高职技能案例题.docx

56.病历摘要：患者彭某，男，49岁。近1月以来活动后下肢沉重、乏力，伴双下肢肿胀入院。10年前发现双下肢小腿内侧静脉迂曲、扩张，呈“蚯蚓状”改变，久站后酸胀疼痛明显，平卧后可消失，无特殊不适。查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。左小腿外侧见3cm×3cm皮肤损伤，伴有瘙痒和少量渗液。遵医嘱给予抬高双下肢。初步诊断：双下肢静脉曲张。患者多次拒绝“穿弹力袜”的建议。
一、护理诊断
1、舒适的改变；（首优）
2、局部皮肤损伤；
3、有静脉出血的危险；
4、知识缺乏：检查、治疗方面的知识。
二、护理措施
1、嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。
2、注意保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。
3、下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤、伤及血管。
4、修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤。
5、小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。
6、溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。
57. 病历摘要：患者梅某，女，72岁。5小时前在家中呕咖啡样胃内容物约600ml，排大量黑色糊状便1次入院。入院后突感恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血液夹杂有血块，量约800ml，非喷射状，伴心悸、气促、头晕、冷汗。既往有“胃溃疡”病史10年。查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP86/50mmHg：神志清楚，情绪不稳，精神倦怠，反应稍慢，皮肤、甲床苍白，四肢尚温暖。初步诊断：上消化道出血。
一、护理问题
1、潜在并发症:失血性休克；（首优）
2、低效性呼吸形态；
3、体液不足；
4、知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识；
5、恐惧:与上消化道大出血威胁生命有关。
二、护理措施
1、病情观察
（1）观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
（2）在大出血时，每15～30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
（3）观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
（4）有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。
2、对症护理
（1）出血期护理
①绝对卧床休息至出血停止。
②烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
③耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。
④污染被服应随时更换，以避免不良刺激。
⑤迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
⑥注意保暖。
（2）呕血护理
①根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。
②行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。
58. 病历摘要：患者吴某，男，31岁。1个月来右下腹疼痛逐渐加重，右侧腹股沟肿物经常滑入阴囊，尚可回纳；近2日回纳困难而入院。患者5年前无明显诱因发现右侧腹股沟区一肿物，约1×1×2cm，质韧，表面光滑，未进入阴囊，活动及站立时明显，咳嗽时可增大，平卧后消失，局部无明显不适。查体：T36.1℃，P72次/分，R19次/分，BP122/78mmHg。现腹股沟区肿物，约2×2×2cm。拟在硬膜外麻醉下行“疝气修补术”。患者担心手术影响生育，不愿意接受手术，夜不能寐。
一、护理问题
（1）疼痛：与疝块导致疼痛有关；（首优）
（2）知识缺乏：缺乏腹股沟疝成因和术后康复的相关知识；
(3)焦虑：与疝块反复突出影响工作、生活，担忧手术有关；
