大病历、病程.doc

庆 城 县 人 民 医 院病 历 续 页刘家斌姓 名： 刘晓娟 科别： 妇产科 床号： 26 住院号： 070000 37床整形外科362275入 院 志年龄：21岁 职业：农民民族：汉族 籍贯：甘肃姓名：慕红梅 性别：女环县婚姻：已婚 住址：八珠乡曹塬村 入院日期：2011.6.24 记录日期：2011.6.24病史陈述：孕妇本人 可靠程度：可靠主 诉：停经9+月，阵发性腹痛5+小时。 现病史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.9.14，EDC：2011.6.21。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做B超5次，未见明显异常。门诊产查，化验血常规示：血色素71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日3：10出现不规律腹痛，今日18：00出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。既往史：平素体健，否认伤寒、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病及风湿热等疾病史，无外伤、手术史及食物、药物过敏史，亦无性病史。无输血史及血制品输入史。预防接种史不祥。无重大精神创伤史。个人史：生于原籍，未到过外地，无病区居住史，生活基本规律，无毒物及放射线接触史。无特殊嗜好。无药物过敏史。月经史：平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22。婚育史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。孕1产0，未采取避孕措施。家族史：父母均体健，有1哥哥，体健，家族无传染性及遗传性疾病史。体 格 检 查T36.8 P:96次/分 R:20次/分 BP:115/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+），生理性反射存在，病理性反射未引出。产 科 情 况宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm， EC21cm ，TO10 cm ，耻骨弓角90。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约10cm坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。辅 助 检 查血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L，PLT12110E9/L。B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46mm，内透声佳。初步诊断: 1.妊娠41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎医师签名：2011.4.8.23：30 2011.4.8.22：00 首 次 病 程 记 录孕妇刘晓娟，女，25岁，庆城县马岭镇马岭村农民，主因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住我科。孕妇平时月经规律15，量少，色暗红，无血块及痛经史LMP:2010.6.22，EDC：2011.3.29。停经后无明显早孕反应史，孕早期无服药史，亦无毒物及放射线接触史。孕3+月始感胎动至今。孕中、晚期无头晕、眼花、胸闷、心悸、气短史。孕期未做系统产前检，做B超6次，孕8月在本院门诊产查，化验血常规示：血色素71g/L，诊断中度贫血，给口服纠正贫血药物后复查血常规示：血色素88g/L，继续给口服纠正贫血药物。孕妇于今日3：10出现不规律腹痛，今日18：00出现腹痛紧，伴阴道少量血性分泌物，故来我院就诊，急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住院。孕妇孕期饮食、二便正常，睡眠佳。孕期白带量多，色稍黄，无异味，未治疗。入院查体T36.8 P:96次/分 R:20次/分 BP:115/70mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤、粘膜轻度苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑稍水肿，结膜轻度苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力无减退，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，有流涕，无出血。口唇轻度苍白，口周无发绀，舌活动自如，伸出居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心前区无异常隆起，心界无扩大，心音有力，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肝及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢及各关节无畸形，水肿（+），生理性反射存在，病理性反射未引出。产科情况：宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。骨盆测量：IC27cm，IS24cm， EC21cm ，TO10 cm ，耻骨弓角90。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骶骨岬未触及，骶尾关节活动好，尾骨不翘，双坐骨棘不凸，棘间径约10cm坐骨切迹容三指，骶凹弧度适中。辅助检查：血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8%，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L，PLT12110E9/L。B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46mm，内透声佳。初步诊断: 1.妊娠41+3周，G1P02.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎诊断依据：1孕妇刘晓娟，25岁，停经9+月，阵发性腹痛5+小时。2.