子宫切除术后盆腔包块的处理.doc

子宫切除术后盆腔囊肿
——附31例病例分析
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科(100730)
冷金花 马良坤 连利娟

子宫切除术是治疗妇科良性肿瘤经常实施的一种术式，子宫切除术后出现的盆腔囊肿有各种各样的病理情况，如包裹性积液、卵巢赘生性肿物等，如何正确处理子宫切除术后盆腔囊肿有时是一个很棘手的问题。本文回顾性分析了我院近3年来收治并手术的子宫切除术后盆腔囊肿患者31例，以探讨子宫切除术后盆腔囊肿的性质及处理方式。
一、 临床资料
1、 子宫切除术的情况：
1998年1月至2000年12月因良性疾病行子宫切除术，术后发现盆腔囊肿入院手术的患者共31例。
根据前次子宫切除术的指征，将31例患者分成两组，A组的手术指征为子宫本身病变，包括子宫肌瘤13例、子宫肌腺症3例、胎盘病变2例、患者18例，B组的手术指征主要为外在性子宫内膜异位症（Endometriosis,Em）、卵巢巧克力囊肿合并子宫肌瘤或子宫腺肌症行子宫切除术的患者13例。
子宫切除术均是开腹手术，有3例术中输血，手术及术后经过均顺利，无并发症发生。两组患者行子宫切除术时的平均年龄、孕次、产次以及病理、术式详见表1。

表1，子宫切除术的情况

A组（n=18）
B组
（n=13）
年龄(岁)
40.3
39.5
孕次(次)
3.7
2.2
产次(次）
1.5
1.0

术式
TAH*
10
0
TAH+USO**
8
8
TAH+cystectomy***
0
5
*TAH(子宫切除术) ；**USO(单侧附件切除术)；***cystectomy(单/双侧巧囊剔除术)。

2、 盆腔囊肿的临床表现及保守治疗情况
1) 盆腔囊肿的发现、手术及观察时间
A组、B组患者中子宫切除术距发现盆腔囊肿、距再次手术以及发现盆腔囊肿之后观察的平均时间见表2。
由表2可见：A组盆腔囊肿的发现时间较早，平均为7.8年，50％在5年之内发现；Ｂ组盆腔囊肿的发现时间为8.4年，84.6%在5年之内发现。两组盆腔囊肿的发现时间具有统计学差异。A组及B组的观察时间均较短，£1年的分别占76.9%和77.7%。

表2，子宫切除术距盆腔囊肿的发现、手术及观察时间

A组（n=18）
B组（n=13）
发现时间（年）
7.6（1~32）
3.0（1~11）
各年的病例数（例）
£2年
5
8
2年~5年
4
3
>5年
9
2
手术时间（年）
8.4（1~32）
4.0（1~11）
各年的病例数（例）
£2年
5
4
2年~5年
4
7
>5年
9
2
观察时间（年）
1.2（£1~4）
1.0（£1~3）
各年的病例数（例）
£1年
14
10
>1年
4
3

2) 盆腔囊肿的临床表现为下腹隐痛、坠痛、刺痛，伴腰痛、腹胀，也有患者没有明确症状，是查体偶然发现的。在A组及B组中，没有症状的患者分别占38.8%及38.5%。
3) 妇科检查可以触及附件区囊性或囊实性囊肿，外形不规则，多有粘连感，活动差，有的仅有局部增厚感。
4) B-US检查结果均为良性改变，多为无回声区，内可有均匀光点、分隔，无内生乳头，囊肿壁薄，或光滑或毛糙。有2例为低回声区（病理证实分别为包裹性假囊及巧囊）。B-US下囊肿直径4cm至15cm不等，两组中均有一半以上病例囊肿直径在6cm以内。
5) 大部分患者检查了血CA125的指标，A组中11例患者的CA125均在正常范围内，平均为12.7U/ml；B组中10例患者的CA125除1例为109.9U/ml外（病理证实为包裹性假囊、巧囊），其余9例均正常，平均为6.38U/ml。
6) 发现盆腔囊肿之后的治疗措施有中药、理疗，腹痛症状严重的给予抗炎处理，有3例行超声引导下细针穿刺，均反复2次穿刺，穿刺液为清亮、黄色液体，病理检查未见瘤细胞，但囊肿持续存在，最后手术治疗。
3、 盆腔囊肿的手术情况
1) 手术方式
A组及B组患者中分别有14例、9例行腹腔镜手术，其中B组中1例术中发现囊皮内有内生乳头，冰冻病理为交界性混合性卵巢囊腺瘤，改为开腹再分期手术。腹腔镜手术及开腹手术的时间、出血量、术后住院日详见表3。

