停提升本科室医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，降低医疗纠纷，一旦有纠纷时，立即做好纠纷接待工作。
3、领导和组织全科人员利用中国外优异经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科医疗特色。
4、合理安排本科室人员轮转、值班、会诊及其它院外活动，确保完成本科室业务工作。
5、负责对大学生、住院医生、轮转医生、进修医生培养，督促和检验下级医师带教工作，并定时考评。
6、立即完成院部各项指令性任务。
7、加强对本科室人员外出管理，科主任外出必需到相关职能处室请假。
8、依据“总量控制，结构调整”要求，认真实施“合理诊疗、合理检验、合理用药”标准，严格掌握药品使用范围，杜绝在科内进行未经医院许可药品、一次性用具购销和使用，上班时间不接待医药代表，集中精力搞好科内业务工作。
(二)、临床副主任医师职责
1、在科主任领导下，负责分管病区医疗、教学、科研等业务工作。含有良好医德医风和服务态度，为下级医师起到模范带头作用。
2、定时组织查房，每七天最少二次（医疗查房、教学查房各一次）；认真实施“合理诊疗、合理检验、合理诊疗、合理用药”标准；主持疑难病例和死亡病例讨论，亲自参与重、危、疑、难病例诊治，认真把握重、危、疑、难病人及其它特殊情况病人诊疗质量和诊疗质量，按需要撰写相关统计，碰到重大抢救应随叫随到，并决定院外会诊。
3、负责病区病案质量，重视病史缮写立即性、真实性、完整性和规范性。并据情给具体指导和督促。检验每份出院病案，并在病案首页上签署全名，以示负担最终责任。
4、利用中国外优异经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，不停提升医疗质量和医疗技术水平。
5、指导下级医师做好各项医疗工作，主动关心主治医师、住院医师、进修医师及实习医师业务学习和技能提升。有计划地开展基础功训练，召开业务讲座，参与讲课（最少每六个月一次），介绍相关专业进展情况，督促和检验下级医师带教工作和临床科研工作。
6、督促下级医师认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程，并负责对主治医师、住院医师工作业绩量化和考评。
7、重视医德医风建设，对本组病人满意度负责，立即处理所分管病人投诉。
8、对未按职责要求实施，将接收主管部门处理。
(三)、临床主治医师职责
1、在科主任和主任（副主任）医师指导下，负责完成本专业要求范围内医疗、教学、科研、预防工作，有良好服务意识和服务态度，能正确对待病人合理要求。
2、主持病房日常临床工作，全方面负责病区病人诊疗和诊疗，参与交接班晨会，立即检验新病人，在二十四小时内作出诊疗及处理意见；天天按时率领下级医师查房，对于危重病人最少上、下午各查一次，随时掌握病人病情改变，病人发生病危、死亡或其它关键问题时，应能立即处理，并主动向上级汇报；具体参与和指导住院医师进行特殊诊疗操作；组织好科主任查房和病例讨论准备工作。
3、立即检验、修改下级医师书写医疗文书以达成病案质量标准；决定病人出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪同院外医师会诊。
4、在主任医师指导下开展新技术、新项目，不停提升本科室医疗技术水平。
5、认真实施医院各项规章制度和技术操作常规，率领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定时考评（含轮转考评），做好统计。帮助护士长抓好病区、门（急）诊室管理及病人思想工作，确保医疗工作正常运转，不停提升服务质量和医疗质量，严防差错事故。
6、参与值班、会诊、出诊工作，严格实施《值班、交接班制度》；定时参与门（急）诊工作。
7、对未按职责要求实施，将接收主管部门处理。
(四)、临床住院医师职责
1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，含有良好服务意识和服务态度。
2、对所管病员全方面负责，参与交接班晨会；做好主治医师查房前准备，查房时具体汇报病员病情，提出诊治意见；严格实施上级医师诊治决定；亲密观察病情改变；每日最少上、下午各查房一次并作好病程统计；请其它科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重病人应该面交班或床边交班；严格实施值班制度。
3、认真写好书面文书，在二十四小时内完成新病人入院录；写好病程录，通常病人二——三天一次，危重病人随时统计；认真统计主任查房内容及家眷谈话统计；每个月撰写依次阶段小结；立即完成出院病人出院小结，填好病史首页；检验和修改实习医师病史统计及相关统计，第十二个月医师要撰写大病史，不少于10例。
4、向上级医师立即汇报所分管病人诊疗、诊疗情况及病情改变，提出需要转科或出院意见，遇有疑难病例立即请示上级医师，不得推诿病人甚至贻误病情。
5、认真实施医院各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行多种关键检验和诊疗，不停提升服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故发生。
6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作基础方法和技能，主动参与院内、科内举行多种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师带教工作。
7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，立即查阅检验汇报，立即处理病人病情改变。
8、住院总医师，除完成住院医师岗位职责外，科间会诊立即，尚要帮助科主任做好各项行政管理工作。
9、对未按职责要求实施，将接收主管部门处理。
第三章 科室管理制度目录
(一)、工作制度
1、热情接待病人，耐心解答问题，具体问询病史，全方面仔细检验，努力争取正确诊疗，诊疗方法得力。
2、急、危、重病人处理要立即、正确、灵敏，尽心尽力救治，疑难病人应邀请会诊，必需时转上级医院诊治。