(4)潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染等。
二、护理措施
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。
2、观察患者的伴随症状，有无恶心、呕吐等。
3、必要时遵医嘱使用止痛药物。
4、指导病人减轻疼痛的方法：
（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。
（2）取舒适的体位，患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。
（3）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
（4）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
5、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给于适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
59. 病历摘要：患者王某，女性，28岁，工人。因“头晕、乏力伴面色苍白半年余，症状加重1月”收住入院。起病以来无发热、牙龈出血或皮下出血等。患者6个月前不全流产，以后月经不正常，每隔20～22日行经一次，每次持续10日左右，月经量多。平素喜素食，嗜浓茶。查体：T36.6℃，P95次/分，R20次/分，BP90/70mmHg；慢性病容，睑结膜苍白，巩膜无黄染；皮肤干燥，无光泽，无特殊皮疹、出血点及紫癜等；全身浅表淋巴结无肿大;心肺正常；腹部平软。血象：RBC2.9×1012/L，Hb82g/L，血细胞比容26%，RC2%；WBC4.2×109/L，分类正常；PLT200×109/L。铁代谢的生化检查：血铁清7.83μmol/L，血清总铁结合力68.83μmol/L，血清铁蛋白10μg/L。初步诊断：缺铁性贫血。
一、护理问题
1、营养失调：低于机体需要量；（首优）
2、活动无耐力；
3、知识缺乏：缺乏有关缺铁性贫血的预防保健知识。
二、护理措施：
1.一般护理 
（1）休息：轻度贫血限制活动；重度贫血卧床休息。
（2）饮食：进食高蛋白、高维生素、高铁质食品，动物食品的铁更易吸收。纠正长期不吃肉食的习惯。食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。餐后不要即刻饮浓茶，因为茶叶中含鞣酸，与铁结合后形成沉淀物质，影响铁的吸收。
2.病情观察
3.药物护理
（1）口服铁剂易引起胃肠道反应，该类药物宜在饭后服用，从小剂量开始。
（2）口服液体铁剂时，患者要使用吸管，避免染黑牙齿。
（3）避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用，因为茶叶中含鞣酸，与铁结合后形成沉淀物质，影响铁的吸收。
（4）服铁剂期间大便会变成黑色，向患者说明以消除顾虑。
（5）注射铁剂，需深层肌内注射，可减轻疼痛，但注意更换注射部位。铁剂治疗至血红蛋白正常后，患者仍需继续服用铁剂3～6个月，目的是补足体内贮存铁。
4.健康教育
（1）疾病知识指导
介绍缺铁性贫血相关知识，提高病人与家属对疾病的认识，从而积极配合治疗与护理。同时积极治疗原发病，如钩虫病、经血过多等慢性失血性疾病。
（2）饮食指导
均衡饮食，荤素搭配，多吃富含高蛋白高维生素的食品。
60. 病历摘要：患者姚某，女，53岁。近1周上腹部反复疼痛持续性加重，伴恶心、呕吐、畏寒、发热入院。自发病以来睡眠差，皮肤瘙痒。既往“胆结石”病史5年。查体：T38.8℃，P122次/分，R22次/分，BP148/88mmHg；身高158cm，体重75Kg，皮肤巩膜轻度黄染。右上腹胆囊区压痛、反跳痛并向右肩部放射，Murphy’s征阳性。B超检查：提示胆囊结石、胆囊扩大，壁增厚。初步诊断：胆囊炎、胆石症。
一、护理问题
1、疼痛 与上腹部疼痛持续性加重有关；（首优）
2、体温过高；
3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关。
二、护理措施
1、观察腹痛变化、神志、面色、皮肤弹性、尿量、体温、脉搏、血压，若腹痛剧增，血压下降，脉搏增快，烦躁不安，烦躁不休克征象，应迅速及时完成抢救及紧急手术准备。
2、稳定病人情绪，病人会因为剧烈疼痛而产生恐慌，倾听病人主诉，并给于安慰。
3、疼痛剧烈时，可遵医嘱给于解痉止痛药物，禁用吗啡。
4、给于高热量、高蛋白饮食。