表3，两种术式的时间、出血量及术后住院日

手术时间（min）
出血量
（ml）
术后住院日(d)
腹腔镜手术（n=23）
34.2
33.3
2.05
开腹手术（n=9）
75.5
90
6.2
P值
P<0.01
P<0.01
P<0.01
手术方式除1例行再分期手术，4例因年龄<40岁，行卵巢囊肿剔除术加粘连分离术，其余均行腹腔镜或开腹残存单侧或双侧附件的切除术、粘连分离术、假囊切除术。手术过程均顺利。1例开腹双附件切除术+粘连分离术出现术后并发症——不全肠梗阻，经保守治疗缓解。
2) 术中所见
两组中术中所见为盆腔包裹性假囊、不同程度的粘连，合并卵巢赘生性囊肿的情况详见表4。A组及B组中共11例（占35.5%）为盆腔包裹性假囊以及不同程度的粘连。

表4，两组的术中所见情况

A组（n=18）
B组（n=13）
包裹性假囊或粘连
8
3
包裹性假囊或粘连+卵巢赘生性囊肿
5
8
卵巢赘生性囊肿
5
3
3) 术后病理
31例患者中仅1例交界性肿瘤，发生率为3.22%。，盆腔囊肿的性质以包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主。
A组术后病理回报为：巧克力囊肿、浆液性囊肿、纤维瘤各1例、粘液性囊肿2例、单纯囊肿5例，其余8例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮的疏松结缔组织。
B组术后病理回报为：浆液性囊肿、粘液性囊肿、交界性混合性卵巢囊腺瘤，卵巢冠囊肿各1例、单纯囊肿2例，巧克力囊肿4例、其余3例为结缔组织慢性炎症、覆以间皮的疏松结缔组织。
4、 随诊
31例患者平均随诊时间14.1月（2月~36月）,3例患者仍感下腹部不适，其中1例B-US检查又发现盆腔囊肿，随诊观察。
二、 讨论
1、 子宫切除术后盆腔囊肿的性质
本文所研究的子宫切除术后盆腔囊肿是指因良性病变行子宫切除术，术后发现直径4cm以上的非生理性的囊肿，经观察数月仍持续存在。
总结近10年来的有关报道，详见表5。盆腔囊肿的发病率为2%到4%左右，性质以包裹性假囊、卵巢良性肿瘤为主，恶性肿瘤少见。

表5，10年来的有关报道
作者
观察年代
例数
发病率
距初次手术时间
盆腔囊肿病理
Hwu YM[1]
(1989)
1980~1988
35
2.3%
60%在5年内
包裹性假囊为主，
4例恶性肿瘤。
Plockinger[2]
(1994)
1980~1990
50
3.95%
76%在5年内
均为良性肿瘤。
Ng PH[3]
(1993)
1970~1992
208
?
60%在5年内
包裹性假囊为主。
Dekel A[4]
(1994)
1970~1992
52
2.03%
60%在5年内
良性肿瘤为主，
6例恶性肿瘤。

