皮肤性病学笔记.doc

第一篇 总论 第一章 皮肤性病学总论皮肤性病学(dennatoVenereology)包括皮肤病学和性病学。皮肤病学是研究皮肤及附属器相关疾病的科学，其内容包括各种皮肤及附属器疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防。性病学是研究性传播疾病的科学，包括各种性传播疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防。 第二章 皮肤的结构皮肤(skin)被覆于体表，由表皮、真皮和皮下组织构成，其中含血管、淋巴管、神经、肌肉及各种皮肤附属器如毛发、皮脂腺、汗腺和甲等。表皮(epidermis)表皮属复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞、黑素细胞、朗格汉斯细胞等构成。表皮借基底膜带与真皮相连接。角质形成细胞(keratinocyte) 根据分化阶段可分为五层，由深至浅分别为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。真皮由浅至深分为乳头层和网状层。皮肤附属器(cutaneousappendages)包括毛发、皮脂腺、汗腺和甲。 第三章 皮肤的功能皮肤覆盖体表，是人体最大的器官。皮肤具有屏障、吸收、感觉、分泌和排泄、体温调节、物质代谢功能。皮肤的屏障功能1物理性损伤的防护2、化学性刺激的防护3微生物的防御作用4防止营养物质的丢失皮肤的分泌和排泄功能主要通过皮脂腺和汗腺完成。 第四章 皮肤性病的临床表现及诊断皮肤性病的临床表现包括症状和体征。体征是视觉或触觉检查出来的客观病变，其中皮肤损害(简称皮损)是皮肤性病最重要的体征，是对各种皮肤性病进行诊断和鉴别诊断的重要依据。皮损可分为原发性和继发性两大类。原发性皮损(primary lesion) ：由皮肤性病的组织病理变化直接产生的皮肤损害。1)斑疹(macule)：皮肤黏膜的局限性颜色改变。无隆起或凹陷，形状可不规则，直径一般小于2cm，大于2cm时称斑片(parch)。斑疹分为红斑、出血斑、色素沉着及色素减退(或脱失)斑等。2)斑块(plaque)：为直径大于1cm的隆起性、浅表性皮损，顶端较扁平，多为丘疹扩大或融合而成。3)丘疹(papule)：为局限性、充实性、浅表性皮损，隆起于皮面，直径小于1cm。形态介于斑疹与丘疹之间的稍隆起皮损称斑丘疹(maculopapule)；丘疹顶部有小水疱时称丘疱疹(papulovesicle)；丘疹顶部有小脓疱时称丘脓疱疹(papulopustule)。4)风团(wheal)：为暂时性、隆起性皮损，由真皮乳头层血管扩张、血浆渗出所致。皮损一般大小不一，形态不规则，可为红色或白色，周围常有红晕；皮损发生快，消退亦快，时起时落，消退后不留任何痕迹。见于荨麻疹等。5)水疱(vesicle)和大疱(bulla)：水疱为高出皮面、是内含液体的腔隙性皮损，可直接发生，亦可由丘疹转变而来，直径一般小于0.5cm，大于0.5cm者称大疱。水疱可位于角质层下(如白痱)、表皮内(如寻常型天疱疮)或表皮下(如大疱性类天疱疮)，依据位置不同，疱壁可呈紧张或松弛。内容物含血液者称血疱。6)脓疱(pustule)：为高出皮面、内含脓液的局限、腔隙性皮损，脓疱的疱液一般较浑浊，稀薄或粘稠，皮损周围常有红晕可由细菌(如脓疱疮)或非感染性炎症(如脓疱型银屑病)引起。7)结节(nodule)：为局限性、实质性、深在性皮损，可由炎性浸润(如结节性红斑)或代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)所致。皮损呈圆形或椭圆形，高出皮面，亦可不隆起，触之有一定硬度。结节可吸收消退，亦可破溃成溃疡，愈后形成瘢痕。8)囊肿(cyst)：为含有液体、半固体粘稠物或细胞成分的囊性皮损，一般位于真皮或更深位置，可隆起于皮面或仅可触及。外观呈圆形或椭圆形，触之有弹性，大小不等。见于皮脂腺囊肿、毛鞘囊肿、皮样囊肿等。 继发性皮损：是由原发性皮损自然演变而来，或因搔抓、治疗不当引起。1)糜烂(erosion)：表皮或黏膜上皮缺损形成的创面，常由水疱、脓疱破裂或浸渍处表皮脱落所致。