61.病历摘要：患者夏某，女，54岁。因寒战、发热（体温最高可达41℃）12小时急诊入院。3个月前行胆囊癌切除术，术后食欲差，进食、进水少，体重下降7kg；每日尿量500-600ml，皮肤干燥，瘙痒。查体：T39.1℃，P120次/分，R28次/分，BP90/60mmHg；皮肤巩膜黄染。MRI检查：提示胆结石无信号，胆管局限性狭窄。初步诊断：胆囊癌术后、胆道梗阻。患者目前卧床，双下肢活动无力，未下床活动。
一、护理问题
1、体温过高 与术后合并感染、胆道感染有关；（首优）
2、营养失调：低于机体需要量 与发热、感染及手术有关；
3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关
4、潜在并发症：胆道出血等。
二、护理措施
1.控制体温
监测体温，低热时物理降温，温水擦浴或者头部敷冰袋，半小时后复测体温，高热时药物降温。
2.合理饮食
低脂肪、低胆固醇，高蛋白，易消化，富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变，忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。
3.心理护理
经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。
4.适当活动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。
5.皮肤护理
黄疸、皮肤瘙痒的病人嘱其不要抓伤皮肤，剪短指甲，可外用炉甘石洗剂止痒，用温水擦浴，保持皮肤清洁。
6.病情观察
62.病历摘要：患者周某，女，82岁。因腹部剧痛，恶心、呕吐咖啡样胃内容物5次，量不详，伴头晕乏力3天入院。既往“胃溃疡”病史3年。目前，患者仍然腹部疼痛剧烈，精神差，未进食，无大便，无排气，小便浓缩。查体：T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP126/82mmHg。表情紧张；心肺正常，上腹部压痛明显。实验室检查：WBC 13.26×109/L、N 92.5%、血钠111 mmol/L、血氯65.5 mmol/L、血糖7.07mmol/L。胃镜检查：球部前壁见1.0×1.0cm白苔溃疡，周围粘膜充血、水肿。初步诊断：上消化道出血，胃溃疡。
一、护理问题
1、疼痛 与胃粘膜受侵蚀、刺激有关；（首优）
2、营养失调：低于机体需要量 与疼痛导致摄入量减少及消化吸收不良有关；
3、焦虑 与出血、病程迁延有关；
4、潜在并发症：穿孔、癌变等；
5、知识缺乏：缺乏消化性溃疡相关知识。
二、护理措施
1、帮病人认识和去除病因，解释疼痛的原因，对其进行病因教育以减少或去除加重和诱发疼痛的因素。
2、若服用非甾体类抗炎药，应停药。
3、避免暴饮暴食和食用刺激性食物。
4、指导缓减疼痛，也可采用局部热敷或针灸止痛。
5、卧床休息，症状缓减可适当活动，分散注意力。
63.病历摘要：患者袁某，女，39岁。因右侧乳房肿物3个月入院。查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP120/82mmhg。钼靶检查：乳晕后区可见团片状、结节状致密阴影，腺体前缘形态不规整，右乳外上象限可见一处密度较高的钙化灶，范围为1mm×1mm。初步诊断：乳腺癌。在硬膜外麻醉下行“右侧乳腺癌根治术”，术中病理检查：乳腺浸润性导管癌2-3级，腋窝淋巴结16枚1枚有癌。术后生命体征平稳，主诉伤口疼痛难以入睡，手术当夜间断入睡1～2小时。伤口敷料干净，引流管通畅，患侧上肢轻微肿胀。现患者精神差，注意力不集中，能进少量普食，但食欲较差。
一、护理问题
1、疼痛；（首优）
2、恐惧或焦虑 与疼痛及术后一侧乳房缺失导致体型改变和预后有关；
3、皮肤完整性受损 与术后导致创伤未愈合有关；
4、躯体活动障碍 与术后影响手臂和肩关节活动有关；
5、自我形象紊乱 与乳房切除有关；
6、知识缺乏：缺乏术后上肢功能锻炼及缺乏乳腺癌自我检查、预防的相关知识
二、护理措施
1、心理护理
护理人员在护理患者的过程中，用自己的言语，表情、态度、行为去影响或改变患者的感受和认识，以减轻患者痛苦，帮助患者建立起有利于治疗和康复的最佳的身心状态。
2、生活护理
保持病室安静、清洁、整齐，床铺干燥平整，鼓励或帮助患者多翻身。术后5-7天可以下床活动。尽量减少腹腔内粘连及肺部感染。
3、运用药物止痛或者各种温度刺激的方法止痛，如局部热敷。
4、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深，可倾听轻音乐，放松心情等转移注意力。
5、必要时遵医嘱使用止痛药物。