3、落实实施“药品管理法”，严格实施医疗常规，因病施治，合理、安全、科学用药，具体向病人交待病情和注意事项。
4、对需入院病人，应做必需辅助检验，做出初步诊疗。
5、实施首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗标准，按要求出具医疗证实，规范书写病历、处方和多种检验申请单。
6、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整齐，紫外线消毒有统计。做好科内安全、防火、防盗工作。
7、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物消毒及处理工作，预防和控制医院内交叉感染，一旦发觉传染病人，立即采取隔离等相关方法。
(二)、医疗安全管理制度
1、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制订本制度。
2、医疗安全管理工作关键标准：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检验为手段。
3、不停完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。
4、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。
5、根据医疗安全管理制度要求每三个月进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全原因，防患于未然。科室主任要不停加强监督和检验力度，保障医疗安全。
6、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“通知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者正当权益，保障医疗安全，降低医疗投诉和纠纷。
7、各级医护人员要严格落实各项医疗关键制度，提升医疗质量，保障医疗安全。
（1）、加强“三基三严”培训，不停提升各级医护人员对基础知识、基础理论、基础技能掌握水平和利用能力。
（2）、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不停提升诊疗水平和医疗质量。
（3）、严格落实多种汇报制度。关键包含：危重病例汇报制度、大输血审批汇报制度、“危急值”汇报制度、药品不良反应监测和汇报制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度和医院感染病例汇报和传染病疫情汇报制度。
（4）、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格实施抗菌药品临床应用分级和分类管理相关要求。
（5）、加强病历书写培训工作，加大病历检验力度，提升病历书写质量。
8、加强关键医疗步骤医疗安全管理工作
（1）、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批汇报程序。
（2）、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限管理和药品发放、保管工作。
（3）、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格根据处方管理措施和抗菌药品临床应用指导标准，合理使用抗菌药品，确保用药安全。
（4）、严格实施创伤性检验通知制度，加强患者身份查对工作，预防发生有创、高危操作患者、部位发生差错；加强风险评定，并制订处理预案，确保检验患者安全。
（5）、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、汇报制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备管理工作，确保随时可用，对于重大抢救，要立即汇报，开启应急预案。
（6）、严格落实“危急值”汇报制度，方便临床医生立即对患者采取有效地诊疗方法，确保患者生命安全。
（7）、加强医院感染管理，预防院内感染，保障医疗安全。
(三)、病历质量管理制度
1、建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系并定时开展工作。
老年病科科室质量和安全管理小组组员
组 长： 李正初主任医师（科主任）
副组长： 张晓红护士长
成 员： 易晴松副主任医师、
熊迪主治医师
龙进主管护师
2、 落实实施卫生部《病历书写基础规范》、《医疗机构病历管理要求》及本省《医疗文书规范和管理》各项要求， 重视对新分配、新调入医师及进修医师相关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案管理及质量监控。
（1）、病历中首次病程统计、关键抢救统计、特殊有创检验、输血前谈话、出院诊疗证实等关键统计内容，应由本院主管医师书写或审查署名。
（2）、门诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、问询病史、书写首次病程统计和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程统计标准上应在8小时内完成，因抢救患者未能立即完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房统计，通常患者每七天应有2次主任医师（或副主任医师）查房统计，并加以注明。
（4）、 重危患者病程统计天天最少1次，病情发生改变时，随时统计，统计时间应具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者最少3天统计一次病程统计。
（5）、 多种化验单、汇报单、配血单应立即粘贴，严禁丢失。外院医疗文件，如作为诊疗和诊疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将诊疗文件附于本院病历中。外院影像资料或病理资料，如需作为诊疗或诊疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4、出院病历通常应在2天内归档，特殊病历（如死亡病历、经典教学病历）归档时间不超出1周，并立即报病案室登记立案。