因损害表浅，愈后不留瘢痕。2)溃疡(ulcer)：局限性皮肤或黏膜缺损形成的创面，可深达真皮或更深位置，可由感染、放射性损伤、皮肤癌等引起。皮损的大小、形态各异，其基底部常有坏死组织，边缘可徒直、倾斜或高于周围皮肤。愈合较慢且愈后可留有瘢痕。3)鳞屑(scale)：已经脱落或即将脱落的角质层细胞，常由角化过度、角化不全演变而来。鳞屑的大小、厚薄、形态不一，可呈糠秕状(如花斑癣)、蛎壳状(如银屑病)或大片状(如剥脱性皮炎)。4)浸渍(maceration)：皮肤角质层含水量增多导致的表皮强度减弱，常见于长时间浸水或处于潮湿状态下(指趾缝等皱褶部位)。皮损质地变软、颜色变白，表面可起皱，摩擦后表皮易脱落而露出糜烂面，容易继发感染。5)裂隙(fissure)：也称皲裂，为线状的皮肤裂口，可深达真皮，常因皮肤炎症、浸润增厚或角化导致皮肤弹性减弱后牵拉引起，好发于掌跖、指趾、口角等。6)瘢痕(scar)：真皮或深部组织缺损或破坏后，由新生结缔组织增生修复而成。皮损光滑无弹性，表面无皮纹和毛发。可分为萎缩性瘢痕、平滑性瘢痕、和增生性瘢痕。7）萎缩(atrophy)：为皮肤的退行性变化，可发生于表皮、真皮及皮下组织，由表皮细胞数目或真皮和皮下的结缔组织减少所致。表皮萎缩常表现为皮肤变薄，表面有细皱纹呈羊皮纸样，正常皮沟变浅或消失； 真皮萎缩表现为局部皮肤凹陷，表皮可正常；皮下组织萎缩则表现为明显凹陷。8)痂(crust)：常附着于有渗液的创面上，由渗液与脱落组织、药物等混合凝结而成。痂可呈黄色(浆液性)、黄绿色(脓性)、暗红或黑褐色(血性)。9)抓痕(excoriation)：线状或点状的表皮或深达真皮浅层的剥脱性缺损，常由搔抓或摩擦所致。皮损表面可有渗出、脱屑或血痂，若损伤较浅则愈后不留瘢痕。10）苔藓样变（lichenification）也称苔藓化，常由搔抓、摩擦及皮肤慢性炎症所致。表现为皮肤局限性粗糙增厚，皮嵴隆起，皮沟加深，皮损界限清楚。见于慢性瘙痒性皮肤病(如慢性单纯性苔藓、慢性湿疹等)。棘层松解征又称尼氏征(NikolskYsign)，是某些皮肤病发生棘层松解性水疱(如天疱疮)。可有三种阳性表现： 手指推压水疱一侧，可使水疱沿推压方向移动； 手指轻压疱顶，疱液可向四周移动； 稍用力在外观正常皮肤上推擦，表皮即剥离。其他特殊手段1)玻片压诊(diascopic examinaUoh)：损处至少15秒后，充血性红斑会消失而出血性红斑及色素斑不会消失。寻常狼疮皮损可出现特有的苹果酱颜色。2)皮肤划痕试验(dermatographic test)：在荨麻疹患者皮肤表面用钝器以适当压力划过，可能出现以下三联反应，称为皮肤划痕试验阳性：划后315秒，在划过处出现红色线条，可能由真皮肥大细胞释放组胺引起毛细血管扩张所致；1545秒后，在红色线条两侧出现红晕，此为神经轴索反应引起的小动脉扩张所致，(麻风皮损处不发生这种反应)；划后l3分钟，划过处出现隆起、苍白色风团状线条，可能是组胺、激肽等引起水肿所致。3）斑贴试验用于接触性皮炎、职业性皮炎、化妆品皮炎及手部湿疹等。根据受试物的性质配成适当浓度或原物质作为试剂，贴于背部或前臂，2448小时后观察结果。(结果) 2448小时后观察结果： 受试部位无反应为()， 皮肤出现痒或轻度发红为()， 皮肤出现单纯红斑、瘙痒为(+)， 皮肤出现水肿性红斑、丘疹为(+)， 皮肤出现显著红肿、伴丘疹或水疱为(+)。 第七章 皮肤性病的治疗第一节 内用药物治疗1抗组胺药 (antihistamine)l 根据其竞争受体的不同，可分为Hl受体拮抗剂和H2受体拮抗剂两大类，l H1受体主要分布在皮肤、黏膜、血管及脑组织，l H2受体则主要分布于消化道黏膜。(1) H1受体拮抗剂： 多有与组胺相同的乙基胺结构，能与组胺争夺受体，消除组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等作用，此外还有不同程度的抗胆碱及抗5羟色胺作用。H1受体拮抗剂根据其对中枢神经系统的镇静作用不同可分为第一代和第二代。