第三次全国Hp感染若干问题——庐山共识.doc

到目前为止,我国已经发布了两次“关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见”。 1999年海南会议提出了“第一次全国Hp感染若干问题共识报告-海南共识”,于2000年发表;2003年安徽桐城会议提出了“第二次全国Hp感染若干 问题共识报告-桐城共识”,于2004年发表。3年多来,我国学者对Hp处理中的一些重要问题又有了新的认识和新的见解,2000年欧洲 Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对国内学者也有所启示,因此中华医学会消化病学分会Hp学组于 2007年8月10-12日在庐山召开第三次全国Hp共识会议,来自全国的60多名专家对Hp感染的若干问题达成新的共识,提出了“第三次全国Hp感染若 干问题共识报告-庐山共识”。

第一部分

幽门螺杆菌感染根除治疗适应证

旧共识 表1 2003年桐城会议Hp根除适应证

Hp阳性的疾病 必须 支持 不明确

消化性溃疡 √

早期胃癌术后 √

胃MALT淋巴瘤 √

※有明显异常的慢性胃炎 √

计划长期使用NASID* √

※部分功能性消化不良(FD) √

※胃食管反流病(GERD) √

胃癌家族史 √

个人强烈要求治疗 √

胃肠道外疾病 √

新共识 表2 2007年8月庐山会议上修改后的Hp根除适应证

Hp阳性的疾病 必须 支持

消化性溃疡 √

早期胃癌术后 √

胃MALT淋巴瘤 √

※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 √

※慢性胃炎伴消化不良症状 √

计划长期使用NASID √

胃癌家族史 √

※不明原因缺铁性贫血 √

※特发性血小板减少性紫癫(ITP) √

※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、

胃增生性息肉、Ménétrier病) √

※个人要求治疗 √

注:※为主要修改部分　*NSAID:非类固醇类抗炎药

《共识》资料整理:

胡伏莲 胡品津 刘文忠

王继德 萧树东 吕农华

张万岱 成 虹 谢 勇

新版《共识》Hp根除治疗适应证中几个亮点

有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂

　　在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006年)已 将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的Hp阳性慢性胃炎,作为根除Hp的适应证。桐城共识的根除Hp适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在Maastricht-3共识中,根除Hp适应证对萎缩程度未作 限定。

　　因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。

部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状

　　桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除Hp治疗,但对“部分”未作界定。Maastricht-3共识已将Maastricht-2 共识中提出的根除Hp适应证为FD,修改为非溃疡性消化不良(NUD),而且后者证据级别为1a、推荐强度为A(均为最高级别)。

　　FD诊断受病程限制(6个月),而NUD则不受此限制,根除Hp对消化不良疗效的新荟萃分析中也用NUD替代FD,在Hp阳性FD或NUD治疗策略 中,根除Hp有相对高的费用-疗效比优势。鉴于国内对NUD的定义、慢性胃炎与FD的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“Hp阳性的 NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。

关于Hp感染与GERD

　　庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除,因为根除Hp并不是为了治疗GERD,所以将GERD列入根除Hp适应证中不符合逻辑。至于Hp感染与 GERD之间的关系,在Masstricht-3共识中提到Hp感染率与GERD的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除Hp不会影响GERD患者 PPI治疗的效果,对于需要长期PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者,应接受根除Hp治疗。

　　“个人强烈要求治疗者”是否根除Hp不明确→“个人要求治疗”者接受根除Hp治疗

　　在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄<45岁且无报警症状,而对于年龄≥45岁或有报警症状者,不予支持根除Hp,应先行内镜检查。在治疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险,如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。

　　在Maastricht-2和Maastricht-3共识中,“个人要求治疗”者均推荐接受根除Hp治疗(证据级别5,推荐强度A)。在世界胃肠病 学会制定的发展中国家Hp处理指南中,Hp处理的良好临床实践要点表述为:治疗所有Hp检测阳性者,但如无意进行治疗,就不要进行检测。但国内一些医院和 单位将Hp检测作为体检项目之一,体检中发现的这部分Hp感染者成为临床医生的处理难题。如给予根除治疗,不符合相关共识的适应证,如不予治疗,今后有可 能发生较严重的Hp相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)。将“个人要求治疗”写入共识,正是以此作为根除Hp适应证解决了前述难题。

　　新增“Hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、其他Hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)”

　　不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为Masstricht-3推荐的根除Hp适应证。随机对照研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃炎、 胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除Hp对Ménétrier病治疗有效,鉴于这些疾病临床上少见,或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp治疗已显示有 效,因此作为支持根除Hp的适应证。(未完待续)

第二部分 Hp感染的诊断

Hp感染的诊断方法

　　侵入性检查 基于胃镜活检,包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检(如WS银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫 组化染色)、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测尿素酶(IRUT)。

　　非侵入性检查 13C或14C尿素呼气试验(UBT)、粪便Hp抗原检测(HpSA,依检测抗体可分为单抗和多抗两类)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测以及基因芯片和蛋白芯片检测等,患者对此类检查依从性较好。

　　临床常用的Hp诊断技术敏感性与特异性见表3。

Hp感染的诊断标准

　　诊断标准中,不再推出2003年桐城共识中提到的临床标准和科研标准,以下方法诊断阳性者,可诊断为Hp现症感染:

　　√ 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性;

　　√ 13C或14C UBT阳性;

　　√ HpSA检测(单克隆法)阳性;

　　√ 血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在5~6个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。

Hp感染的根除标准

　　首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为Hp根除:

　　√ 13C或14C UBT阴性(证据等级1b);

　　√ HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b);

　　√ 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性(证据等级2b)。

Hp诊断技术的使用说明

　　Hp感染的诊断方法众多,各有优缺点,除上述推荐的诊断及根除标准外,在使用过程中有着不同的适应证和注意事项。参照欧洲Maastricht Ⅲ共识报告及相关文献报告,我们推荐在Hp诊断过程中遵循下列使用说明(见表4):

修改说明:

　　1. 将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。

　　2. RUT准确性>90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能。

　　3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

第三部分 Hp根除治疗方案

表5 一线治疗方案

表6 补救治疗方案

表5、表6中的代号、剂量和服药方法说明:

　　PPI:目前有埃索美拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。

　　RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。

　　A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。

修改说明:

　　1. PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;

　　2. 当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A;

　　3. 当克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A/M;

　　4. RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;

　　5. 为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;

　　6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择;

　　7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;

　　8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。

修改说明:

　　1. 治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。

　　2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。

　　3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。

　　4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。

个体化治疗

　　实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对Hp根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行:

　　1. 了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败原因;

　　2. 根据药敏试验结果选择有效抗生素;

　　3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效(90%以上),但我国的资料尚少,有待在这方面进行研究;

　　4. 推荐使用的其他抗生素:如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等;

　　5. 对于多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间(2~3个月或半年),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高再次治疗的Hp根除率。