5、加强病历安全保管，预防损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专员复印。
(四)、教学管理制度
1、科主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书确定带教计划，并监督其实施；参与临床教学工作，立即处理教学中存在问题，定时检验、总结、上报。
2、医教秘书依据各院校实习纲领要求，结合科室 实际确定带教计划，并负责按带教资格相关要求安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，碰到实习中重大问题，立即和医教科联络研究处理；全方面关心学生思想、学习、生活，负责召集科内相关人员，认真为实习生作出负责任实习评语。
3、正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作
4、主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全方面负责本组带教工作。
5、护士长负责介绍病区管理相关规章制度，负责学生基础护理知识讲解和相关护理技术操作指导。
6、有带教资格住院医师指导实习医生进行医疗工作，率领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写病历、病程统计及多种检验申请单并署名，对不符合要求病历，要求实习医生重写；指导实习医生做相关诊疗技术操作；重视发挥实习医生独立思索问题能力，锻炼其工作能力，定时征求实习生对带教意见，并向上级反应。
(五)、病房管理制度
1、医务人员必需遵守医院感染管理规章制度，遵守消毒灭菌标准，严格实施消毒、灭菌、隔离方法。
2、接触病人时，应实施“标准预防”标准，做好个人防护，降低因职业暴露造成医源性感染和损伤。
3、严格实施手消毒制度，遵守“六步洗手法”，采取流动水洗手，洗手肥皂干燥保留。
4、在医务科指导下，开展预防医院感染各项监测，按要求汇报医院感染发病情况，对监测发觉多种感染原因立即采取有效控制方法。
5、患者安置标准应为：感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
6、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒选择化学方法。使用化学消毒剂必需了解消毒剂性能、作用、使用方法及其影响原因。配制时注意有效浓度，并定时监测。
7、病室内应定时通风换气，必需时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时立即消毒。
8、病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换一次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时，立即更换；严禁在病房、走廊清点更换下来衣物。
9、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单元必需进行终末消毒。
10、弯盘、诊疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
11、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁和消毒管理。
12、加强一次性医疗卫生用具管理，包含使用前检验、使用中观察、使用后无害化处理。
13餐具、便器应固定使用，保持清洁，定时消毒和终末消毒。一次性使用便器，用后统一无害化处理，严禁病人带出医院继续使用。
14、对传染病患者和特殊感染患者用过医疗器材和物品按传染病管理相关要求，采取对应消毒隔离方法。处理标准：先消毒、根本清洗洁净，再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入下水道。
15、连续使用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等湿化器材，必需每日消毒。浸泡于0.2%过氧乙酸或含有效氯500mg/L含氯消毒液中30分钟，再用清水冲净，晾干备用。湿化瓶内湿化液每晨用无菌蒸馏水更换。用毕终末消毒、干燥保留。
16、诊疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标识明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
17、医疗废物和生活垃圾分开装盛，对本科室所产生医疗废物按分类目录正确分类，标识明确，装盛容器达3/4满，扎口紧实严密，写好汉字标签，专员专线运输到我院指定暂存处。感染性医疗废物置黄色有警示标识医疗废物塑料袋内，预防流失、泄漏和扩散。隔离传染病人或疑似传染病人产生生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处理，并使用双层包装物立即密封，按要求进行处理。
(六)、“危急值”汇报及登记制度
1、患者“危急值”汇报程序：
（1）、医技人员发觉“危急值”情况时，检验（验）者首先要确定检验仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确定临床及检验（验）过程各步骤无异常情况下，才能够将检验（验）结果发出，具体、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
（2）、相关医护人员接到“危急值”汇报电话后，具体、规范登记，立即派人取回汇报，并立即将汇报交负责或值班医生。负责或值班医生接汇报后，应立即结合临床情况快速采取对应方法，需讨论、会诊者，立即通知上级医师、科主任甚至医务科。事后立即统计处理细节。
（3）、管床医生需6小时内在病程中统计接收到“危急值”汇报结果和诊治方法。