第一代抗组胺药应用一览表药名 类别 抗组胺 中枢抑制 抗胆碱 不良反应及特点 苯海拉明 H1 + + +晕动，青光眼，前列腺肥大者禁忌 氯苯那敏 H1 + +- -不良反应小，可用于白天和小孩桂利嗪 H1 + +- -扩张心脑血管，可用于老年人赛庚啶 H1 + +有中枢抑制及抗胆碱不良反应苯噻啶 H1 + + + 有抗5-羟色胺作用，可用于红斑肢痛病。 异丙嗪 H1 + +中枢抑制，抗胆碱，光敏感酮替芬 H1/阻介 + + 比较安全，能使支气管解痉，预防哮喘。 多塞平 H1 H2 + + 中枢抑制，抗胆碱不宜与其他抗组胺药合用。 新型抗组胺药应用一览表药名药效特点中枢抑制抗胆碱心脏毒性代谢途径阿司米唑长效无无有肝特非那定速效无无有肝氯雷他定速效无无无肝（部分）西替利嗪强而持久轻微无无肾（原型）阿伐斯汀短效/速效低镇静无无肾（原型）曲普利啶短效/低毒性低镇静轻微美喹他嗪调节迷走紧张性低镇静较显著肝肾咪唑斯汀长效/双重抗过敏无无无肝2、糖皮质激素的作用及临床应用 治疗剂量：所需剂量大小主要依据疾病的轻重，如以强地松的剂量为标准，轻度病情开始剂量，每日2040mg；中度病情者4060mg；重度病情者6080mg；暴发型或危急病情，每日100160mg。根据病情也可采用大剂量的冲击疗法。初用剂量应足以控制病情或缓解症状，如不能控制时应急时增加剂量。增加的剂量应高于原剂量的40%左右。增加药量后应密切观察是否仍有新出皮损，若3天内无明显改善应递加药物用量，直至皮疹被完全控制。SLE、重症药疹等高烧，在排除感染后，24小时内体温不能恢复正常时，应考虑激素量不足。常用的几种给药方法：1）分次给药法；1天药物的总量分3至4次口服，用于治疗皮肤病，特别是系统性红斑狼疮及天疱疮的急性期效果较好，但副作用也大。2）一次给药法：每日总药量于早晨68时1次给予。通常使用半寿期短的泼尼松。可减少脑垂体下丘脑肾上腺(PHA)轴功能的抑制。3）不等量二次给药法：1日剂量分为2次给药，第一次于早晨68时用全量的34，剩余的14于15：30给药。这种疗法效果好，不良反应少。糖皮质激素的外用激素在皮肤科的应用有着广泛的适应证，一般认为可分为以下几种情况：有优良效果的：如神经性皮炎、慢性湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、虫咬皮炎等。其次是盘状红斑狼疮(DLE)、扁平苔藓(LP)、斑秃、增生性瘢痕、环状肉芽肿、胫前黏液水肿、银屑病、结节性痒疹、丘疹性荨麻疹、皮肤淀粉样变、特应性皮炎、小面积白癜风等。但某些皮肤病，如玫瑰糠疹、环状红斑、慢性荨麻疹、摩擦苔藓等，外用激素疗效甚微。不宜采用激素治疗者，如皮肤癣菌病、以及细菌感染性疾病等。3免疫抑制剂可单独应用，也可与糖皮质激素联用以增强疗效、减少其不良反应。本组药物不良反应较大，包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、诱发感染、致畸等，故应慎用，用药期间应定期监测。(1)环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)：属烷化剂类，可抑制细胞生长、成熟和分化，对B淋巴细胞的抑制作用更强，因此对体液免疫抑制明显。主要用于红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、变应性皮肤血管炎、原发性皮肤T细胞淋巴瘤等。(2)硫唑嘌呤(azathioprine，AZP)：本药在体内代谢形成6巯基嘌呤，后者对T淋巴细胞有较强抑制作用。可用于治疗天疱疮、大疱性类天疱疮、红斑狼疮、皮肌炎等。(3)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：为叶酸代谢拮抗剂，能与二氢叶酸还原酶结合，阻断二氢叶酸还原成四氢叶酸，干扰嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻，从而抑制淋巴细胞或上皮细胞的增生。主要用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。甲氨蝶呤常被看作是治疗严重银屑病的”金标准”。长期使用应注意肝毒性，每天可给以5mg叶酸，可明显减轻不良反应，特别是恶心。因可致畸，故孕妇和哺乳期禁用。