查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，心、肺未见异常体征。腹膨隆，宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1，骨盆内外测量正常。3. 血常规：WBC9.110E9/L，Hb87g/L。4. B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46mm，内透声佳。诊疗计划：1.完善各项检查；2.给予口服纠正贫血药、预防胎儿窘迫及对症处理；3.向孕妇及家属交待病情；4.向上级医师汇报病情； 5.严观胎心、胎动及产兆。医师签名：2011.4.8.22：30 王越主治医师查房记录孕妇入院后随王越主治医师查房：孕妇因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住我科。入院查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，心肺未见异常体征，腹膨隆，水肿（+）。产查：宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骨盆内外测量正常。血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L PLT12110E9/L。B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活。BPD：94mm,胎心率141次/分，律齐，胎盘成熟度III级，最大羊水暗区46mm，内透声佳。王越主治医师详查患者后指示：1.该患者诊断明确：1）宫内孕41+3周，G1P0 2）妊娠合并贫血（轻度）3）阴道炎。2. 查体：全身皮肤粘膜轻度苍白，血常规示： Hb87g/L。属轻度贫血，无输血指征，给口服纠正贫血药物积极纠正贫血，若产时出血多，可急诊输血。3.孕妇现有规律宫缩，其胎儿大小适中，骨软产道无异常，估计可经阴道分娩。4.向孕妇及家属交待分娩风险。5.严观胎心及产程进展。以上均执行。医师签名：2011.4.9.5：10 孕妇刘晓娟，女，25岁，庆城县马岭镇马岭村农民，主因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎”收住我科。孕妇于4月9日3：40宫口开全，4：35以左枕前位助娩一男婴，大体外观无畸形，阿氏评分：1010分，体重3500克，10分钟后胎盘胎膜自娩，胎膜不全，行徒手清宫术，产程顺利，产后防感染、促进子宫复旧及对症治疗，嘱勤解小便，以防止产后尿潴留，严观病情变化。医师签名：2011.4.10.9:00 产妇产后第一天，神志清，精神可，自述无特殊不适，无腹胀腹痛，无畏寒发热，睡眠佳，阴道流血量少，无血块。查体：T:36，P:82次/分，R:20次/分， BP:110 /70mmHg。心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌少，腹稍隆，软，宫底脐下一指，肠鸣音正常。外阴无异常，血性恶露量少，无异味。继续给抗炎、抗病毒，促进子宫复旧及对症治疗，观察病情变化。医师签名：2011.4.11.9：25 产妇产后第二天，神志清，精神佳，自述无特殊不适，无腹胀腹痛，无畏寒发热，睡眠佳。查体：生命体征平稳，心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌量多，无淤积。腹稍隆，软，宫底脐下一指，肠鸣音正常。外阴无异常，血性恶露量少，无异味。肝功回报：总蛋白56g/L，白蛋白29.8g/L,余各值均正常。化验HIV、HCV、RPR回报无异常。继续给防感染，促进子宫复旧及对症治疗，观察病情变化。医师签名：2011.4.12.9：30 王越主治医师查房记录 今晨随王越主治医师查房：产妇产后第三天，一般情况好，自述无不适感。查体：生命体征平稳，心肺未见异常体征，双侧乳房丰满，乳汁分泌量多，无淤积。腹稍隆，软，宫底脐下两指，肠鸣音正常。外阴无异常，血性恶露量少，无异味。产妇及家属要求今日回家休养。王越主治医师今晨查房后指示：产妇产后恢复好，双侧乳房无异常，子宫复旧佳，可今日出院，嘱产后42天门诊复查，不适我科随诊。其指示执行。 医师签名：出 院 小 结 姓名：刘晓娟 性别：女年龄：25岁科室：妇产科床位：26住院号：071086入院时间：2011.4.8出院时间：2011.4.12住院天数：4天入院时诊断：1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度） 3.阴道炎入院时情况：主因“停经9+月，阵发性腹痛5+小时。”急诊以“1.宫内孕41+3周，G1P0 2.妊娠合并贫血（轻度）”收住我科。入院查体：T36.8 P:94次/分 R:20次/分 BP:115/70mmHg。全身皮肤粘膜轻度苍白，心、肺未见异常体征，腹膨隆。产查：宫高 34cm，腹围94cm， 胎位LOA ，胎心140 次/ 分，有规律宫缩，估计胎儿大小3400g。内诊：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜充血，白带量多，色黄，无异味，宫颈管已消，宫口开2cm，胎膜未破，先露顶，S-1。骨盆内外测量正常。血常规：WBC9.110E9/L，G77.8%，L12.8% ，RBC3.6910E12/L，Hb87g/L PLT12110E9/L。B超提示：1.宫内妊娠，单胎，头位，胎儿存活2.胎儿脐绕颈。BPD：92mm,胎心率139次/分，律齐，胎盘成熟度III-级，最大羊水暗区91mm，内透声佳。胎儿颈部可见“U”字型压迹。治疗经过：入院后完善相关检查，给予口服纠正贫血药物、抗炎、预防胎儿窘迫及对症治疗，孕妇于4月9日3：40宫口开全，4：35以左枕前位助娩一男婴，大体外观无畸形，阿氏评分：1010分，体重3500克，10分钟后胎盘胎膜自娩，胎膜不全，行徒手清宫术，产程顺利。产后给抗炎、促进子宫复旧及对症治疗。肝功回报：总蛋白56g/L，白蛋白29.8g/L,余各值均正常。化验HIV、HCV、RPR回报基本正常。现产妇自诉无不适，饮食、二便正常。查：生命体征平稳，全身皮肤粘膜轻度苍白，心、肺无异常发现，子宫复旧好，阴道粘膜无充血，血性恶露正常，产妇及家属于今日要求回家休养，请示上级医师后予以出院。治疗结果：1.分娩，2.3.好转 出院诊断：1.宫内孕41+3周，G1P1 2.妊娠合并贫血（轻度）3.阴道炎出院医嘱：1.合理饮食，加强营养，继续口服纠正贫血药；2.禁盆浴，性生活2月，休生理产假；3.产后42天门诊复查，不适我科随诊。 医师签名： 第 11 页