2、登记制度：“危急值”汇报和接收遵照“谁汇报，谁登记。谁接收，谁统计”标准。各临床科室、医技科室应分别建立检验（验）“危急值”汇报登记本，对“危急值”处理过程和相关信息做具体统计。
(七)、医疗差错、事故登记汇报、处理制度
1、建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专员登记发生差错、事故经过、原因、后果。做到立即、正确，并在一周内讨论和总结，订出预防方法。
2、发生医疗差错、事故，应立即采取补救方法，降低不良后果，并立即汇报医务科。
3、发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科汇报，并于二十四小时内补交书面汇报，当事人也应写出书面材料。医院应立即向卫生行政机关汇报，必需时申请医疗事故判定。
4、发生医疗差错、事故相关病案、原始资料、样本应妥善保留，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备判定。对发生医疗、护理事故病案，当事科室应在二十四小时内交医务科专员封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。
5、科领导对医疗事故要立即组织判定，提出处理意见并通知患者或其家眷。任何人不得随意向其患者或家眷做解释。
6、发生医疗差错、事故个人，如不立即按要求汇报，或有意隐瞒不报，事后经领导或她人发觉或揭发时，按情节轻重给当事人及科领导经济处罚及行政处分。
7、医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提升认识，吸收教训，并提出以后防范方法。科室领导依据实际情况提出处理意见，上报医院。
8、进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中因为责任心不强，不按操作要求办，发生差错事故应由本人负责外，并依据具体情况追究带教老师责任。
9、患者死亡后，如家眷对死因提出疑义或引发医疗纠纷时，上级医生应请家眷签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必需争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因判定。
10、科内全部医疗差错、事故，应立即登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）立案。
(八)、抗菌药品分级管理制度
1、 医院实施抗菌药品分级管理制度。抗菌药品分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。
（1）、非限制使用级抗菌药品。经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。
（2）、限制使用级抗菌药品。和非限制使用级抗菌药品相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在不足，不宜作为非限制级药品使用。
（3）、特殊使用级抗菌药品。含有显著或严重不良反应，不宜随意使用抗菌药品；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药抗菌药品；新上市不足5 年抗菌药品，疗效或安全性方面临床资料较少，不优于现用药品抗菌药品；价格昂贵抗菌药品。
抗菌药品分级管理目录由卫生部制订。
2、预防感染、诊疗轻度或局部感染应该首先选择非限制使用级抗菌药品；严重感染、免疫功效低下合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药品敏感时，能够选择限制使用级抗菌药品；严格控制特殊使用级抗菌药品使用。
3、医院应该对本机构医师和药师进行抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训。医师经考评合格后取得抗菌药品处方权，药师经考评合格后取得抗菌药品调剂资格。含有中级以上专业技术职务任职资格医师，经培训并考评合格后，方可授予限制使用级抗菌药品处方权。含有高级专业技术职务任职资格医师，经培训并考评合格后，方可授予特殊使用级抗菌药品处方权。
4、 临床应用特殊使用级抗菌药品应该严格掌握用药指征，经抗菌药品管理工作组指定人员会诊同意后，由含有对应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药品处方。
特殊使用级抗菌药品会诊人员由含有抗菌药品临床应用经验感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等含有高级专业技术职务任职资格医师和感染专业临床药师担任。
5、紧急情况下，医师能够越级使用抗菌药品，处方量应该限于1 天用量。假如需要继续使用，必需经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该等级级抗菌药品后，授予诊疗时间段范围内使用权（包含使用药品名称、使用数量等）。
6、利用信息化手段，促进抗菌药品合理应用。
（1）、如抗菌药品使用人员权限（抗菌药品分级管理，有对应资格医师才能开具对应等级抗菌药品、特殊使用级抗菌药品经会诊后，要使用，依据会诊结论，给限期内使用权限，包含品种、数量，过期自动取消）
（2）、处方审核系统（自动识别处方合理性、提醒处方医师药品配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）。
(九)、抢救工作制度
1、备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一要求放置，标识清楚。检验无误后可用封条封存并署名，随时处于备用状态。启用后必需立即补充、清点、检验、封存。每个月最少一次。
2、各类抢救仪器功效良好，器材完备适用，多种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
3、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进修抢救护理。参与人员必需全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实施相关规章制度和操作规程。如遇重大抢救，护士长应立即向护理部汇报，并接收护理部组织、调配和指导。