(4)环孢素(cyclosporin A，CSA)：是由11个氨基酸组成的环状多肽，可选择性抑制T淋巴细胞；主要用于抑制器官移植后排异反应，还用于治疗红斑狼疮、天疱疮、重症银屑病等。环孢素A可用于常规治疗无效的严重银屑病(5)他克莫司(tacrolimus)：属大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用机制类似环孢素，作用为其10100倍。可用于治疗特应性皮炎、红斑狼疮和重症银屑病等。4、其他类；羟氯喹（hydroxychloroquine)：能降低皮肤对紫外线的敏感性，稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性。主要用于红斑狼疮、多形日光疹等光敏性疾病，也可用于扁平苔藓等。主要不良反应为白细胞减少、药疹、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等。服药中应特别注意眼睛的损害，一旦出现视物模糊，应立即停药。雷公藤：对炎症、免疫性疾病有广泛的适应证，起效快，作用强。虽不是病因治疗，但对二级反应起抑制作用，其抗炎作用大于免疫抑制剂和糖皮质激素。无反跳现象，但可复发，再用有效。用药时间越长，不良反应越轻，有适应现象。治疗指数小，毒性作用与治疗作用非常接近，因此要严格掌握禁忌证和治疗量。最佳适应证：包括泛发性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹皮疹较多者、严重特应性皮炎、接触性皮炎、癣菌疹、泛发性神经性皮炎、光敏性皮肤病，如多形性日光疹、植物光皮炎、种痘样水疱病，对麻风反应也有肯定的效果。氨苯砜(DDS)：氨苯砜具有强大的抗炎作用，可影响中性粒细胞的多种功能，如抑制白细胞趋化，稳定溶酶体膜等。用于感染性皮肤病，小血管炎类皮肤病，水疱性皮肤病的治疗。主要不良反应：药物性皮炎，血液系统损害，中枢神经系统损害，肝脏和肾脏的功能障碍等第二节 外用药物治疗1， 外用药物的剂型(1)溶液(solution)：是药物的水溶液。具有清洁、收敛作用，主要用于湿敷。湿敷有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮等作用，如溶液中含有抗菌药物还可发挥抗菌、消炎作用。主要用于急性皮炎湿疹类疾病。(2)酊剂和醑剂(tincture and spiritus)：是药物的酒精溶液或浸液，酊剂是非挥发性药物的酒精溶液，醑剂是挥发性药物的酒精溶液。酊剂和醑剂外用于皮肤后，酒精迅速挥发，将其中所溶解的药物均匀地分布于皮肤表面，发挥其作用。(3)粉剂(powder)：有干燥、保护和散热作用。主要用于急性皮炎无糜烂和渗出的皮损、特别适用于间擦部位。(4)洗剂(lotion)：也称振荡剂，是粉剂(3050)与水的混合物，二者互不相溶。有止痒、散热、干燥及保护作用。(5)油剂(oil)：用植物油溶解药物或与药物混合。有清洁、保护和润滑作用，主要用于亚急性皮炎和湿疹。(6)乳剂(emulsion)：是油和水经乳化而成的剂型。有两种类型，一种为油包水(WO)，主要用于干燥皮肤；另一种为水包油(OW)，也称为霜剂(cream)，适用于油性皮肤。水溶性和脂溶性药物均可配成乳剂，具有保护、润泽作用，渗透性较好，主要用于亚急性、慢性皮炎。 (7)软膏(ointment)：是用凡士林作为基质的剂型。具有保护创面、防止干裂的作用，软膏渗透性较乳剂更好，其中加入不同药物可发挥不同治疗作用，主要用于慢性湿疹、慢性单纯性苔藓等疾病。(8)糊剂(paste)：是含有2550固体粉末成分的软膏。作用与软膏类似，因其含有较多粉剂，因此有一定吸水和收敛作用，多用于有轻度渗出的亚急性皮炎湿疹等。(9)硬膏(plaster)：由脂肪酸盐、橡胶、树脂等组成的半固体基质贴附于皮肤表面。作用持久，软化皮肤和增强药物渗透性的作用。(10)涂膜剂(film)：将药物和成膜材料，溶于挥发性溶剂中制成。外用后溶剂迅速蒸发，在皮肤上形成一均匀薄膜，常用于治疗慢性皮炎，也可以用于职业病防护。(11)凝胶(gel)：是以有高分子化合物和有机溶剂配成的外用药物。凝胶外用后可形成一薄层，急、慢性皮炎均可使用。