　64.病历摘要：患者吴某，男，65岁。因中上腹不适，腹胀伴频繁呕吐2日入院。1个月前患者开始腹胀伴恶心、呕吐，呕吐常发生在晨间，呕吐物为隔夜宿食，量约1600ml；无呕血、黑便。既往“胃溃疡”病史2年。查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。实验室检查：RBC4.03×1012/L、Hb94g/L 、WBC 8.6×109∕L 、PLT487×10 9/L 、总蛋白48.5g/L、白蛋白27.9g/L； 血钾3.0mmol/L。CT检查：提示幽门梗阻。初步诊断：幽门梗阻，胃溃疡。入院后患者依然紧张，不能入睡，担心疾病预后。
一、护理问题
1、腹胀；（首优）
1、体液不足 与呕吐等有关；
2、焦虑 与病程迁延、担心疾病预后等有关；
3、知识缺乏：缺乏消化性溃疡相关知识。
二、护理措施：
1、减轻腹胀，可采用肛管排气、应用灌肠或软便剂导泻及应用薄荷油腹部热敷的方法缓减不适。
2、腹胀严重时，禁饮食，留置胃管进行持续性胃肠减压。
3.腹部按摩，协助患者变换卧位。
4、鼓励患者多活动，促进胃肠道活动，缓减症状。
5、饮食护理，少食多餐，多食用蔬菜、高纤维食品，限制易产气食物。
6、心理护理，保持乐观豁达情绪，可以有效改善症状。
65.病历摘要：患者朱某，男性，76岁。因大量饮酒后排尿困难、腹部胀痛2日入院。1年前出现尿频、尿急、排尿不畅，饮酒后加重。查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。表情痛苦，烦躁不安；心肺正常；下腹部膨隆，有压痛，膀胱充盈，叩诊浊音。肛门指诊触及肿大的前列腺。初步诊断：尿潴留，前列腺增生。
一、护理问题：
1、排尿障碍：尿频、尿急、排尿不畅 与膀胱刺激症有关；（首优）
2、焦虑 与腹胀导致不适、排尿不畅有关；
3、知识缺乏：缺乏尿潴留相关知识
二、护理措施：
1.心理护理及健康指导
安慰病人，消除紧张和焦虑，采取各种方法诱导病人放松情绪。随时指导病人养成定时排尿的习惯。
2. 适量饮水，调整排尿的体位和姿势，诱导排尿，并提供隐蔽的排尿环境。
3.热敷、按摩
热敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促进排尿。切记不可强力按压，以防膀胱破裂。
4.药物治疗
积极配合原发病治疗，避免药物使用不当造成尿潴留。病人出现尿潴留，必要时根据医嘱肌内注射氯化甲酰胆碱等药物;
5、不可憋尿，憋尿会造成膀胱过度充盈，排尿发生困难，因此一定要做到有尿就排。不可过劳，避免久坐，防止受寒，慎用药物，有些药物可加重排尿困难，其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。少食辛辣刺激性食品，绝对忌酒。
6、采用导尿术。
66.病历摘要：患者沈某，男性，20岁，消防员。因大面积烧伤2小时急诊入院。查体： T39.2℃，P116次/分，R26次/分，BP90/50mmHg。面部、胸腹部、四肢等均有不同程度烧伤，总面积约40%，2度烧伤面积约20%，3度烧伤面积20%。全身皮肤多处大面积破损、伴有出血和焦痂，24小时排尿200ml。患者烧伤创面疼痛难忍，强迫体位，入睡困难。
一、护理问题：
1、疼痛 与组织损伤有关；（首优）
2、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏、局部受压等有关；
3、有窒息的危险 与面部烧伤有关；
4、焦虑与恐惧 与担心毁容或致残有关；
5、潜在并发症：休克、感染等。
二、护理措施
1、观察生命体征，尤其是疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围，必要时遵医嘱使用止痛药物，并评估止痛效果。
2、心理护理,保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
3、转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。
4、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给于适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。
5、提供安静的环境,,尽量安置单间,合理安排各项护理操作，让患者多休息。
6、严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、心律和呼吸频率、深度变化，发现异常及时通知医师。
7、给于高热量、高蛋白、易消化饮食。
8、避免感染，遵医嘱给于抗生素治疗。