4、参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救器械、仪器性能及使用方法，以确保抢救顺利进行。
5、危重患者需抢救时，应立即通知医生。在医生未到之前，护士应立即依据病情给予抢救处理：如吸氧、吸痰、快速建立静脉通道等，静脉通道尽可能建立在上肢；同时检测生命体征和严密观察病情改变；必需时立即进行心复苏术、止血等，为深入抢救做准备。备好多种抢救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，方便随时急用。
6、主动配合医生进行抢救，认真、立即、正确实施医嘱，口头医嘱要正确清楚。护士在实施口头医嘱时，必需大声复述一遍，和医生查对确定无误方可实施，保留瓿以备事后查对。
7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救过程中应亲密观察病情改变，并保持呼吸道及多种管道通畅，对病情改变、抢救过程、抢救用药（统计时间、剂量、方法）要具体立即认真正确填写和危重患者护理统计单上，时间正确到分钟。凡因抢救未进行统计者，要在抢救结束后6小时内据实补记并注明。
8、认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神智不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。
9、立即和病人家眷联络，让其了解病情改变，做好家眷抚慰工作。
10、做好抢救后处理工作，具体登记抢救过程和患者转归情况。
(十)、急危重病人抢救制度
1、对危重患者，应做到具体问询病史，正确掌握体征，亲密观察病情改变，立即进行抢救。
2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情立即汇报上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和帮助抢救，遇有疑难问题，立即邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济起源者）须立即汇报医务科和主管院长。
3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，病历中保留。在抢救过程中，应按要求作好各项抢救统计，若因抢救来不及统计时，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应抢救室、抢救车及抢救器械，专员保管，作好抢救、抢救药品、器械准备工作，随时检验、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应确保药品、器械正常供给，便于工作。
5、抢救时，当班医护人员要立即到位，根据多种疾病抢救程序进行工作。护士在医生来到以前，应依据病情，立即做好多种抢救方法准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在实施医生口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细查对抢救药品药名、剂量，抢救时所用药品空瓶，经二人查对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动
6、抢救时，非抢救人员及病人家眷一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境平静，忙而不乱。抢救完成，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒方便备用，清点抢救药品，立即补足，抢救物品合格率要达成100％。
7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必需时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
8、各相关科室遇有危重病人检验、诊疗、取药、住院等均应立即处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得困抢救而忽略正规操作和传染病人消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
9、凡遇有大灾难、事故抢救，接到病人或省、市、县卫生厅（局）呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本科室无法加床时，找到其它科室借床，必需无条件服从；总值班有权协调处理。

第四章 应急预案及步骤
(一)、处理医疗投诉及纠纷应急预案及步骤
1、应急预案
（1）、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门汇报，隐匿不报者，将负担可能引发一切后果。
（2）、由医疗问题所致纠纷，科室应先调查，快速采取主动有效处理方法，控制事态，争取科内处理，预防矛盾激化，并接待纠纷患者及家眷，认真听取患者意见，针对患者意见解释相关问题，假如患者能够接收，投诉处理到此终止。
（3）、科室在碰到科内无法独立协调处理潜在医疗纠纷问题时，应立即向上级主管部门汇报，在相关主管部门协同下和科室一起共同协商处理措施，假如患者能够接收，投诉处理到此终止。假如患者不能接收，请患者就问题认识和要求提供书面材料；然后，找相关责任人调查了解问题详情，提出处理问题方案，并向分管副院长汇报，和患者协商处理意见，如患者接收，处理到此终止。
（4）、对主管部门已接待，但仍无法处理医疗纠纷，提议患者或家眷按法定程序进行医疗判定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、相关资料及科室意见。
（5）、当事科室指定专员出席医疗事故判定会。
（6）、患者及家眷向法院起诉后，当事科室指定专员和律师代表医院出庭，必需时职能部门陪同。