(12)气雾剂(aeroso1)：又称为喷雾剂(spray)，由药物与高分子成膜材料(如聚乙烯醇、缩丁醛)和液化气体(如氟利昂)混合制成。喷涂后药物均匀分布于皮肤表面，可用于治疗急、慢性皮炎或感染性皮肤病。(13)其他：二甲基亚砜(dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解多种水溶性和脂溶性药物，也称为万能溶媒，具有良好的透皮吸收性，外用疗效好。3外用药物的治疗原则(1)正确选用外用药物的种类：细菌性皮肤病宜选抗菌药物；真菌性皮肤病可选抗真菌药物；变态反应性疾病选择糖皮质激素；瘙痒者选用止痒剂；角化不全者选用角质促成剂；角化过度者选用角质剥脱剂等。(2)正确选用外用药物的剂型：根据皮肤病的皮损特点选择，原则为：急性皮炎无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂；亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂；慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等；单纯瘙痒无皮损者可选用酊剂等。(3)详细向患者解释用法和注意事项,使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应及其处理方法等。第三节 物理治疗紫外线(ultraviolet ray)：短波紫外线(UVC，波长180280nm)、中波紫外线(UVB，波长280320nm)长波紫外线(UVA，波长320400nm)，目前UVB和UVA应用较多。其效应有加速血液循环、促进合成维生素D、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生，此外还有免疫抑制作用。窄波UVB(narrow-band UVB)波长为31lnm，由于波长单一，从而防止了紫外线的许多不良反应，治疗作用相对增强。窄波UVB是治疗银屑病、白癜风等疾病的最佳疗法之一， 第二篇 各论 第九章 病毒性皮肤病Viral dermatosesDNA病毒单纯疱疹病毒 单纯疱疹；水痘-带状疱疹病毒 水痘,带状疱疹 ；传染性软疣病毒 传染性软疣 单纯疱疹（herpes simplex ）Etiology & Pathogenesis ：Herpes simplex virus HSV-1：生殖器外皮肤粘膜和器官感染 HSV-2：生殖器部位皮肤粘膜和新生儿感染人是HSV的唯一宿主；原发性感染：90为隐性；病毒潜伏于局部感觉神经节；机体抵抗力下降时病毒活化复制引起发病；HSV在人体内不产生永久免疫力Clinical Features：Primary type: subclinical infection: 90%Recurrent typeGenital herpes: STD, HSV-2Recurrent herpes simplex：临床常见，多为成人；皮肤粘膜交界处；炎性簇集性小水疱；可有糜烂，愈后无瘢痕；病程12周，自限性；局部灼痒；无全身症状；同一部位反复发作Diagnosis：簇集性小水疱，基底发红；好发于皮肤粘膜交界处；容易复发带状疱疹（Herpes zoster， Shingles）Etiology & Pathogenesis ：Varicella-zoster virus, VZV；varicella（水痘）& herpes zoster；亲神经性脊髓神经后根或脑神经节内；发病与细胞免疫功能下降有关；临床多为单侧，偶可双侧甚至播散到内脏；愈后获得持久的免疫力，少数复发Clinical Features：；好发于成人；春秋多见；单侧发生的群集炎性疼痛性小水疱；若无继发感染，愈后不留瘢痕；病程23周，老年人34周；神经痛为本病特征；在皮疹出现前易误诊；刺痛、灼痛、针扎样痛，阵发性，夜间重；Postherpetic neuralgiaRamsey-Hunt Syndrome（带状疱疹面瘫综合征）病毒侵犯面N和听N；外耳道疱疹；面瘫；耳痛疣（verruca, wart）Human papilloma virus, HPV 