本文的结果与之相符。单纯囊肿与盆腔炎性假囊、盆腔粘连占A组的72.2%，所以A组中炎性囊肿为主，55.5%在5年之内发现。
B组中Em复发占30.7%，单纯囊肿与盆腔炎性假囊、盆腔粘连占B组的38.5%，所以Em术后的盆腔囊肿为炎性假囊或复发的机会相近。
生理性盆腔积液是由卵巢产生的，因为腹水中卵巢激素以雌激素为主，各种卵巢激素水平随着月经周期而波动，黄体期最高[5]。如果腹膜被感染或损伤，吸收能力下降，由卵巢分泌的液体就可能被周围疤痕腹膜所包裹，形成盆腔包裹性假囊[6]。将外在性Em单独分出一组来总结分析，是因为Em导致病灶周围严重的、渐进的粘连，术后形成囊肿的可能性增加，另外Em本身易复发的特性，都使得它与其他良性病变不尽相同。
2、B-US引导下囊肿穿刺
经阴道B-US引导下囊肿穿刺（Fine Needle Aspiration,FNA）可以更有效地用于这类囊肿的诊断、治疗。本文31例中仅3例曾行FNA，均反复穿刺2次。其中1例术后病理为卵巢交界性囊肿，另2例为炎性囊肿。
1） FNA应该更多应用于这类患者。A组及B组患者发现包块至手术的观察时间分别为1.2年、1.0年，观察少于1年的病例分别占77.7%及76.9%。较短的观察时间主要是因为患者担心卵巢发生恶性肿瘤而拒绝保守治疗，积极要求手术。如果对这类患者进行FNA，结合前次病变、妇科检查、超声影像及CA125初步明确囊肿的性质，或许经过保守治疗，可以免却再次手术之虞。
2） FNA穿刺液应该做更多化验检查。目前穿刺液仅送病理找瘤细胞过于简单。Takeuchi[6]认为在病理检查中还应注意穿刺液中是单一形态的间皮细胞，没有不典型细胞，背景清亮，没有坏死物或大量炎性细胞。间皮细胞不形成乳头状，无有丝分裂像。另外还可以检查穿刺液的雌激素、CA125水平，有助于诊断。
3、手术方式的选择
依据患者的年龄、个人及家族危险因素、行激素替代治疗的意愿决定手术方式。既往盆腔手术史曾是腹腔镜手术的相对禁忌症，但是随着手术操作的逐渐熟练、手术操作的改进以及手术器械的更新，现在它已经成为一种手术适应症。本研究中31例患者71%行腹腔镜手术，选择开腹手术的原因是盆腔巨大囊肿、实性囊肿、早期腹腔镜手术技巧尚未成熟、恐粘连致密，甚至肠管粘连的可能，腹腔镜手术副损伤机会大。
Rempen A[7]在1995年报道对6名子宫切除术后卵管积水的患者实施腹腔镜手术，尽管腹腔粘连严重，但均成功地完成了手术，而且没有并发症发生。作者认为腹腔镜手术对这种疾病安全有效。我们的经验也认为，腹腔镜是微创手术，与开腹手术相比，手术时间短、出血量少，术后住院日少，并且没有并发症发生。又由于这类囊肿以炎性囊肿居多，微创的腹腔镜手术可以减少再次开腹手术造成的粘连，给患者的打击也小，所以是更合适的选择。但术者的经验也是十分重要的因素。
三、 结论
1、 因子宫本身良性疾病行子宫切除术者，术后盆腔囊肿以炎性假囊、良性囊肿为主，50%在术后5年之内发现。
2、 因Em行子宫切除术者，术后盆腔囊肿中炎性假囊及复发的机会相近，均占1/3。84.6%在术后5年之内发现。
3、 手术方式以腹腔镜手术为首选，但要有一定的手术经验。

参 考 文 献

1. Hwu YM, Wu CH, Yang YC, et al. The residual ovary syndrome. Chung Hua I Hseuh Tsa Chih, 1989, 43(5): 335-340.
2. Plockinger B, Kolbl H. Development if ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy, J Am Coll Surg, 1994, 178(6): 581-585.
3. Ng PH, Hewson AD. The residual ovary syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1993,33(1): 71-75.
4. Dekel A, Efrat Z, Ovieto R, et al.The residual ovary syndrome: a 20-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 68(1-2): 159-164.
5. Koninckx PR, Renaer M, Brosens IA. Origin of peritoneal fluid in women : an ovarian exudation product. Br J Obstet Gyn, 1980, 87(3): 177-183.
6. Takeuchi K, Kitazawa S, Kitagaki S, et al. Conservative management of post-operative peritoneal cysts associated with endometriosis. Int J Gyn Obstet, 1998,60: 151-154.
7. Rempen A. Sactosalpinx after previous hysterectomy——removal using surgical laparoscopy. Zentralbl Gynakol, 1995, 117(5): 274-277.

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