（7）、医疗主管部门依据医疗纠纷性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。
2、步骤
向主管部门汇报→科室调查处理→主管部门→当事科室了解情况→协商处理→患者不能接收→向分管副院长汇报→仍无法处理时→医疗判定→出席医疗事故判定会→医疗主管部门提出处理意见→院办工会决定。
（二）、封存患者病历前应急预案及步骤
1、应急预案
（1）、当出现纠纷和医疗争议，患者及家眷要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
（2）、立即正确将患者病情改变、诊疗、护理情况进行统计。
（3）、备齐全部相关患者病历资料。
（4）、快速和科领导、医务处（晚间及节假日和院总值班）联络。
（5）、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
（6）、 医务处或总值班和患者或近亲属共同在场情况下封存患者主观部分复印件。并收取工本费每张0.2元。
（7）、主观病历为：死亡病历讨论统计、疑难病历讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计等。
（8）、封存病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假以后移交医务处。
（9）、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
2、步骤
患者及家眷要求封存病历 → 保管好病历 → 立即正确统计 →备齐病历资料 → 快速和医务处或总值班联络→ 双方共同在场时现场封存复印件 → 医务处保管 → 抢救病历6小时内补齐。
(三)、相关封存发不良反应标本应急预案及步骤
1、应急预案
（1）、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药品等诊疗时，发生不良后果，要当场将标本保留，注明使用日期、时间、药品名称、给药路径。
（2）、疑似因为输液、输血、注射、药品等引发不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）汇报。同时由护士长汇报护理部。
（3）、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场情况下，对现场实物进行封存。
（4）、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。
（5）、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假以后移交医务处。
（6）、需要进行检验标本，应该到由医患双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验。
（7）、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
（8）、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
（9）、疑似输血引发不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方和提供该血液采供血机构联络。
2、步骤
发生不良后果 → 当场将标本保留 → 向分管部门汇报 → 双方共同在场时现场封存实物 → 加盖科室图章 → 注明封存日期和时间 → 医务处保管 → 标本需进行检验时 → 双方共同指定、依法含有检验资格检验机构进行检验 → 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场 → 疑似输血反应 → 封存保留血液 → 和供血机构联络。
(四)、患者失窃应急预案及步骤
1、应急预案
（1）、维持好病房秩序，对可疑人员进行问询。
（2）、加强巡视，做好安全工作，随手带门，常常检验门窗。
（3）、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好珍贵物品及现金。
（4）、一旦发生失窃，做好现场保护工作。
（5）、通知保卫科或总值班，帮助做好侦破工作。
2、步骤
对可疑人员进行问询 → 做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好珍贵物品及现金 → 发生失窃 → 做好现场保护工作 → 知保卫科或总值班 → 帮助做好侦破工作
(五)、住院患者发生坠床应急预案及步骤
1、应急预案
（1）、对于有意识不清并躁动不安患者，应加床档，并有家眷陪同。
（2）、对于极度躁动患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，常常检验局部皮肤，避免对患者造成损伤。
（3）、在床上活动患者，嘱其活动时要小心，做力所能及事情，如有需要能够让护士帮助。
（4）、对于有可能发生病情改变患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位忽然改变动作，以免引发血压快速改变，造成一过性脑供血不足，引发晕厥等症状，易于发生危险。
（5）、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给必需处理方法。
（6）、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检验患者坠床时着力点，快速查看全身情况和局部受伤情况，初步判定有没有危及生命症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
（7）、配合医生对患者进行检验，依据伤情采取必需抢救方法。
（8）、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情改变，发觉病情改变，立即向医生汇报。
（9）、立即、正确统计病情改变，认真做好交接班。
2、步骤
做好安全防范 → 发生坠床时 → 护士立即赶到 → 通知医生 → 查看受伤情况 → 判定病情 → 采取抢救方法 → 加强巡视 →严密观察病情改变 → 正