传播途径：直接或间接接触；人群普遍易感；多有自限性传染性软疣（molluscum contagiosum）传染性软疣病毒(Molluscum contaiosum virus, MCV) 重点 单纯疱疹的病因 带状疱疹的病因 疣的病因 传染性软疣的病因 单纯疱疹与带状疱疹的鉴别（病因、好发部位、体征、症状、病程、治疗、复发）第十章 细菌性皮肤病 Bacterial Dermatoses脓疱疮（impetigo） 金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌或混合感染 密切接触或自身接种传播 寻常型脓疱疮 大疱性脓疱疮 深脓疱疮葡萄球菌烫伤样皮肤综合征Impetigo vulgaris寻常型脓疱疮传染性强；儿童多见；夏秋季多见；好发于暴露部位；脓疱和蜜黄色痂；愈合后不留瘢痕；病程约1周；一般无全身症状Impetigo bullosa大疱性脓疱疮金葡菌噬菌体2组71型引起；可见大疱；半月状积脓ecthyma深脓疱疮又称臁疮溶血性链球菌；营养不良的儿童和老人；好发于小腿和臀部；脓疱较深；有坏死和溃疡；疼痛明显；病程24周以上Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征表皮剥脱毒素(epidermolytic toxin)；多累及出生3个月内的婴儿；弥漫红斑、松弛性水疱及皮肤剥脱，似烫伤样外观；口周放射纹；疼痛、触痛明显；伴发热等全身症状，重者危及生命丹毒（erysipelas）A族乙型溶血性链球菌；皮肤、皮下组织淋巴管及其周围组织的急性炎症；皮肤或粘膜的微细损伤；局部各种诱因；DM、营养不良等促发Clinical features好发于足背、小腿、 面部；单侧；起病急，有前驱症状；局部红肿热痛，界限清楚；发热等全身症状；附近淋巴结肿大蜂窝织炎（cellulitis）溶链、金葡或其他；皮下疏松结缔组织（面部、外阴、肛周、四肢等）；外伤、溃疡等为诱因；弥漫性炎症，红肿热痛，界限不清；伴高热、寒战等全身症状；可引起淋巴结炎甚至败血症皮肤结核病（tuberculosis cutis）人型和牛型；结核杆菌 (Mycobacterium tuberculosis)寻常狼疮（lupus vulgaris）最常见思考题 脓疱疮的临床类型？ 如何诊断丹毒？第十一章 真菌性皮肤病Fungal Dermatoses 真菌病 (Mycosis)：真菌 (fungus, fungi) 皮肤癣菌、酵母菌、霉菌 基本形态：孢子、菌丝 喜温暖潮湿 耐冷不耐热，对化学消毒敏感体癣和股癣（tinea corporis & tinea cruris）红色毛癣菌；须癣毛癣菌；犬小孢子菌；絮状表皮癣菌Tinea corporis 平滑皮肤上的癣 鳞屑性红斑、丘疹或小水疱 境界清楚 环形或多环形 自觉瘙痒Tinea cruris 常见的癣 腹股沟、肛周、臀沟、臀部、会阴、耻骨上部 皮损与体癣类似，外缘和下缘清楚，单侧或双侧 瘙痒剧烈 可伴湿疹化Diagnosis：临床表现；真菌直接镜检手癣和足癣（tinea manus & tinea pedis）红色毛癣菌：大于50%；絮状表皮癣菌；须癣毛癣菌；接触传染 水疱鳞屑型：指趾间、掌跖、足侧，深在性水疱，领圈状或片状脱屑 角化过度型：足跟、掌跖，干燥、增厚 浸渍糜烂型：指趾间(3-4、4-5)浸渍发白，剥脱后潮红糜烂，易并发淋巴管炎、淋巴结炎、丹毒甲真菌病（onychomycosis）皮肤癣菌（红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌）；酵母菌（念珠菌）；霉菌；手足癣直接传染Clinical features 白色浅表型 远端侧位甲下型 近端甲下型 全甲毁损型（全甲营养不良型）头癣（tinea capitis）皮肤癣菌黄癣；白癣；黑点癣；脓癣花斑癣（tinea versicolor）马拉色菌感染皮肤角质层 条件致病； 偶有轻痒 ；慢性病程，冬轻夏重；传染性较弱念珠菌病（candidiasis）白念珠菌最常见，致病性最强Clinical features 皮肤念珠菌病 黏膜念珠菌病 内脏念珠菌病：消化道、呼吸道、菌血症重点： 体股癣的诊断 手足癣的临床类型 甲真菌病的临床类型 花斑癣的病原体 引起念珠菌病最常见的菌种 念珠菌病的临床表现 第十四章 湿疹、皮炎类皮肤病接触性皮炎 Contact dermatitis（定义）接触性皮炎 Contact dermatitis由于接触某种物质后，在皮肤、粘膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱。 接触性皮炎，根据接触物的不同可以分为原发刺激性接触性皮炎（Irritant Contact Dermatitis） ，变态反应性接触性皮炎（Allergic Contact Dermatitis）。鉴别原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎（特点）原发刺激性接触性皮炎特点1、任何人接触后均可发病2、无一定的潜伏期3、皮损局限于直接接触的部位，境界清4、停止接触后皮损可消退变态反应性接触性皮炎的特点1有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过12周后如果再次接触同样致敏物才发病2皮损往往呈广泛性、对称性分布 3易反复发作 4皮肤斑贴试验阳性(patch test)。 湿疹 eczema （定义）湿疹是由多种原因引起的皮疹多形、对称分布、境界不清、有渗出倾向、易慢性化、反复发作、伴有剧痒的一种常见的皮肤病。按皮疹的表现可以分为三种 （一）急性湿疹 Acute eczema （二）亚急性湿疹 Subacute eczema （三）慢性湿疹 Chronic eczema 几种局限性湿疹 . 手部湿疹 Hand Eczema . 乳房湿疹 Breast Eczema . 外阴、阴囊和肛门湿疹 Pudendum Eczema . 钱币状湿疹 Nummular Eczema . 汗疱疹 Pompholyx 急性湿疹与急性接触性皮炎鉴别急性湿疹急性接触性皮炎病因不明有明显致病外因皮损特点皮疹多形，对称形态单一，炎症较重皮损境界 不清楚 清楚发病部位任何部位局限于接触部位自觉症状瘙痒剧烈痒或灼热感病程常迁延复发去除病因后较快痊愈斑贴试验常阴性 阳性慢性湿疹与神经性皮炎（慢性单纯性苔藓）鉴别慢性湿疹神经性皮炎病史常由急性演变而来初起痒为主，后呈苔藓样变病因各种内外因素 神经因素为主表现浸润肥厚，有色素沉着苔藓样变，边缘扁平丘疹分布任何部位 多发于颈项、关节伸侧病程病程长，多有急性或慢性反复发作及渗出史慢性病程经过 无渗出史手足湿疹与手足癣的鉴别手足湿疹手足癣好发部位 手、足背或掌跖 掌跖或指趾间皮损性质 多形易渗出、境界不清，分布多对称 深在性水疱，无红晕 ，领圈状脱屑，境界清楚，常单发甲损害 甲病变少见 常伴甲增厚、污秽 脱落真菌检查 阴性阳性特应性皮炎(Atopic dermatitis)（原称异位性皮炎） 是一种与遗传过敏素质有关的皮肤炎症性疾病 特征是皮肤瘙痒，皮疹多形性，有渗出倾向，在不同年龄阶段有不同年龄表现。 患者常伴有哮喘、过敏性鼻炎及血清IgE增高。临床表现 （分期）分为婴儿期、儿童期、青年成人期 。特应性皮炎诊断 婴儿期和儿童期：皮疹多见于面部和肘窝腘窝，称红斑、丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂多形损害 青年期和成人期：皮损常为肢体屈侧或伸侧的苔藓样变，且慢性复发性经过 个人或家族中有遗传过敏史 瘙痒剧烈 血液中嗜酸粒细胞和IgE增高自身敏感性皮炎(autosensitization dermatitis) 是由于患者对自身内部或皮肤组织所产生的某些物质过敏而引起。 发病前，皮肤某部位常有湿疹病变，较多为钱币状湿疹或小腿湿疹。 由于处理不当，创面不洁，组织分解物被吸收致敏，结果在原发皮疹附近及全身泛发皮疹 从原发皮疹至全身泛发一般需要7-10d左右。感染性湿疹样皮炎(infectious eczematoid dermatitis) 本病发生前，现在患处附近有慢性细菌感染性病灶，从这些病灶中不断排出大量分泌物，使周围皮肤受到刺激、敏感而发病。 病灶周围皮肤密集小丘疹水疱、脓疱结痂和鳞屑，并可随搔抓方向呈线状播散。 第十五章 荨麻疹（Urticaria）荨麻疹是由于皮肤粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应，主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损风团。病因：1。食物 2。药物 3。感染 4。物理因素 5。动物及植物因素 6。精神因素 7。内脏及全身性疾病发病机制 ，有变态反应和非变态反应两类 ，多数为型变态反应，少数为型或型。 临床表现根据病程分为急性和慢性两类（一）急性荨麻疹：acute urticaria 起病急，重者可有心慌、恶心、呕吐、血压下降等症状。有部分患者可有胃肠道粘膜水肿，出现腹痛类似急腹症，亦可有腹泻。如喉头水肿则有呼吸困难甚至憋气、窒息。如有高烧、寒战、中毒症状时应注意有无败血症之可能。 （二）慢性荨麻疹 chronic urticaria 全身症状一般较轻，病程较长，可持续1-3个月甚至数年。风团时多时少，反复发生，有的有规律性，有的则无规律，大多找不到病因。 特殊类型的荨麻疹 1皮肤划痕症dermatographism （人工荨麻疹） 2寒冷性荨麻疹cold urticaria 3胆碱能性荨麻疹cholinergic urticaria 4日光性荨麻疹solar urticaria 5压力性荨麻疹pressure urticaria 6血管性水肿angioedema 第十六章 药疹（Drug eruption)药疹（drug eruption)亦名药物性皮炎,是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂、甚至通过皮肤破损等途径进入人体后引起的皮肤、粘膜的炎症反应，严重时可以累及机体其他系统。 病因 个体因素： 药物因素：引起药疹的药物种类很多，常见的药物有以下六类：抗生素类、解热镇痛类、镇静催眠药及抗癫痫药、抗痛风药、异种血清及疫苗、中药。 变态反应性药疹的特点 只发生在少数对药物过敏的人 病情轻重与药物的药理及毒理作用、剂量无相关性；高敏状态下，甚至极小剂量的药物亦可导致极严重的药疹。 有一定潜伏期，初次用药约在4-20天发生，再次用药时则数分钟或24小时内发生 皮疹形态各式各样 交叉过敏和多价过敏现象 停止使用致敏药后病情常好转，糖皮质激素治疗有效 交叉过敏（定义）：药疹治愈后，如再用与致敏药化学结构相似，或有共同化学基团的药物亦可诱发药疹。多价过敏（定义）：在药疹发生的高敏状态下，甚至对平时不过敏、与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象。 临床表现 1固定型药疹2荨麻疹型药疹3麻疹样或猩红热样药疹4湿疹型药疹5紫癜型药疹6多形红斑型药疹7大疱性表皮松解型药疹8剥脱性皮炎型药疹9痤疮样药疹10光感性药疹 6，7，8为重型药疹。重型药疹处理1. 大剂量皮质类固醇激素2. 预防感染治疗并发症 3. 加强支持疗法 4. 加强护理及局部治疗 第十九章 红斑及红斑鳞屑性疾病 银屑病 psoriasis 多形红斑 erythema multiforme 玫瑰糠疹 pityriasis rosea一、 银屑病 (一) 定义：银屑病，俗称“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑，多发生于青壮年，一般冬重夏轻。(二) 病因和发病机制1. 遗传因素2. 环境因素3. 免疫因素 (三) 病生理特点 表皮细胞增殖加速 表皮细胞更换周期缩短，基底细胞到达角质层 时间由14-28天缩短为3-4天。(四) 临床类型1. 寻常型银屑病 psoriasis vulgaris 1) 特点： 蜡滴现象 薄膜现象 点状出血（Auspitz征） 束状发 顶针状甲 同形反应(isomorphism)或koebner现象2) 临床分期 进行期：旧皮损无消退，新皮疹不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，可见同形反应。 稳定期或静止期: 皮损稳定，炎症较轻，无新皮疹出现。 退行期或恢复期: 皮损缩小变平，炎症基本消退，留色素减退或色素沉着斑。